急性肺栓塞診斷與治療指南演示文稿

急性肺栓塞診斷與治療指南演示文稿目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點（優(yōu)選）急性肺栓塞診斷與治療指南目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點急性肺栓塞美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每年超過90萬；其中約29.64萬例死亡，其余非致死性VTE包括37.64萬例DVT和23.71萬例PTE；在致死性病例中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時與正確的診斷和治療.目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點急性肺栓塞癥狀體征無特異性醫(yī)師的對此病的意識性不強缺乏規(guī)范化的診療流程缺乏必要的診療設(shè)施臨床實踐中仍存在誤診、漏診或者診斷不及時，以及治療，特別是溶栓和抗凝治療不規(guī)范等問題目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長時間腔靜脈濾器植入指征2008ESC指南EuropeanHeartJ,2008,29:2276-2315

目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點ESC2008急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別新版指南更實用，臨床可操作性強。取消2000版臨床分型，強調(diào)危險分層，根據(jù)不同危險患者采取相應(yīng)治療策略。診斷策略更加清晰。

EurHeartJ,2000,21:1301-1336EurHeartJ,2008,29,2276–2315

目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點靜脈栓塞疾病:3種臨床類型目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR＞10）骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床＞3天

久坐不動（如長途車或空中旅行）

年齡增長

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向 目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點2000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的多少不呈平行關(guān)系。急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點

2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動圖示右心擴大 運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點2008年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險 危險分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a

a

溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危 － + +

(3％-15％) － + －住院治療

－ － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況。目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查否 是超聲心動圖右心負(fù)荷增強CT檢查

不增加增加陽性陰性

具備增強CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗或評分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強CT陰性陽性無肺栓塞有肺栓塞不治療增強CT不治療治療或進一步尋找其他原因無肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點Riskcategories(30-dayall-causemortality,%):classI,<65points(0%);classII,66–85points(1%);classIII,86–105points(3.1%);classIV,106–125points(10.4%);classV,>125points(24.4%).LowriskclassesIandII(0–1%).預(yù)后評估目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點治療改善血流動力學(xué)和呼吸支持液體擴容：可能加重右心功能不全血管活性藥物血管收縮劑：多巴酚丁胺、多巴胺或腎上腺素血管擴張劑：全身應(yīng)用、吸入前列環(huán)素、內(nèi)皮素拮抗劑目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點治療維持氧合機械通氣中問題：胸腔正壓—右心功能小潮氣量通氣（＜6ml/kg)

慎重使用PEEP目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險后可給予溶栓治療。低?；颊卟煌扑]溶栓治療。目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點溶栓治療時間窗溶栓時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。短期效果

rtPA100mg，2小時靜點：血管阻塞減輕12%，肺動脈壓降低30%，心臟指數(shù)升高15%。目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬IU靜脈負(fù)荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時

快速給藥：150萬IU靜點2小時尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時

快速給藥：300萬IU靜點2小時我國尿激酶治療用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA

：100mg靜點2小時

或0.6mg/Kg靜點15分鐘（最大劑量50mg）我國推薦rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對禁忌證任何時間出血性或不明原因的腦卒中

6個月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動性出血相對禁忌證

6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動性消化性潰瘍心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，無絕對禁忌證，溶栓治療是一線治療。目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。

目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達肝素口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因為目前一些比較普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗中并不包括這些高?；颊撸?。腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。磺達肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無需監(jiān)測。目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTT）,APTT至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點

根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)

秒控制倍數(shù)

首劑負(fù)荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點低分子量肝素和磺達肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克賽） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點抗凝治療肝素需與華法林重疊使用，直到INR達標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點抗凝治療時程急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3個月。如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點抗凝治療時程由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于十二點可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶