急性化膿性腹膜炎3

急性化膿性腹膜炎

AcuteSuppurativePeritonitis哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院外科學(xué)教研室

李福軍目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點本章所需掌握內(nèi)容急性化膿性腹膜炎的病因***急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)***急性彌漫性腹膜炎治療方法的選擇***膈下膿腫的臨床表現(xiàn)和治療**腹腔間隔室綜合征的定義**腹腔間隔室綜合征的病理生理**目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點解剖概要壁腹膜：體神經(jīng)；腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：植物神經(jīng)

內(nèi)臟表面——漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、

韌帶：固定內(nèi)臟器官目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點解剖概要——腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點解剖概要——腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊網(wǎng)膜孔（winslow）相通目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點生理作用潤滑作用滲出作用吸收作用75-100ml澄清液體炎性細(xì)胞、纖維蛋白雙向半透膜透析目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點急性彌漫性腹膜炎目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點概念腹膜炎：腹腔臟腹膜和壁腹膜的炎癥，由細(xì)菌感染、化學(xué)性或物理性損傷等引起。急性彌漫性腹膜炎：炎癥累及整個腹腔目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點分類病因：細(xì)菌性、非細(xì)菌性臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點繼發(fā)性腹膜炎最常見空腔臟器穿孔、外傷大腸桿菌最為多見；其次為厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點繼發(fā)性腹膜炎原因空腔臟器穿孔胃十二指腸膽囊空腔臟器破裂腹腔炎癥擴散手術(shù)后并發(fā)癥腸管膀胱等闌尾炎胰腺炎術(shù)中污染吻合口漏目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點Commoncausesofperitonitis2目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點12目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶。致病菌：多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點原發(fā)性腹膜炎——途徑*血行播散：呼吸道、泌尿系→入血→腹膜炎上行性感染：女性生殖道→輸卵管→腹腔直接擴散：泌尿系感染→腹腔透壁性感染：肝硬化腹水、腎病等目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點病理生理細(xì)菌充血消化道內(nèi)容物腹膜水腫異物分泌大量滲出液吞噬細(xì)胞纖維蛋白大網(wǎng)膜膿液局限吸收膿腫粘連腸麻痹水、電紊亂中毒、休克心肺功能障礙死亡目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點結(jié)局和轉(zhuǎn)歸全身狀況腹膜的防御能力依據(jù)：

OFFENSIVE

DEFENSIVE轉(zhuǎn)歸：局限性腹膜炎、局限性膿腫、粘連性腸梗阻、

炎癥消散、痊愈細(xì)菌的性質(zhì)數(shù)量毒力時間目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點臨床表現(xiàn)腹痛惡心嘔吐體溫脈搏感染中毒目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點臨床表現(xiàn)——標(biāo)志性體征*壓痛腹肌緊張反跳痛目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點輔助檢查X線：腸脹氣、液氣平、膈下游離氣體B超：腹腔液體的部位和量，引導(dǎo)腹腔穿刺或灌洗穿刺液化驗CT：實質(zhì)性臟器病變?nèi)缂毙砸认傺?、肝脾腎損傷等實驗室：WBC、N升高或有中毒顆粒目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點診斷性腹腔穿刺術(shù)目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點X線表現(xiàn)目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點CT掃描游離氣體腫大闌尾炎性滲出目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點診斷InquiryofcasehistoryPhysicalexaminationRoutinetestSpecificexamination(eg:X-rag)Pain!目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點非手術(shù)治療指征原發(fā)性腹膜炎、盆腔感染病情輕、病程超過24h不能耐受手術(shù)病因不明、癥狀減輕目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點非手術(shù)治療——措施體位：半臥位禁食水、胃腸減壓補液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定抗菌藥物營養(yǎng)支持密切觀察目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點體位目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點手術(shù)治療指征非手術(shù)治療不緩解腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重病因不明，炎癥未局限腹腔內(nèi)炎癥重目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點手術(shù)治療——措施處理原發(fā)病清潔腹腔充分引流術(shù)后支持治療目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點腹腔引流指征壞死病灶未能（無法）徹底清除預(yù)防術(shù)后滲漏術(shù)區(qū)滲液、滲血腹腔膿腫目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點腹腔膿腫目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點分類膈下膿腫Subphrenicabscess盆腔膿腫Pelvicabscess腸間膿腫Interloopabscess腹腔膿腫Abdominalabscess目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點腹腔膿腫好發(fā)部位目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點膈下膿腫——定義膈肌以下橫結(jié)腸及其系膜以上的區(qū)域形成的膿腫肝左后下間隙——網(wǎng)膜囊目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點膈下膿腫——病因、病理膿液積聚經(jīng)門靜脈/淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下吸收影響胸腔影響腹腔目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點膈下膿腫——臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、中毒癥狀局部癥狀：腹痛、咳嗽、胸痛并發(fā)癥：穿破膈肌引起膿胸、支氣管胸膜瘺、嚴(yán)重者敗血癥、中毒性休克等目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點膈下膿腫——輔助檢查血常規(guī)：WBC、中性粒比例升高X-ray：患側(cè)膈肌抬高超聲、CT：意義大目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點膈下膿腫——治療抗炎、支持經(jīng)皮穿刺置管引流切開引流目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點盆腔膿腫——特點位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術(shù)后、女性生殖道感染目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點盆腔膿腫——癥狀全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術(shù)或腹膜炎后體溫又上升下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重、便頻量少、粘液便膀胱刺激征：尿頻、尿急、排尿困難目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點盆腔膿腫——體征腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動感陰道檢查：適于已婚女性目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點盆腔膿腫——輔助檢查血常規(guī)：WBC、中性粒細(xì)胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經(jīng)直腸或陰道后穹隆穿刺目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點盆腔膿腫——穿刺術(shù)經(jīng)后穹窿穿刺經(jīng)直腸穿刺目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點盆腔膿腫——非手術(shù)治療中小膿腫，大多經(jīng)治療后消退吸收選用合適抗生素?zé)崴?、溫?zé)崴嗄c局部理療目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點盆腔膿腫——手術(shù)治療膿腫較大者需手術(shù)引流經(jīng)直腸，已婚女性經(jīng)陰道后穹隆穿刺置管引流目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點腸間膿腫癥狀：腹痛、發(fā)熱、不全腸梗阻輔助檢查：實驗室、X線、B超、CT等治療：非手術(shù)治療為主，無效或完全梗阻時考慮手術(shù)目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點腹腔間隔室綜合征目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點幾個概念*IAP(intra-abdominalpressure)IAH(intra-abdominalhypertension)ACS

(abdominalcompartmentsyndrome)APP(abdominalperfusionpressure)目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點腹腔間隔室綜合征WSACS診斷標(biāo)準(zhǔn)：IAH為持續(xù)的或反復(fù)的病理性IAP≥12mmHgACS為IAP持續(xù)>20mmHg伴隨進(jìn)行性器官功能障礙/衰竭APP指平均動脈壓（MAP）與IAP之差目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點ACS——分級分級：Ⅰ：12-15mmHgⅡ：15-20mmHgⅢ：21-25mmHgⅣ：>25mmHg目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點ACS——病理生理心：回心血量、CO降低肺：膈肌抬高、肺循環(huán)阻力加大，肺功不全腦：腦靜脈回流受影響腸：腸缺血、細(xì)菌移位腎：腎血流減少、腎功能不全目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點ACS——診斷病史：嚴(yán)重腹腔疾病臨床表現(xiàn)：腹部、CVP、PCWP、HR、BP、PaO2、尿量IAP測定目前五十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點ACS——非手術(shù)治療增加腹壁順應(yīng)性排空胃腸道內(nèi)容清除腹腔內(nèi)占位損害優(yōu)化液體復(fù)蘇：膠體、CRRT目前五十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十一點ACS——手術(shù)治療