循序漸進(jìn)治療腦卒中患者

循序漸進(jìn)----------

腦卒中康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理

（神經(jīng)生理學(xué)療法）復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科目前一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)神經(jīng)生理學(xué)療法神經(jīng)生理學(xué)療法又叫神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)，促通技術(shù)，易化技術(shù)，是指為促進(jìn)中樞性癱瘓患者正常運(yùn)動(dòng)模式、姿勢(shì)、控制力及平衡反應(yīng)的形成，抑制和避免異常運(yùn)動(dòng)模式而采用的一系列訓(xùn)練方法。其基本要素包括兩方面：①促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)模式，姿勢(shì)反射、平衡控制能力形成；②抑制原始、異常的運(yùn)動(dòng)形式。目前二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom技術(shù)Bobath技術(shù)PNF技術(shù)Rood技術(shù)目前三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom技術(shù)由70年代的瑞典物理治療師SigneBrunnstrom創(chuàng)立的一套中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的治療方法。主要依據(jù)患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的各個(gè)不同階段，提出了“恢復(fù)六階段”理論：即肌張力由低逐漸增高，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、痙攣狀態(tài)逐漸顯著，隨著共同運(yùn)動(dòng)的完成，出現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)等，直至完全恢復(fù)正常。此療法利用各種運(yùn)動(dòng)模式誘發(fā)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，再?gòu)漠惓＿\(yùn)動(dòng)模式中引導(dǎo)、分離出正常運(yùn)動(dòng)的成分，達(dá)到恢復(fù)患者運(yùn)動(dòng)功能的目的。目前四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Bobath技術(shù)2008年為紀(jì)念倫敦Bobath中心開創(chuàng)50周年，舉行了幾場(chǎng)專題講演?，敻覃愄亍っ匪雇ㄊ褂脠D例演示了Bobath的過去、現(xiàn)在和未來，并將Bobath理論的核心總結(jié)為以下5點(diǎn)：①Bobath療法主要作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所導(dǎo)致的腦癱與腦卒中患者的治療方法發(fā)展至今；②雖然應(yīng)修正異常且不規(guī)則的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)模式，控制不必要的動(dòng)作與運(yùn)動(dòng)，但是決不能因此而犧牲患者參與個(gè)人日常生活的權(quán)利；目前五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Bobath技術(shù)③通過促進(jìn)技術(shù)來獲得日?；顒?dòng)中所需的正常且最適宜的肌肉活動(dòng)，只有正常的選擇性運(yùn)動(dòng)，才能減少因異常的不規(guī)律狀態(tài)所導(dǎo)致的影響；為了控制痙攣產(chǎn)生的過度肌緊張狀態(tài)，患者應(yīng)配合治療師積極地參與治療；④治療不僅需要考慮運(yùn)動(dòng)方面的問題，也要考慮到患者的感覺、知覺，以及適應(yīng)環(huán)境的動(dòng)作；治療涉及多個(gè)知識(shí)領(lǐng)域，需要多角度、多方位的治療手段；⑤治療也是一種管理，所有的治療都應(yīng)向有助于日常生活活動(dòng)的方向而努力(24小時(shí)管理的概念)。以上5項(xiàng)原則作為整體性治療方針(holistic印一proach1，一直密不可分地被應(yīng)用于實(shí)踐當(dāng)中，即便是在將來也依然不會(huì)改變。目前六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Bobath與Brunnstrom的區(qū)別Bobath把痙攣?zhàn)鳛槭滓獑栴}，認(rèn)為痙攣是異常的運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)的主要原因，治療中主張首先抑制和緩解痙攣，強(qiáng)調(diào)輕手法，反對(duì)用阻力，盡可能引導(dǎo)患者擺脫痙攣模式的影響。Brunnstrom把缺乏自主運(yùn)動(dòng)控制作為運(yùn)動(dòng)障礙的主要問題，治療中主張用阻力或誘導(dǎo)患者用力來獲得運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)利用異常的運(yùn)動(dòng)模式并逐漸將其轉(zhuǎn)變?yōu)檎５哪Ｊ脚R床如何應(yīng)用目前七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)偏癱功能評(píng)定腦卒中后肢體的運(yùn)動(dòng)功能障礙按照腦卒中后各期（軟癱期、痙攣期、恢復(fù)期）的狀況，采用Brunnstrom法分為六期。目前八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----上肢1期：遲緩，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)。2期：出現(xiàn)痙攣及共同運(yùn)動(dòng)模式。目前九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----上肢3期：屈肌異常模式達(dá)到高峰。肩胛帶：上提、后縮；肩關(guān)節(jié)：外展、外旋；肘關(guān)節(jié)：屈曲；前臂：旋后；目前十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----上肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)。1.肘屈曲，前臂能旋前、旋后注意事項(xiàng)：大臂不能離開軀干；肘屈曲在90°±10°范圍內(nèi)；旋前＞50°目前十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----上肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)。2.手背觸及腰后部注意事項(xiàng)：距脊柱＜5cm目前十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----上肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)。3.肘伸直，肩前屈90°注意事項(xiàng)：肩內(nèi)收、外展＜±10°肘屈曲不得＞20°目前十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----上肢5期：分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)1.肘伸直，肩外展90°注意事項(xiàng)：肘關(guān)節(jié)屈曲＜20°目前十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----上肢5期：分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)2.肘伸展，上肢前平舉過頭注意事項(xiàng)：肘關(guān)節(jié)屈曲＜20°肩屈曲＞130°目前十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----上肢5期：分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)3.肘展位，前臂旋前、旋后注意事項(xiàng)：肩屈曲＞60°肘關(guān)節(jié)屈曲＜20°旋前＞50°目前十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----上肢6期：運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)正常或接近正常。5期的動(dòng)作運(yùn)動(dòng)速度達(dá)健側(cè)2／3以上目前十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----手1期：遲緩，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)。2期：僅有細(xì)微的手指屈曲。目前十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----手3期：可做勾狀抓握，不能伸指。目前十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----手4期：能側(cè)方抓握及松開手指，手指可隨意做小范圍伸展。目前二十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----手5期：能抓握?qǐng)A柱狀或球狀物體，手指可單獨(dú)伸開，但不能單個(gè)伸開。目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----手6期：能進(jìn)行各種抓握動(dòng)作，速度和準(zhǔn)確性較健側(cè)稍差。目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----下肢1期：遲緩，無(wú)任何運(yùn)動(dòng)。2期：出現(xiàn)極少的隨意運(yùn)動(dòng)。目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----下肢3期：伸肌異常模式達(dá)到高峰。髖關(guān)節(jié)：內(nèi)收、內(nèi)旋；膝關(guān)節(jié)：伸展；踝關(guān)節(jié)：跖屈、內(nèi)翻；目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----下肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)。1.坐位可屈膝＞90°，使腳向后滑動(dòng)目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----下肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)。2.坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)伸展目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----下肢4期：痙攣開始減弱，出現(xiàn)部分分離運(yùn)動(dòng)。3.仰臥位膝伸展，髖屈曲注意事項(xiàng)：膝屈曲不得＞20°髖屈曲＞30°目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----下肢5期：分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)1.坐位膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)背曲注意事項(xiàng)：髖屈曲60~90°膝屈曲＜20°背屈＞5°目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----下肢5期：分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)2.坐位，髖內(nèi)旋注意事項(xiàng)：髖屈曲60~90°膝關(guān)節(jié)屈曲90±10°髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋＞20°目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----下肢5期：分離運(yùn)動(dòng)進(jìn)一步加強(qiáng)。出現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)3.立位，踝背曲注意事項(xiàng)：髖、膝屈曲＜20°踝背屈＞5°目前三十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)Brunnstrom功能評(píng)定----下肢6期：運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)正?；蚪咏！?期動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)速度達(dá)健側(cè)2／3以上目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)

改良的Ashworth法級(jí)別評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)無(wú)肌張力增加1級(jí)肌張力略微增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末出現(xiàn)最小的阻力或突然卡住和釋放1+級(jí)肌張力輕度增加：在ROM后1/2出現(xiàn)突然卡住，在

ROM后1/2均有最小阻力2級(jí)肌張力較明顯增加：在ROM前1/2出現(xiàn)阻力，但受累部分能較容易被移動(dòng)3級(jí)肌張力嚴(yán)重增加：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難4級(jí)僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)軟癱期軟癱期指發(fā)病1~3周內(nèi)，患者意識(shí)清楚或有輕度障礙，生命體征穩(wěn)定，但患側(cè)肌力，張力均很低，腱反射減弱或消失?？祻?fù)原則：早期介入。目的：預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，同時(shí)為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備?？祻?fù)措施：良姿位擺放、主被動(dòng)活動(dòng)等。目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)良姿位的擺放仰臥位：目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)良姿位的擺放患側(cè)臥位：目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)良姿位的擺放健側(cè)臥位：目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)被動(dòng)活動(dòng)病情穩(wěn)定后，一般病后3~4天起患側(cè)肢體所有關(guān)節(jié)都應(yīng)做全范圍的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，防止關(guān)節(jié)攣縮。原則：由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)，動(dòng)作緩慢輕柔，切忌粗暴。每天2~3次。目前四十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)主動(dòng)活動(dòng)（1）翻身訓(xùn)練：目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)（2）橋式運(yùn)動(dòng)：在床上進(jìn)行翻身訓(xùn)練的同時(shí)，必須加強(qiáng)患側(cè)伸髖屈膝肌的練習(xí)。這對(duì)避免患者今后行走時(shí)出現(xiàn)偏癱步態(tài)十分重要。雙側(cè)橋式單側(cè)橋式動(dòng)態(tài)橋式目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)痙攣期一般在軟癱期2~3周后，肢體出現(xiàn)痙攣并逐漸加重?？祻?fù)治療目標(biāo)：通過抗痙攣?zhàn)藙?shì)或體位來預(yù)防和拮抗痙攣，糾正異常運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)?？祻?fù)措施：Bobath、PNF、ROOD等促通技術(shù)。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)患側(cè)床邊坐起訓(xùn)練目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)恢復(fù)期患者各項(xiàng)功能逐步恢復(fù)。康復(fù)治療目標(biāo)：加強(qiáng)缺損功能的訓(xùn)練，平衡功能的訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、日常生活能力的訓(xùn)練等。目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)平衡功能訓(xùn)練坐位平衡動(dòng)態(tài)坐位平衡（患側(cè)輔助）目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)平衡功能訓(xùn)練坐位平衡動(dòng)態(tài)坐位平衡（背側(cè)輔助）目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)平衡功能訓(xùn)練坐位平衡目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)坐位到站立位的訓(xùn)練目前五十頁(yè)\總數(shù)五十六頁(yè)\編于十九點(diǎn)平