鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第1頁ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

（analgo-sedationinICU）黃偉大連醫(yī)科大學從屬第一醫(yī)院中心ICU科鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第2頁重癥監(jiān)護醫(yī)學（CriticalCareMedicine）是近20年來發(fā)展起來一門醫(yī)學分科。加強監(jiān)護病房（ICU）是由受到專門訓練醫(yī)護人員，利用先進監(jiān)護設備和搶救辦法對各種重癥及并發(fā)癥進行全方面監(jiān)護和治療單位。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛技術是ICU中需掌握特殊技術鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第3頁重癥病人取得充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護主要組成個別依據(jù)重癥病人不一樣需要，了解常見鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥品藥理作用及相互影響，提升藥品應用安全性和療效，到達最正確預期效果是當務之急！鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第4頁重癥病人取得充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護主要組成個別

解除焦慮、恐懼減輕生理應激反應解除疼痛使機械通氣輕易進行完成床邊護理、診療與治療恢復患者晝夜生理節(jié)律鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第5頁鎮(zhèn)靜藥品指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制藥品。作用機理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進GABA作用，加強大腦皮質(zhì)抑制過程。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第6頁鎮(zhèn)靜藥品小劑量：鎮(zhèn)靜作用，用于治療焦慮、擔心中等劑量：催眠作用，用于催眠大劑量：麻醉和抗驚厥作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第7頁理想鎮(zhèn)靜劑

鎮(zhèn)靜作用強對呼吸、循環(huán)影響小一定鎮(zhèn)痛作用作用時間短無藥品蓄積作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第8頁鎮(zhèn)痛藥品主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性抑制痛覺藥品經(jīng)過與不一樣腦區(qū)阿片受體結(jié)合，模擬腦啡肽而發(fā)揮作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第9頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第10頁ICU中常見鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥嗎啡哌替啶芬太尼阿芬太尼

氟哌利多安定咪唑安定

異丙嗪使用最廣泛藥品：苯二氮卓類藥品異丙酚鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第11頁鎮(zhèn)靜藥品應用適應癥

術后鎮(zhèn)靜

術后24h鎮(zhèn)靜渡過手術后急性恢復期機械通氣支持纖維支氣管鏡檢驗

PCS-抗焦慮腦外傷病人——預防顱內(nèi)壓升高鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第12頁鎮(zhèn)靜分級評分Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分充分鎮(zhèn)靜

Ramsay評分3、4級診療和治療性操作

Ramsay評分5、6級鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第13頁Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級病人焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應4級病人入睡、輕叩眉間反應靈敏5級病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級深睡或麻醉狀態(tài)(BritishJournalofIntensiveCare.1992,516)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第14頁OAA/S評分標準反應性語音面部表情眼睛評分對正常語氣呼名反應快正常正常清澈，無眼瞼下垂5清醒對正常語氣呼名反應冷淡稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼輕度下垂4僅對大聲和/或重復呼名有反應不清或顯著減慢顯著放松凝視或眼瞼顯著下垂3淺睡僅對輕推進有反應吐字不清

2對推進無反應

1深睡鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第15頁鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不但僅是用藥，還要遵照Master標準！鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第16頁咪唑安定

（Midazolam）

8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第17頁咪唑安定

是最新一代苯二氮卓類藥品

1973年首先合成

1982年用于臨床

1986年引入我國臨床麻醉

當前被廣泛應用于臨床麻醉

術前用藥、ICU鎮(zhèn)靜門診鎮(zhèn)靜麻醉下手術口服催眠等鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第18頁咪唑安定之作用機制經(jīng)過影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體親和力，加強抑制性遞質(zhì)GABA中樞抑制作用，到達鎮(zhèn)靜催眠作用(見下列圖)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第19頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第20頁咪唑安定之主要特征

消除半衰期短水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強順行性遺忘作用強易于與其它藥品聯(lián)合應用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第21頁半衰期短

——1.5~2.5小時，適于手術和ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第22頁水溶性

——局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第23頁鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強

——藥效為安定3倍，30~90s起效鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第24頁順行性遺忘作用強

——解除患者痛苦記憶，小劑量即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第25頁易于與其它藥品聯(lián)合應用

——增加麻醉協(xié)同作用，效果更加好，顯著降低費用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第26頁與其它藥品適用

為當代麻醉藥品應用新趨勢揚長避短、優(yōu)勢互補降低各自用藥副作用麻醉預見性增強降低藥效在個體之間差異顯著降低費用附加作用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第27頁咪唑安定+異丙酚

為最正確組合協(xié)同作用費用減低安全性更高降低異丙酚用量50%

使用方法：咪唑0.1mg/Kg誘導。1分半鐘后異丙酚1~2mg/Kg靜推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr+異丙酚1~2mg/Kg/hr同時維持靜點鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第28頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第29頁鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第30頁咪唑安定+阿片類

鎮(zhèn)靜協(xié)同作用鎮(zhèn)痛作用加強適用劑量比單用降低75%以上清醒更加快鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第31頁咪唑安定+阿片類

用藥標準：

先用芬太尼以判斷由芬太尼引發(fā)鎮(zhèn)靜作用芬太尼首劑50ug,靜推，0.6~2.0ug/Kg/hr靜推咪唑安定開始劑量減至0.01~0.1mg/Kg/hr

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第32頁其它

擁有特異性拮抗藥品安易醒（氟馬澤尼），是麻醉更具可控性，安全性更佳對心血管和呼吸影響小肝臟代謝，腎臟排泄鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第33頁使用方法：鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第34頁ICU中應用咪唑安定特點和優(yōu)點（一）

作用快速——2~4min起效劑量可調(diào)整以用于各種程度鎮(zhèn)靜強效抗焦慮作用有遺忘作用短效藥品，意識恢復快（連續(xù)16小時輸入后，停藥1小時后恢復）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第35頁ICU中應用咪唑安定特點和優(yōu)點（二）

代謝作用無蓄積作用局部耐受性良好對血液動力學參數(shù)影響小費用較同類產(chǎn)品低，僅為異丙酚1/4

無直接鎮(zhèn)痛作用，可與阿片類鎮(zhèn)痛藥適用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第36頁ICU中應用咪唑安定特點和優(yōu)點（三）

與ICU中其它藥品相互影響小藥代動力學不過渡受肝、腎功效影響對呼吸、循環(huán)抑制輕引發(fā)抽搐/肌肉強直危險性小無過敏反應和免疫抑制鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第37頁ICU中長程鎮(zhèn)靜（一）

連續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜誘導：0.03~0.1mg/Kg連續(xù)輸注：0.03~0.2mg/Kg/hr,以到達Ramsay評分3~4級每日暫停給藥一次，以評定患者恢復進度鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第38頁ICU中長程鎮(zhèn)靜（二）間斷靜注鎮(zhèn)靜誘導：0.03~0.1mg/Kg依據(jù)病人反應追加劑量：1~1.5mg/次,20~30秒推完，兩次給藥間隔2分鐘，直至到達滿意鎮(zhèn)靜效果（Ramsay評分3~4級）鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第39頁咪唑安定在ICU中其它應用（一）非機械通氣病人

☆鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛二者必須同時考慮

☆靜注1~2.5mg，1小時后可重復給藥

☆常規(guī)監(jiān)測SpO2,吸氧鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第40頁咪唑安定在ICU中其它應用（二）機械通氣病人

☆應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜之前先調(diào)整優(yōu)化通氣模式

☆輕度鎮(zhèn)靜就能耐受通氣支持

☆在通氣支持基礎上保留自主呼吸能更有效改進肺泡氣體交換鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第41頁咪唑安定在ICU中其它應用（三）機械通氣病人

☆首劑0.05~0.1mg/Kg

靜推，30秒注完

☆連續(xù)靜點0.1~0.2mg/Kg/h，即5~12mg/h

☆可用生理鹽水配成0.1%濃度(1mg/ml)，微量泵注入☆用藥標準：適量、個體化、經(jīng)常檢驗鎮(zhèn)靜深度☆經(jīng)常間歇嘗試減量或停藥鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜在icu中的作用第42頁咪唑安定特異性拮抗劑——氟馬澤尼

競爭性抑制咪唑安定與受體結(jié)合