二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義

二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第1頁內(nèi)科、病案組條款第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理五、住院診療管理與連續(xù)改進二十三、病歷（案）管理與連續(xù)改進二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第2頁第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第3頁4．3．1醫(yī)院提供與功效和任務(wù)相適應(yīng)醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符正當律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理標準，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第4頁【釋義參考】醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，必須在同意其設(shè)置衛(wèi)生行政部門進行登記，市轄區(qū)不設(shè)床位或床位不滿100張醫(yī)療機構(gòu)登記，由區(qū)衛(wèi)生行政部門負責審核，報所在市衛(wèi)生行政部門復(fù)核同意后，由區(qū)衛(wèi)生行政部門發(fā)給《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。醫(yī)療機構(gòu)名稱由負責設(shè)置審批衛(wèi)生行政部門核定。醫(yī)療機構(gòu)名稱經(jīng)核準登記，并領(lǐng)取《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》后方可使用，在要求范圍內(nèi)享受專用權(quán)。醫(yī)療機構(gòu)印章、銀行帳戶、牌匾以及醫(yī)療文件中使用名稱應(yīng)該與核準登記醫(yī)療機構(gòu)名稱相同;使用兩個以上名稱，應(yīng)該與第一名稱相同。醫(yī)療機構(gòu)必須按照核準登記診療科目開展診療活動?！尽夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》(1994年中華人民共和國國務(wù)院令第149號)、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）、《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理方法（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]57號）、《山東省醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施方法》（魯衛(wèi)醫(yī)字[1995]11號）等?！吭\療科目：詳見《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名目》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（1994）第27號）、衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名目》中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕9號、衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機構(gòu)診療科目名目》中增加“疼痛科”診療科目標通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[]227號）。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第5頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第6頁【釋義參考】醫(yī)學(xué)倫理管理委員會：“開展包括人生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用活動機構(gòu)，包含醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、科研院所、疾病預(yù)防控制和婦幼保健機構(gòu)等，設(shè)置機構(gòu)倫理委員會。機構(gòu)倫理委員會主要負擔倫理審查任務(wù)，對本機構(gòu)或所屬機構(gòu)包括人生物醫(yī)學(xué)研究和相關(guān)技術(shù)應(yīng)用項目進行倫理審查和監(jiān)督；也可依據(jù)社會需求，受理委托審查；同時組織開展相關(guān)倫理培訓(xùn)?！薄皺C構(gòu)倫理委員會委員由設(shè)置該倫理委員會部門或者機構(gòu)在廣泛征求意見基礎(chǔ)上，從生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和管理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)、社會學(xué)等社會科學(xué)領(lǐng)域教授中推舉產(chǎn)生，人數(shù)不得少于5人，而且應(yīng)該有不一樣性別委員。少數(shù)民族地域應(yīng)考慮少數(shù)民族委員?！薄尽栋ㄈ松镝t(yī)學(xué)研究倫理審查方法（試行）》（衛(wèi)科教發(fā)[]17號）】器官移植：人體器官移植，是指摘取人體器官捐獻人含有特定功效心臟、肺臟、肝臟、腎臟或者胰腺等器官全部或者個別，將其植入接收人身體以代替其病損器官過程。【《人體器官移植條例》(中華人民共和國國務(wù)院令第491號】二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第7頁三類醫(yī)療技術(shù)：第三類醫(yī)療技術(shù)是指含有以下情形之一，需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理醫(yī)療技術(shù)：（一）包括重大倫理問題；（二）高風險；（三）安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床試驗研究深入驗證；（四）需要使用稀缺資源；（五）衛(wèi)生部要求其它需要特殊管理醫(yī)療技術(shù)。目錄分為：一、包括重大倫理問題，安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范臨床試驗研究深入驗證醫(yī)療技術(shù)：克隆治療技術(shù)、自體干細胞和免疫細胞治療技術(shù)、基因治療技術(shù)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)戒毒、立體定向手術(shù)治療精神病技術(shù)、異基因干細胞移植技術(shù)、瘤苗治療技術(shù)等。二、包括重大倫理問題，安全性、有效性確切醫(yī)療技術(shù)：同種器官移植技術(shù)、變性手術(shù)等。三、風險性高，安全性、有效性尚需驗證或者安全性、有效性確切醫(yī)療技術(shù)：利用粒子發(fā)生裝置等大型儀器設(shè)備實施毀損式治療技術(shù)，放射性粒子植入治療技術(shù)，腫瘤熱療治療技術(shù)，腫瘤冷凍治療技術(shù)，組織、細胞移植技術(shù)，人工心臟植入技術(shù)，人工智能輔助診療治療技術(shù)等。四、其它需要特殊管理醫(yī)療技術(shù)：基因芯片診療和治療技術(shù)，斷骨增高手術(shù)治療技術(shù)，異種器官移植技術(shù)等。

【《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]18號)】新技術(shù)、新項目：普通了解為多年來在我國外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域含有發(fā)展趨勢新項目(即經(jīng)過新伎倆取得新結(jié)果)，在本院還未開展過項目和還未使用臨床診療和治療技術(shù)。

二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第8頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第9頁【釋義參考】醫(yī)療技術(shù)：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診療和治療疾病為目標，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改進功效、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取診療、治療方法。一、二、三類醫(yī)療技術(shù)：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性技術(shù)。

第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，包括一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應(yīng)該加以控制管理醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)參見前述。【《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]18號)】高風險診療技術(shù)：普通了解為醫(yī)療風險較高診療技術(shù)，包含手術(shù)、介入、麻醉、腔鏡診療等技術(shù)。醫(yī)療風險：普通了解為存在于整個醫(yī)療服務(wù)過程中，可能會對患者造成損害或傷殘事件不確定性，以及可能發(fā)生一切不安全事情。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第10頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第11頁【釋義參考】技術(shù)準入與風險管理：參考《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）18號）醫(yī)療技術(shù)管理制度（試行）

開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)要與醫(yī)院等級、功效任務(wù)、核準診療科目相適應(yīng)，有嚴格審批程序，有相適應(yīng)專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施，有確?；颊甙踩桨?；當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術(shù)安全和質(zhì)量時，應(yīng)該中止此項技術(shù)。按要求進行評定后，符合要求，方可重新開展。對新開展醫(yī)療技術(shù)安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風險，并采取應(yīng)對方法，以防止醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹统潭?，建立新開展醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)該及時制訂公布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評標準，并列入質(zhì)量考評范圍內(nèi)?！尽夺t(yī)院工作制度與人員崗位職責》（醫(yī)管司年；內(nèi)部資料，參考試用）】

二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第12頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第13頁【釋義參考】醫(yī)學(xué)倫理審批：“機構(gòu)倫理委員會審查職責是：審查研究方案，維護和保護受試者尊嚴和權(quán)益；確保研究不會將受試者暴露于不合理危險之中；同時對已同意研究進行監(jiān)督和檢驗，及時處理受試者投訴和不良事件。”“需要進行倫理審查研究項目應(yīng)向倫理委員會提交以下材料：（一）倫理審查申請表；（二）研究或者相關(guān)技術(shù)應(yīng)用方案；（三）受試者知情同意書。”“倫理委員會對申請倫理審查項目進行以下審查：（一）研究者資格、經(jīng)驗是否符合試驗要求；（二）研究方案是否符合科學(xué)性和倫理標準要求；（三）受試者可能遭受風險程度與研究預(yù)期受益相比是否適當；（四）在辦理知情同意過程中，向受試者（或其家眷、監(jiān)護人、法定代理人）提供相關(guān)信息資料是否完整易懂，取得知情同意方法是否適當；（五）對受試者資料是否采取了保密方法；（六）受試者入選和排除標準是否適當和公平；（七）是否向受試者明確通知他們應(yīng)該享受權(quán)益，包含在研究過程中能夠隨時退出而無須提出理由且不受歧視權(quán)利；（八）受試者是否因參加研究而取得合理賠償，如因參加研究而受到損害甚至死亡時，給予治療以及賠償方法是否適當；（九）研究人員中是否有專員負責處理知情同意和受試者安全問題；（十）對受試者在研究中可能承受風險是否采取了保護方法；（十一）研究人員與受試者之間有沒有利益沖突。第二十一條倫理委員會審查能夠做出同意、不同意或者作必要修改后再審查決定。倫理委員會做出決定應(yīng)該得到倫理委員會三分之二委員同意。倫理委員會決定應(yīng)該說明理由。”【《包括人生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查方法（試行）》（科教發(fā)[]17號）】

二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第14頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第15頁第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進五、住院診療管理與連續(xù)改進二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第16頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第17頁4．5．2．1【Ｃ】按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥品臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。1．有適用臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥品臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師診療活動。2．規(guī)范臨床檢驗、診療、治療、使用藥品和植（介）入類醫(yī)療器械行為。3．對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門推行監(jiān)督職責，評價重點病種參考本標準第七章所列“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門要求其它重點病種?！荆痢糠稀埃隆?，并1．重點病種質(zhì)量控制有效。2．診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量連續(xù)改進。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第18頁【釋義參考】臨床路徑：詳見《臨床路徑管理指導(dǎo)標準（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（）99號）；《臨床路徑管理試點工作評定方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（）56號）；《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于深入加強臨床路徑管理試點工作通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函〔〕574號）單病種及質(zhì)量指標：詳見《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第一批單病種質(zhì)量控制指標通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政函（）425號）；《關(guān)于開展單病種質(zhì)量管理控制工作相關(guān)問題通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政函（）757號)；《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)第二批單病種質(zhì)量控制指標》通知（衛(wèi)辦醫(yī)政函（）909號）；《第三批單病種質(zhì)量控制指標》（衛(wèi)辦醫(yī)政函（）376號），《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》第七章第三節(jié)多學(xué)科：普通認為≥3個學(xué)科。植（介）入類醫(yī)療器械：詳見《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)（）4號）重點病種：指國際權(quán)威機構(gòu)認為主要，能夠表達醫(yī)院（臨床科室）學(xué)科水平，能夠表達醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效含有決定性影響少數(shù)病種（比如出院人次排在前5-10位病種）。第七章“住院重點疾病”：詳見《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》第七章第二節(jié)

二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第19頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第20頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第21頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第22頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第23頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第24頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第25頁【釋義參考】院內(nèi)會診：指患者在住院期間需要本院其它科室?guī)椭\療診療活動。（1）常規(guī)會診：由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成會診并書寫會診意見；（2）急會診：會診醫(yī)師應(yīng)該在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診統(tǒng)計。會診統(tǒng)計：會診統(tǒng)計（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構(gòu)幫助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計。會診統(tǒng)計應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包含申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計。申請會診統(tǒng)計應(yīng)該簡明載明患者病情及診療情況、申請會診理由和目標，申請會診醫(yī)師署名等。會診意見統(tǒng)計包含會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師署名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行情況?！尽恫v書寫基礎(chǔ)規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕11號）、《山東省病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范（年版）》】二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第26頁（二級醫(yī)院為經(jīng)治醫(yī)師）二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第27頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第28頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第29頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第30頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第31頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第32頁二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第33頁第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與連續(xù)改進二十三、病歷（案）管理與連續(xù)改進二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第34頁4．27．1．1【Ｃ】按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》等相關(guān)法規(guī)、規(guī)范要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)人員負責病案質(zhì)量管理與連續(xù)改進工作。配設(shè)對應(yīng)設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。1．設(shè)置病案科/室。2．配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊，非相關(guān)專業(yè)人員<50%。3．有從事醫(yī)療或管理高級職稱人員負責病案科（室）。4．配設(shè)計算機系統(tǒng)等對應(yīng)設(shè)施、設(shè)備?！荆隆糠稀埃谩保⒏?、中、初級人員結(jié)構(gòu)梯隊滿足醫(yī)院需求?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有從事醫(yī)療或管理高級職稱，且從事病案管理五年以上人員負責病案科（室）。2．非相關(guān)專業(yè)人員不高于20%。【釋義參考】相關(guān)專業(yè)人員：包含醫(yī)療、護理、衛(wèi)生管理、統(tǒng)計、信息管理、圖書檔案、計算機等專業(yè)人員等。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第35頁4．27．1．2【Ｃ】制訂病案管理、使用等方面制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與教育。1．有病案工作制度和人員崗位職責。2．有病案工作流程。3．工作人員知曉本崗位職責和履職要求，熟悉病案管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆隆糠稀埃谩保?．有些人員培訓(xùn)規(guī)劃。2．有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育統(tǒng)計。3．病案科（室）對制度和流程落實情況進行檢驗，對存在問題與缺點有改進方法?！荆痢糠稀埃隆保?．病案管理人員均接收規(guī)范培訓(xùn)，并有統(tǒng)計。2．職能部門有監(jiān)管，對改進方法進行追蹤與成效評價。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第36頁【釋義參考】病案工作制度：包含（1）全院+病案科共有：病歷書寫制度、病案首頁填寫要求、病歷書寫培訓(xùn)考評制度、病歷模版拷貝復(fù)制管理要求、病歷（案）管理要求、?。v）案服務(wù)管理制度，病案回收制度、病案借閱制度、病案（病歷）復(fù)印/復(fù)制制度、病案（病歷）封存啟封制度、住院病歷檢驗評價制度、計算機病歷打印制度、病案及信息安全保護制度、電子病歷管理制度等。（2）病案科：病案庫房管理要求、病案科培訓(xùn)考評制度、病案服務(wù)制度、調(diào)取病案時間要求、病案號管理制度、與臨床溝通制度等人員崗位職責：包含科長、副科長、編目人員、質(zhì)控人員、借閱人員職責、復(fù)印人員、庫房管理人員等崗位職責。病案工作流程：包含病歷回收流程、病歷封存流程、封存病歷啟封流程、病歷借閱流程、病歷復(fù)印流程等?！尽渡綎|省病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范(年版)》第九章第二節(jié)病案（歷）管理相關(guān)規(guī)章制度(魯衛(wèi)醫(yī)字[]105號)等?！慷夅t(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第37頁病案管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章：包含《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令)《中華人民共和國侵權(quán)責任法》(中華人民共和國第21號主席令)；《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務(wù)院第351號令)；《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）11號)；《電子病歷基礎(chǔ)規(guī)范（試行）》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）24號)；《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)（）193號)；《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）84號）《處方管理方法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號)；《衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務(wù)管理方法（試行）》（衛(wèi)生部年12月25日公布）；《醫(yī)學(xué)教育臨床實踐管理暫行要求》（衛(wèi)科教發(fā)（）45號)；《山東省病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范(年版)》(魯衛(wèi)醫(yī)字[]105號)等。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第38頁4．27．2．1【Ｃ】按要求為門診、急診、住院患者寫書病歷統(tǒng)計。1．醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2．保留每一位來院就診患者基礎(chǔ)信息。3．住院患者姓名索引：（1）患者個人基礎(chǔ)信息。（2）項目包含：姓名、性別、出生日期（或年紀）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號、住址甚至照片信息。還應(yīng)該包含聯(lián)絡(luò)人、電話、住院科室等詳細信息?！荆隆糠稀埃谩?，并1．每一位醫(yī)師知曉相關(guān)病歷書寫要求。2．質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢驗，對存在問題與缺點提出整改方法?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對病歷書寫質(zhì)量整改方法進行追蹤與成效評價，連續(xù)改進病歷質(zhì)量。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第39頁4．27．2．2【Ｃ】為每一位門診、急診患者建立就診統(tǒng)計或急診留觀病歷。1．對門、急診患者最少保留包含患者姓名、就診日期、科別等基礎(chǔ)信息。2．為急診留觀患者建立留觀病歷。3．急診病房病歷按照住院病歷要求執(zhí)行。4．建立醫(yī)師工作站，有處方及檢驗化驗匯報等查詢功效?！荆隆糠稀埃谩保①|(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規(guī)范進行監(jiān)督檢驗，對存在問題與缺點提出整改方法?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T要對病歷質(zhì)量整改方法進行追蹤與成效評價，連續(xù)改進病歷質(zhì)量。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第40頁【釋義參考】為急診留觀患者建立留觀病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）11號)和《山東省病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范（年版）》要求，急診急診留觀患者應(yīng)書寫留觀統(tǒng)計。故本省對急診留觀患者建立留觀統(tǒng)計或留觀病歷均認可。急診留觀統(tǒng)計：是急診患者因病情需要留院觀察期間統(tǒng)計，重點統(tǒng)計觀察期間病情改變和診療辦法，統(tǒng)計簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)該書寫搶救統(tǒng)計。門（急）診搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救統(tǒng)計書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行?！尽恫v書寫基礎(chǔ)規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）11號)、《山東省病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范（年版）》】二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第41頁4．27．2．3【Ｃ】為每一位住院患者建立并保留病案。1．每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容最少包含姓名、性別、出生日期（或年紀）、身份證號。2．有唯一識別病案資料病案號。3．有為患者及時調(diào)取病案詳細時間要求，確?；颊呔驮\時對所需病案可及性?！荆隆糠稀埃谩保?．經(jīng)過一個病案編號可取得全部相關(guān)歷史診療統(tǒng)計。2．確保病案完整性、連續(xù)性。3．職能部門對病案保留與使用情況進行檢驗，對存在問題與缺點提出整改方法?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對整改方法落實情況進行監(jiān)督，病案保留規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對病案室提供服務(wù)滿意度高。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第42頁【釋義參考】唯一識別病案資料病案號：一名患者在一家醫(yī)院只有一個病案號（不論住院多少次）調(diào)取病案詳細時間要求：普通了解為臨床醫(yī)師調(diào)取再入院患者上次住院病歷時間、為科研、教學(xué)、患者復(fù)印等調(diào)取病歷時間要求。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第43頁4．27．2．4【Ｃ】住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者全部與此次診療相關(guān)診療與手術(shù)、操作名稱。1．病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，表示三級醫(yī)師負責制。2．病案首頁診療填寫完整，主要診療正確率抵達100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案首頁中疾病診療次序、主要診療與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類要求要求。2．病案首頁中診療在病程、檢驗化驗匯報中取得支持依據(jù)。3．病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥品、器材所致不良反應(yīng)、病程統(tǒng)計或檢驗化驗匯報所取得診療應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4．有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改方法。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門對整改方法落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與連續(xù)改進有成效。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第44頁【釋義參考】病案首頁填寫相關(guān)要求：詳見《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）84號）主要診療：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長疾病診療。外科主要診療指患者住院接收手術(shù)進行治療疾??；產(chǎn)科主要診療指產(chǎn)科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。【《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）84號）】主要手術(shù)操作：主要手術(shù)操作普通是指患者此次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診療病癥，所施行手術(shù)或操作；也就是此次住院期間醫(yī)療風險難度較大、難度最高、醫(yī)療資源消耗最多手術(shù)或操作?！荆ㄐl(wèi)生部病案首頁填寫說明）】主要診療與主要手術(shù)、操作選擇：參閱《醫(yī)院管理學(xué)--病案管理分冊[第2版]（人民衛(wèi)生出版社，年9月）二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第45頁4．27．2．5【Ｃ】病程統(tǒng)計及時、完整、準確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》。1．病程統(tǒng)計及時、完整、準確，符合《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》。2．相關(guān)人員知曉崗位職責。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病程統(tǒng)計依據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢驗結(jié)果有分析、有判斷，表示醫(yī)療組三級醫(yī)師診療思緒和處理方案。2．臨床科室對本科室醫(yī)師書寫病程統(tǒng)計進行評價，促進提升病程統(tǒng)計質(zhì)量。【Ａ】符合“Ｂ”，并連續(xù)改進有成效，病歷質(zhì)量不停提升。【釋義參考】病程統(tǒng)計、病程統(tǒng)計要求及內(nèi)容：詳見《病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）11號)、《山東省病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范（年版）》

二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第46頁4．27．2．6【Ｃ】保持病案可取得性。1．保持病案可取得性。（1）有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案去向，（2）病案假如沒有其它替換品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠距離存放（委托存放）。2．有3年病案存放發(fā)展空間。3．對未歸病案有催還實際統(tǒng)計。4．對病案使用期限和使用范圍有明確要求。5．患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％?！荆隆糠稀埃谩保?．患者出院后，住院病歷在3個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥90％。2．病案科與職能部門對患者出院后病歷未能及時回歸病案科科室進行追蹤、分析、改進管理，保障回歸率?！荆痢糠稀埃隆?，并1．患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達≥９５％，在7個工作日內(nèi)回歸病案科100%。2．病案管理有序，去向明確，保持病案可取得性。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第47頁【釋義參考】三年病案存放發(fā)展空間：依據(jù)實際測算，紙張保留住院病案每10,000份需要占用庫房地面10cm2～12cm2。病案庫房可分為活躍病案庫和非活躍病案庫，即病案常見和不常見庫房。普通100床～500床位醫(yī)院活躍病案庫房面積不少于150cm2～300cm2，500床～1000床位以上醫(yī)院病案庫房面積不少于150cm2～1000cm2。【《醫(yī)院管理學(xué)--病案管理分冊[第2版]（人民衛(wèi)生出版社，年9月）》】病案使用期限和使用范圍有明確要求：（1）《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]193號），（2）病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機關(guān)，檢察院、法院等相關(guān)司法機關(guān)，醫(yī)療保險機構(gòu)相關(guān)人員。【《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》第四章第23節(jié)】病案保留期限：在醫(yī)療機構(gòu)建有門(急)診病歷檔案，其門(急)診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管；沒有在醫(yī)療機構(gòu)建立門(急)診病歷檔案，其門(急)診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管。門(急)診病歷檔案保留時間自患者最終一次就診之日起不少于15年。【《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]193號）】醫(yī)療機構(gòu)門診病歷保留期不得少于十五年;住院病歷保留期不得少于三十年。【《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（衛(wèi)生部1994年8月29日第35號）】二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第48頁4．27．3．1【Ｃ】醫(yī)院有保護病案及信息安全相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案。1．有保護病案及信息安全相關(guān)制度有應(yīng)急預(yù)案。2．病案庫有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫方法。3．配置對應(yīng)消防器材，消防安全符合規(guī)范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。2．指定專員負責安全管理。3．科室定時進行安全檢驗，對存在問題和缺點及時改進。【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定時對病案科安全管理進行檢驗指導(dǎo)，及時消除隱患，保障安全。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第49頁【釋義參考】保護病案及信息安全相關(guān)制度：病案信息安全管理制度、住院病歷（案）管理制度等。應(yīng)急預(yù)案：病案保護及信息安全相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，包含防火、防盜、防塵、防濕、網(wǎng)癱、信息安全、管理軟件安全等。防濕、防高溫：（1）紙質(zhì)資料：保留溫度適宜范圍是140C～220C，相對濕度為45%～60%。（2）縮微病案：儲存室溫度18℃～22℃，相對濕度35%～45％。防止光照膠片。（3）光盤病案：盤片不能直接裸露在外，需要有包裝盒保護起來；要遠離磁場，防止光照，存放環(huán)境防止高溫、注意防潮等。（注：高于30℃稱為高溫，低于0℃稱為低溫。相對濕度高于70%稱為高濕，低于35%稱為低濕）?！尽夺t(yī)院管理學(xué)--病案管理分冊[第2版]（人民衛(wèi)生出版社，年9月）》】消防安全符合規(guī)范：符合《建筑設(shè)計防火規(guī)范GB50016-》（主編部門：中華人民共和國公安部；同意部門：中華人民共和國建設(shè)部；施行日期：年12月1日）。

二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第50頁4．27．4．2【Ｃ】有病歷質(zhì)量控制與評價組織。1．有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷人員主持。2．有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關(guān)醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。3．臨床各科定時對病歷質(zhì)量進行檢驗與評價，作為醫(yī)師考評內(nèi)容。4．主管部門定時對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢驗，作為科室考評內(nèi)容。5．院、科兩級及時通報病歷檢驗情況，反饋至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺點及時改進?！荆隆糠稀埃谩?，并1．醫(yī)院有專職質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職質(zhì)控醫(yī)師。2．醫(yī)院最少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改方法，改進病歷質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆保⒃?、科落實整改方法，連續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢驗數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第51頁【釋義參考】病歷質(zhì)量控制與評價組織：普通認為分院（醫(yī)院病案管理委員會）、科（職能部門+科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組）二級；或三級（醫(yī)院病案管理委員會--職能部門--科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組）；或四級（醫(yī)院病案管理委員會--職能部門--科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組—個人）。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第52頁4．27．5．1【Ｃ】采取衛(wèi)生部公布疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ-9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★重點）1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部要求。2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實培訓(xùn)計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。2．病案科（室）定時與不定時對疾病分類編碼員準確性進行評價、指導(dǎo)，提升編碼質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并1．編碼員編碼準確性不停提升。2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第53頁【釋義參考】編碼符合衛(wèi)生部要求：（1）疾病分類ＩＣＤ-10：《疾病分類與代碼（修訂版）》通知（衛(wèi)辦綜發(fā)[]166號），（2）手術(shù)分類ICD-9-CM-3：當前無衛(wèi)生部發(fā)文。編碼人員資質(zhì)：（1）為由中國醫(yī)院協(xié)會病案管理專業(yè)委員會頒發(fā)《國際疾病分類與手術(shù)操作分類編碼技能水平考試合格證書》（全國認可），（2）山東省病案質(zhì)量控制中心頒發(fā)《國際疾病分類與手術(shù)操作分類編碼技能培訓(xùn)證實》，使用期2年。（本省認可）編碼人員技能要求：熟練掌握國際疾病分類ICD-10和ICD-9-CM-3手術(shù)操作分類方法，并對住院病案首頁中各項診療逐一編碼。疾病分類編碼正確率≥95%；手術(shù)操作編碼正確率≥95%。負責疾病診療檢索工作，做到及時、準確?！尽夺t(yī)院管理學(xué)--病案管理分冊[第2版]（人民衛(wèi)生出版社，年9月）》】二級醫(yī)院等級評審培訓(xùn)內(nèi)科組條文釋義第54頁4．27．6．1【Ｃ】有病案服務(wù)管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、相關(guān)司法機關(guān)及醫(yī)療保險機構(gòu)人員提供病案服務(wù)?！踞屃x參考】病案服務(wù)管理制度：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理要求》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（）193號）病案服務(wù)能力：普通了解為包含復(fù)印、復(fù)制、借（調(diào)）閱病案，服務(wù)于患方、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)保