規(guī)培心衰的學(xué)習(xí)教案

規(guī)培心衰的學(xué)習(xí)教案第1頁/共81頁目的要求掌握本病的概述、病因、臨床類型、心功能分級；掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療原則；掌握急性肺水腫的臨床表現(xiàn)和治療；第2頁/共81頁

概述

心力衰竭(HF)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性第3頁/共81頁急性心力衰竭（AHF）定義：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上以急性左心衰竭常見。病因：

急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全其他：高血壓心臟病血壓急劇升高；急性肺栓塞；原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀?yán)重緩慢性心律失常；感染；過度勞累；水、電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重貧血；甲亢等。

第4頁/共81頁慢性心力衰竭（CHF）是一種臨床綜合征，各種心臟病的共同歸宿CHF是老年人最主要的心血管住院原因盡管藥物治療取得顯著進(jìn)展，25%的心衰患者在診斷后2.5年內(nèi)死亡，其中50%為猝死存活率非常低（<1%），6年病死率男82%，女65%，已成為嚴(yán)重的公眾健康問題第5頁/共81頁病理生理一、神經(jīng)體液的激活（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)（SNS)（2）腎素－血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活可引起心室重構(gòu)（原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致心室肥厚或心室擴(kuò)大等代償性變化，即心室重構(gòu)）第6頁/共81頁

二、心力衰竭時各種體液因子的變化

1.心鈉肽和腦鈉肽（atrialnatriureticpeptide（ANP）andbrainnatriureticpeptide（BNP））評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)

2.精氨酸加壓素（argininevasopression,AVP）

3.內(nèi)皮素（endothelin）三、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）第7頁/共81頁

心功能分級及客觀評價

分級功能狀態(tài)客觀評價I體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素,但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀

II體力活動輕度受限。休息無癥狀,一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀

III體力活動明顯受限。休息無癥狀,輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀

IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭第8頁/共81頁6min步行試驗(yàn)------心功能不全評估要求病人在走廊里盡可能快地行走，測定6分鐘內(nèi)的步行距離。嚴(yán)重心衰：步行距離<150m中度心衰：步行距離150-425m輕度心衰：步行距離426-550m6分鐘步行試驗(yàn)的結(jié)果是獨(dú)立預(yù)測心衰致殘率和死亡率的因子，可用于評價心臟儲備功能和藥物治療的療效

心功能分級及客觀評價第9頁/共81頁

慢性心力衰竭第10頁/共81頁臨床表現(xiàn)

左心衰竭—以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn)為主。癥狀

1.呼吸困難

（1）勞力性呼吸困難

（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難------心源性哮喘（3）端坐呼吸

（4）急性肺水腫

2.咳嗽、咳痰、咯血

3.乏力、疲倦、頭暈、心慌

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體征：

1.肺部體征：兩肺可聞及濕性啰音、胸水征

2.心臟體征：心臟固有體征，還有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動脈瓣P(guān)2亢進(jìn)、舒張期奔馬律、交替脈。第12頁/共81頁右心衰竭—以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主1.癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn):納差、惡心、嘔吐、上腹痛、腹脹、黃疸、夜尿增多、輕度呼吸困難2.體征頸靜脈充盈肝臟腫大肝頸靜脈回流征陽性水腫：下肢、全身、胸水、腹水心臟體征：心率快、劍突下收縮期搏動紫紺：周圍性

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第13頁/共81頁心力衰竭的診斷技術(shù)(一)

心力衰竭是一種功能診斷，臨床診斷應(yīng)包括病因病性及心功能分級。胸片心臟擴(kuò)大肺淤血的變化心電圖心律失常心室肥大心肌缺血第14頁/共81頁心力衰竭的診斷技術(shù)(二)心臟超聲心臟大小心臟功能心肌和瓣膜結(jié)構(gòu)

第15頁/共81頁心力衰竭的診斷技術(shù)(三)心臟磁共振CT肺功能檢查運(yùn)動試驗(yàn)24小時動態(tài)心電圖(Holter)冠脈造影BNP第16頁/共81頁循環(huán)中腦鈉肽(BNP)的水平測定循環(huán)中腦鈉肽（BNP）的水平測定用于識別左室充盈壓升高是一種有效方法.BNP主要儲存于心室肌內(nèi),心衰時心室壁張力增加，BNP分泌增加，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),為此血漿BNP水平可作為評定心衰的進(jìn)程及判斷預(yù)后的指標(biāo).可以作為心力衰竭患者病殘率和死亡率的生化指標(biāo)，并有助鑒別心力衰竭所致的呼吸困難和其它急癥所致的呼吸困難第17頁/共81頁檢驗(yàn)指標(biāo)

診斷價值敏感性97%

特異性84%診斷支持心衰

BNP>400pg/LNT-proBNP>2000pg/L

不支持心衰

BNP<100pg/LNT-proBNP<400pg/L

預(yù)后判斷BNP上升嚴(yán)重心血管事件和死亡上升

BNP下降預(yù)后改善第18頁/共81頁BNP與心衰對于心衰的診斷價值已經(jīng)寫入了心衰的指南外源性腦鈉肽，比如心活素，萘西利肽等在臨床中的應(yīng)用更加廣泛第19頁/共81頁診斷與鑒別診斷

左心衰與支氣管哮喘鑒別

左心衰支氣管哮喘病史心臟病史哮喘病史癥狀咳粉紅色泡沫痰呼氣性呼吸困難為主體征雙肺底濕啰音雙肺干啰音肺氣腫心臟雜音S3無心臟雜音S3奔馬律X線心臟大、肺瘀血慢支肺氣腫、肺心病治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管支氣管擴(kuò)張劑有效第20頁/共81頁診斷與鑒別診斷

右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水相鑒別

★肝源性—

腹水為主★腎性—

晨起顏面水腫為主★心源性—

午后重力性雙下肢腫★心包性—

頸靜脈充盈，靜脈壓升高，腹水為主★營養(yǎng)性—

全身水腫第21頁/共81頁

慢性心力衰竭治療目標(biāo)改善癥狀，提高生活質(zhì)量防止和延緩心室重塑的發(fā)展降低心衰的住院率和死亡率第22頁/共81頁

慢性心力衰竭治療原則病因治療，去除心衰的基本病因和誘因調(diào)整代償機(jī)制，防止和延緩心室重構(gòu)緩解癥狀，改善患者心功能狀態(tài)第23頁/共81頁

慢性心衰的治療病因治療高血壓的控制甲狀腺功能糾正冠心病缺血改善瓣膜的置換或成形感染心律失常一般治療休息限鹽限水:利尿時限鹽不必太嚴(yán)，液體量＜600ml

無給氧指征的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化第24頁/共81頁

慢性心衰的治療藥物治療

1.改善血流動力學(xué)的治療利尿劑洋地黃正性肌力藥物血管擴(kuò)張劑

第25頁/共81頁

慢性心衰的治療藥物治療

2.延緩心室重構(gòu)的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB）

3.抗凝和抗血小板治療第26頁/共81頁利尿劑臨床應(yīng)用特點(diǎn):改善癥狀最快效果:減輕淤血，水腫和心臟前負(fù)荷起始和維持：小劑量開始，如呋塞米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg，逐漸增量直至尿量增加，一旦病情控制(如肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長期維持.維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量.第27頁/共81頁利尿劑應(yīng)用要點(diǎn)每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑的效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失（低鉀、低鎂、低鈉血癥）低血壓和氮質(zhì)血癥利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，不能作為單一治療。腎功能不全時使用袢利尿劑第28頁/共81頁

利尿劑抵抗

原因腸道水腫，口服吸收延遲腎血流減低，藥物轉(zhuǎn)運(yùn)受損遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞代償性增生，鈉重吸收增加

對策靜脈應(yīng)用和小劑量多巴胺合用兩類利尿劑合用第29頁/共81頁制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時間峰效時間半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d

腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg

腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg

腎洋地黃的應(yīng)用應(yīng)用注意事項(xiàng)：個體化原則以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用第30頁/共81頁毒性反應(yīng)

消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理

早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理第31頁/共81頁洋地黃在心衰治療中的應(yīng)用要點(diǎn)地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心衰患者的臨床狀況,應(yīng)與利尿劑,ACEI或β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用地高辛可用于伴有快心室率的房顫患者地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用,不主張?jiān)缙趹?yīng)用,不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級患者地高辛常用劑量0.25mg/d,70歲以上及腎功能減退者宜用0.125mg/d或隔日一次使用前注意心率不低于60次/min第32頁/共81頁

正性肌力藥物

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓

多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，主要副反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常應(yīng)用注意事項(xiàng)：頑固性心衰,短期應(yīng)用療程3-5天，易并發(fā)低鈉血癥

臨床試驗(yàn)證明正性肌力藥物長期應(yīng)用增加心衰死亡率第33頁/共81頁正性肌力藥物藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量

適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿<3μg/(kg·min)≤2-3μg/(kg·min)用于AHF伴有低血壓患者受體增加心肌收縮力（強(qiáng)心）3-5μg/(kg·min)、受體收縮血管（升壓）>5μg/(kg·min)多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時輕度擴(kuò)管大劑量時收縮血管2-20μg/(kg·min)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無效時第34頁/共81頁米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑,兼有正性肌力和血管擴(kuò)張作用.正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶,使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增高,細(xì)胞內(nèi)鈣增加,從而增強(qiáng)心肌收縮力,血管擴(kuò)張作用主要是直接作用于小動脈或小靜脈降低心臟前后負(fù)荷,改善左室功能.適用于對洋地黃.利尿劑.血管擴(kuò)張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的頑固性心衰.不良反應(yīng):低血壓,心動過速注意控制滴速:每分鐘0.25-1.0ug/kg,最好是輸液泵控制滴速.正性肌力藥物第35頁/共81頁血管擴(kuò)張劑機(jī)制-----擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：

擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動脈：ACEI、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：

血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑第36頁/共81頁血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)心衰治療的基石，全部收縮性心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，都應(yīng)該使用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受特點(diǎn):降低心衰患者死亡率，是治療心衰的首選藥物。

越嚴(yán)重的心衰患者受益越大。明顯降低死亡率，改善預(yù)后。機(jī)理：抑制RAS；擴(kuò)張小動脈和小靜脈；逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。

第37頁/共81頁ACEI臨床應(yīng)用要點(diǎn)：無液體潴留時作為初始治療，有液體潴留，在使用利尿劑的基礎(chǔ)上選用。應(yīng)從小劑量開始，每隔3-7天劑量加倍,逐漸增加到最大耐受量（依那普利20mg/d,卡托普利150mg/d,貝那普利10mg/d），并長期堅(jiān)持服用。

監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，肌酐增高30%～50%為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。禁用：使用ACEI后出現(xiàn)致命性不良反應(yīng)的患者,如血管性水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠和哺乳期等。慎用：收縮壓<90mmhg、血肌酐明顯升高>265.2umol/L、雙側(cè)腎動脈狹窄、血鉀增高>5.5mmol/L。第38頁/共81頁β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用

所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定,LVEF<40%者均必須應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受NYHA心功能Ⅳ級者,如病情穩(wěn)定無液體潴留，且不需靜脈用藥者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用應(yīng)告知患者:癥狀改善通常在治療2─3個月后出現(xiàn)即使癥狀未改善,仍能減少疾病進(jìn)展的危險雖具有負(fù)性肌力作用，但薈萃分析顯示長期治療能降低死亡率和心衰住院率第39頁/共81頁β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用

應(yīng)用要點(diǎn)起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量極少劑量開始(美托洛爾6.25mgbid、卡維地洛3.125mgbid），逐漸遞增，直至達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量（美托洛爾100mgbid、卡維地洛25mgbid）每2-4周劑量倍增一次達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持清晨靜息心率不宜低于55次/min病情發(fā)生變化時需停藥時，需逐漸減量，避免突然撤藥,否則將增加死亡率

第40頁/共81頁β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩(心率<60次/分)II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)第41頁/共81頁醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制：抑制心室重構(gòu)，改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率臨床應(yīng)用要點(diǎn)：

LVEF降低，中、重度心力衰竭患者；心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰竭的患者必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽若出現(xiàn)男性乳房增生、乳腺疾病或女性月經(jīng)紊亂等應(yīng)停用螺內(nèi)酯或換用依普利酮密切監(jiān)測血鉀和腎功能禁忌癥：高鉀血癥，腎功能異常常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為10mg/日，目標(biāo)劑量20mg/d第42頁/共81頁血管緊張素受體阻滯劑（ARB）機(jī)制：

阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)：在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，對于不能耐受ACEI的心力衰竭患者可作為ACEI的替代治療不宜對RAS系統(tǒng)采用三重阻滯，不主張ACEI與ARB和醛固酮受體拮抗劑三藥聯(lián)用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN常用藥物：厄貝沙坦75mg/d，目標(biāo)劑量300mg/d第43頁/共81頁抗凝和抗血小板治療

心衰患者的抗凝治療心衰合并持續(xù)性或陣發(fā)性房顫心衰，既往栓塞史體循環(huán)或肺循環(huán)，卒中，一過性腦缺血無華法林禁忌癥推薦應(yīng)用華法林，注意監(jiān)測凝血功能，INR控制在2-3之間缺血或非缺血性心肌病伴左室血栓，考慮慢性抗凝擴(kuò)張性心肌病，LVEF≤35%,權(quán)衡危險及獲益，個體化處理，可以抗凝

第44頁/共81頁抗凝和抗血小板治療

心衰患者的抗血小板治療缺血性心肌病引起的心衰，推薦抗栓治療阿司匹林75-100mg/天非缺血性心肌病引起的心衰，無動脈粥樣硬化時，不推薦常規(guī)使用阿司匹林

第45頁/共81頁心衰伴隨疾病的治療心衰伴高血壓：可選擇氨氯地平和非洛地平緩釋片，其余情況不建議使用。心衰伴有糖尿病和血脂異常：β受體阻滯劑可以使用，盡管認(rèn)為它對糖脂代謝有一定影響心衰伴有心絞痛：選擇硝酸鹽類；加用改善心肌能量代謝藥物如曲美他嗪心衰伴有心律失常：無癥狀的室性心律失常不主張抗心律失常治療；反復(fù)發(fā)作致命性室性心律失?？捎冒返馔乃グ橛心I功能不全：應(yīng)慎用ACEI，血肌酐＞442umol/L時應(yīng)行血液透析

第46頁/共81頁

急性心力衰竭第47頁/共81頁臨床表現(xiàn)癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，30-40次/分，強(qiáng)迫端坐位、頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時重者腦缺氧而神志模糊。

體征：雙肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張?jiān)缙诘?心音構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。急性右心衰主要表現(xiàn)為低心血量綜合征，右心循環(huán)負(fù)荷增加，頸靜脈怒張、肝大、低血壓。第48頁/共81頁輔助檢查心電圖有無急性心肌缺血、心梗和心律失常胸片可見肺門血管模糊影、蝶形肺門、重者彌漫性肺內(nèi)大片陰影等肺淤血征超聲心動圖評價心臟結(jié)構(gòu)和功能腦鈉肽有助于急性心衰快速診斷和鑒別心肌標(biāo)志物有助于診斷急性冠脈綜合征其他血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功電解質(zhì)、高敏CRP第49頁/共81頁

本病屬急危重癥，需緊急搶救高流量吸氧：50%-70%酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜脈注射或5-10mg皮下注射快速利尿：速尿20-40mg靜脈注射

血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油；血壓低者可與多巴胺或多巴酚丁胺合用強(qiáng)心甙：如1-2周內(nèi)未用過洋地黃者，可靜注西地0.4mg，2小時后可再給0.2-0.4mg，急性心梗禁用茶堿類、皮質(zhì)激素：解除支氣管痙攣機(jī)械通氣：氣管插管急性心衰的治療第50頁/共81頁病案一患者梁某,女,60歲,主因“間斷心悸胸悶9月,加重伴氣短喘息5天”入院?；颊呒韧蓄愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，間斷在我院門診口服中藥治療；否認(rèn)慢支、冠心病、高血壓、腎病病史。入院癥見:心悸胸悶,氣短喘息，動則尤甚，咳嗽咳痰，畏寒肢冷，面浮肢腫，汗出乏力，納眠欠佳，小便少，大便干。查體:體溫:36.5℃、脈搏:114次/分、呼吸:26次/分、血壓:107/77mmHg神志清楚,精神較差，面色無華，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)。面部輕度浮腫.雙肺中上野叩診清音，下肺叩診濁音，中上肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱,可聞及少量哮鳴音，未聞及濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第六肋間外側(cè)2cm處,心界叩診向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，律齊,各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。第51頁/共81頁

輔助檢查:1.心臟彩超示：全心增大，左室收縮功能減低、左右室舒張功能減低，肺動脈高壓(輕-中度),二尖瓣返流、三尖瓣返流、主動脈瓣返流、肺動脈瓣返流(少量)。2.心電圖示:竇性心動過速,心電軸左偏，不正常心電圖—左心房擴(kuò)大；左心室肥厚勞損。3.胸片示：兩肺間質(zhì)性改變,右肺門纖維化病變,心影增大，雙側(cè)胸腔積液。4.實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC:8.7×109/L,N:80.4%,L:12.5%,PLT:502×109/L。生化全項(xiàng)示:ALB:31.4g/L。CRP:8.2mg/L。血凝未見異常。第52頁/共81頁入院診斷：中醫(yī)診斷:心悸心陽不振

西醫(yī)診斷：1.擴(kuò)張型心肌病慢性充血性心力衰竭心功能Ⅲ級

2.雙側(cè)胸腔積液

3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

第53頁/共81頁治療方案中醫(yī)治療中藥湯劑：破格救心湯加減中成藥：益氣溫陽中成藥、活血化瘀中成藥西醫(yī)治療

利尿劑

ACEI

β受體阻滯劑

醛固酮受體拮抗劑

洋地黃第54頁/共81頁

長期醫(yī)囑

中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理清淡飲食予以溫補(bǔ)心陽，化飲利水中藥口服間斷低流量氧氣吸入監(jiān)測血壓、脈搏bid記24小時出入量

第55頁/共81頁

1.0.9%氯化鈉注射液150ml

參附注射液50mlivgttqd2.0.9%氯化鈉注射液150ml

注射用血塞通400mgivgttqd呋塞米注射液20mg加管qd螺內(nèi)酯20mgpoqd卡托普利6.25mgpotid倍他樂克6.25mgpobid地高辛0.125mgpoqm注意血壓、心率變化，必要時減量第56頁/共81頁病案二

患者陳某，男，68歲，因“心悸胸悶伴勞力性氣促4月,加重1周”入院?，F(xiàn)病史：患者于4月前無誘因出現(xiàn)心悸胸悶、夜間憋氣，并覺活動耐力下降，行走200米即覺氣促,于2015年4月23日在蘭大二院行冠狀動脈造影，見三支病變均較嚴(yán)重,多次嘗試導(dǎo)絲無法通過狹窄段，未行支架置入。入院癥見:心悸不安，胸悶氣短，勞力性氣促，夜間憋氣，倦怠乏力，頭暈汗出四肢不溫，食納及睡眠差，二便尚調(diào)。既往史：既往體質(zhì)一般。有高血壓病史30年，最高達(dá)160/110mmHg，現(xiàn)口服“厄貝沙坦”治療，血壓控制尚可。7年前因急性前壁心肌梗塞就診于酒泉市人民醫(yī)院，行冠狀內(nèi)支架植入術(shù)。查體：體溫:36.6℃、脈搏:74次/分、呼吸:21次/分、血壓:124/85mmHg神志清，精神欠佳，面色晄白，舌質(zhì)青紫，苔薄白，脈沉細(xì)弱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋間處，心界向左擴(kuò)大，心音低鈍，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，雙下肢輕度水腫。第57頁/共81頁

輔助檢查：

1.心電圖示：竇性心律，心電軸無偏移，不正常心電圖—陳舊性前壁心肌梗塞。

2.心臟彩超示(2015.4.22,蘭大二院)：缺血性心肌??；節(jié)段性室壁運(yùn)動異常；左室增大；左室假腱索；左心整體功能減低；二三尖瓣少量返流，主動脈瓣少量返流。3.Holter示(2015.4.26，蘭大二院)：竇性心律，總心搏96927個，平均心率69bpm，室性早搏總數(shù)17357個，成對室早239對，短陣室速1陣次。ST-T持續(xù)性改變。

第58頁/共81頁入院診斷：中醫(yī)診斷：心悸心陽不振西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病陳舊性前壁心肌梗死

PCI術(shù)后2.慢性充血性心力衰竭心功能Ⅲ級

3.高血壓病3級極高危組第59頁/共81頁治療方案中醫(yī)治療中藥湯劑：破格救心湯加減中成藥：益氣溫陽中成藥西醫(yī)治療

利尿劑

ACEI或ARB

β受體阻滯劑

醛固酮受體拮抗劑

改善心肌能量代謝

調(diào)脂穩(wěn)斑抗血小板第60頁/共81頁

長期醫(yī)囑

中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食予以溫補(bǔ)心陽，益氣扶正中藥口服間斷中流量氧氣吸入監(jiān)測血壓、脈搏bid

第61頁/共81頁1.0.9%氯化鈉注射液150ml

參附注射液50mlivgttqd2.0.9%氯化鈉注射液150ml

門冬氨酸鉀鎂10mlivgttqd呋塞米20mgpo

qd螺內(nèi)酯20mgpoqd厄貝沙坦150mgpoqd倍他樂克47.5mgpoqd

瑞舒伐他汀鈣片

5mgpoqn拜阿司匹林100mgpoqn硫酸氫氯吡咯雷片75mgpoqd鹽酸曲美他嗪片20mgpobid第62頁/共81頁

治療亮點(diǎn)：該患者中藥湯劑以“破格救心湯”為主方加減，附子用量逐漸增加,從30g、45g、60g、90g、120g、150g、直至180g,出院時患者諸證減輕，療效滿意。

炙附子30g干姜30g炙甘草60g紅人參45g茯苓45g炒澤瀉30g沉香10g檀香10g降香10g丹參60g炒桃仁30g赤芍30g石菖蒲15g懷牛膝30g生龍骨30g磁石30g

生牡蠣30g山茱萸90g細(xì)辛10g麝香沖服0.3g第63頁/共81頁病案三

患者陳某，男，70歲，因“間斷咳喘5年，加重伴心悸水腫1周”入院?，F(xiàn)病史：患者于5年前因受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽咳痰之癥，每遇季節(jié)變換及受涼感冒則易發(fā),近3年來出現(xiàn)勞力性呼吸困難，行走約100米即覺氣促，曾反復(fù)在我院住院治療，院外規(guī)律口服“呋塞米”、“螺內(nèi)酯”、“倍他樂克”等藥物，并間斷吸入“舒利迭”，病情尚平穩(wěn)。1周前因受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)加重,伴心悸胸悶，乏力多汗，水腫。自服藥物治療后癥狀緩解不佳，遂來我院住院治療。入院癥見：咳嗽聲低，痰白如沫，氣短喘息，張口抬肩，倚息不能平臥，心悸胸悶，汗出如水，口干不欲飲，面浮肢腫，食納及夜眠差，小便不利，大便干。既往史：既往有肺結(jié)核病史44年，曾規(guī)律口服抗結(jié)核藥物治療；慢性乙型病毒性肝炎及前列腺增生病史2年,未系統(tǒng)治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病病史。第64頁/共81頁查體:體溫:36.2℃、脈搏:127次/分、呼吸:28次/分、血壓:197/150mmHg。神志清，精神差，端坐呼吸，面色晄白，顏面中度水腫，口唇色暗，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈細(xì)弱而數(shù)。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓對稱呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音弱，上肺可聞及散在哮鳴音，右肺底濕性啰音，雙肺底可聞及胸膜摩擦音，心界叩不出，心率127次/分，心音低遠(yuǎn)，律齊各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部平坦，右上腹壓痛弱陽性肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，雙下肢輕度水腫。

第65頁/共81頁

輔助檢查：1.心電圖示：竇性心動過速，心電軸無偏移，不正常心電圖—肺型P波；ST-T改變。

2.心臟彩超：右心增大，肺動脈高壓(中度)；三尖瓣返流(中度)、主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣返流(少量)；左室舒張順應(yīng)性減退。胸片示：兩肺繼發(fā)性結(jié)核；肺氣腫，雙側(cè)胸膜粘連。3.胸片示：兩肺繼發(fā)性結(jié)核；肺氣腫，雙側(cè)胸膜粘連。4.腎功電解質(zhì)：GLU:8.47mmol/L，CO2:33.3umol/L，P:1.44mmol/L。第66頁/共81頁入院診斷：中醫(yī)診斷：肺脹肺腎氣虛西醫(yī)診斷：1.慢性肺源性心臟病慢性充血性心力衰竭心功能Ⅳ級

2.肺結(jié)核

3.慢性乙型病毒性肝炎

4.前列腺增生第67頁/共81頁治療方案中醫(yī)治療中藥湯劑：破格救心湯加減中成藥：回陽救逆中成藥西醫(yī)治療

利尿劑支氣管擴(kuò)張劑抗炎洋地黃

ACEI或ARB醛固酮受體拮抗劑

β受體阻滯劑第68頁/共81頁

長期醫(yī)囑

中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食予以溫補(bǔ)心陽，益氣扶正中藥口服病重持續(xù)低流量面罩吸氧多參心電監(jiān)護(hù)

血氧飽和度監(jiān)測

第69頁/共81頁1.0.9%氯化鈉注射液150ml

參附注射液50mlivgttqd2.5%葡萄糖注射液100ml

多索茶堿0.2ivgttqd3.0.9%氯化鈉注射液100ml

頭孢噻肟鈉3.0ivgttbid呋塞米20mg加管qd

西地蘭0.4mg加管st螺內(nèi)酯20mgpoqd厄貝沙坦150mgpoqd倍他樂克12.5mgpobid

倍他樂克在心功能Ⅳ級的心衰患者中應(yīng)用要慎重第70頁/共81頁病案四

患者吳某，女，75歲，因“漸進(jìn)性氣短喘息5天，加重伴呼吸困難3小時”入院。現(xiàn)病史：患者于5天前因感冒出現(xiàn)咳嗽之癥，初起較輕，后病情呈漸進(jìn)性加重，咳嗽較劇，咳少量白痰，伴氣短喘息，尤以活動后為著，并覺胸脅脹滿，不思飲食，小便量少，一直未予診治。于3小時前患者病情突然加重,氣短喘息不能平臥，自覺呼吸困難，以呼氣時為著，急來就診。入院癥見：咳嗽，咳少量白痰，痰中帶有少量血絲，呼吸困難，張口抬肩，喘逆劇甚，不能平臥，動則加劇，胸悶心悸，大汗淋漓，口干不欲飲，畏寒乏力，脘悶納差，睡眠差，小便短少，大便干結(jié)。既往史：既往有高血壓病史5年，最高達(dá)180/100mmHg，自服藥物治療(具體用藥不詳)，血壓控制欠佳。2013年6月因“急性廣泛前壁心肌梗塞”在酒泉市第一人民醫(yī)院住院治療，病情好轉(zhuǎn)出院。對氨茶堿過敏。

第71頁/共81頁查體:體溫:36.0℃、脈搏:114次/分、呼吸:36次/分、血壓:160/100mmHg。神志清，精神差，強(qiáng)迫端坐位，面色晦暗，表情痛苦，舌質(zhì)紫暗,苔白膩,脈細(xì)弱而數(shù)?？诖阶辖C，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺叩診清音，聽診呼吸音弱，可聞及廣泛哮鳴音，兩肺中下野濕性啰音,心界向左擴(kuò)大，心音低遠(yuǎn)，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

第72頁/共81頁輔助檢查：1.心電圖：竇性心動過速：123次/分，心電軸無偏移，異常心電圖—前間壁異常Q波，前壁ST段改變，提示：前壁心肌梗塞。

2.心臟彩超:左心擴(kuò)大；左室壁肥厚；陳舊性心肌梗死(二尖瓣水平,前間隔)，心肌缺血(腱索水平,前壁)；主動脈瓣退行性病變，主動脈瓣關(guān)閉不全并返流(中量)；心包積液(微量)；二尖瓣返流(中量)、三尖瓣肺動脈瓣返流(少量)3.胸片示：兩肺結(jié)核；兩肺間質(zhì)性改變，考慮右肺下野炎癥，建議治療后復(fù)查；心臟增大；雙側(cè)胸膜肥厚粘連，建議CT檢查。4.血常規(guī)：WBC:10.9×109/L，HGB:167g/L，L:5.4%，N:88%。

5.生化示：BUN:13.05mmol/L,CREA:106umol/L，CO2CP:31mmol/L,AST:65U/L，GGT:729U/L，HBDH:244U/L，TnI(