如何把病人帶回到春天的陽光里

如何把病人帶回到春天的陽光里如何把病人帶回到春天的陽光里第1頁-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京主要內(nèi)容醫(yī)患溝通主要性1怎樣調(diào)動治療動力2怎樣細(xì)化治療性生活方式改變3怎樣激勵患者自我健康管理4如何把病人帶回到春天的陽光里第2頁醫(yī)患溝通主要性

高血壓、糖尿病、冠心病和缺血性腦血管病等慢性病有效管理，是小區(qū)全科醫(yī)生主要工作內(nèi)容，也是一個比較困難課題。

因為這類疾病不但需要有效藥品治療，有責(zé)任心醫(yī)生隨訪，而且更需要病人長久主動配合——尤其是在改變不良生活方式方面——這一項能夠說起著決定性作用。醫(yī)生與病人良好溝通是提升病人治療依從性必不可少路徑?！t(yī)患溝通是決定防治慢性病成敗主要原因之一-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第3頁世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會《福岡宣言》全部醫(yī)生必須學(xué)會交流和處理人際關(guān)系技能。缺乏共鳴（共情）應(yīng)該看做與技術(shù)不夠一樣，是無能力表現(xiàn)。所以，應(yīng)該認(rèn)為醫(yī)患交流是醫(yī)生必修課。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第4頁高血壓危害特點：隱匿性——緘默殺手

筆者曾經(jīng)對88名1、2級高血壓患者進行調(diào)查，其中有近50%不能按醫(yī)囑服藥和定時復(fù)查血壓，或拒絕藥品治療對治療態(tài)度、治療行為與血壓水平進行了分析-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第5頁-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京對88例高血壓病人治療態(tài)度與行為調(diào)查治療行為分級例數(shù)重視（%）不在意（%）不知曉（%）遵醫(yī)囑規(guī)則服藥12019O1N=4522523(93.4)1(2.2)1(4.4)不按規(guī)則服藥1237160N=27241(29.6)3(70.4)0不服藥19171N=16270(6.25)6(81.25)1(12.5)如何把病人帶回到春天的陽光里第6頁-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京88例高血壓病人治療行為與血壓水平對照分析（血壓單位mmHg±s）血壓收縮壓舒張壓治療行為例數(shù)正常（%）異常（%）mmHgmmHg遵醫(yī)囑規(guī)則服藥4530(66.7)15(33.3)139.6±16.389.3±9.7不按規(guī)則服藥2710(37)17(63)152.4*±17.399.3**±9.9不服藥162(12.5)14(87.5)163.9**±14.996.7***±6.1與規(guī)則服藥比較*p<0.05**p<0.01***p<0.001如何把病人帶回到春天的陽光里第7頁不進行正規(guī)治療原因調(diào)查不了解高血壓對人體危害；擔(dān)心藥品副作用而不愿服藥；認(rèn)為不能根治藥不是好藥，吃不吃益處不大；認(rèn)為自我感覺正常沒有必要治療工作忙，顧不上。

對高血壓認(rèn)識不正確原因就占了80%。筆者曾認(rèn)識二名不愿規(guī)律服藥患者，均拒不相信堅持用藥品治療高血壓主要意義，結(jié)果都死于突發(fā)大面積腦出血，年紀(jì)分別為40歲和50歲，令人十分惋惜。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第8頁喚起對高血壓危害性警覺非常主要！百家講壇上，臺灣師范大學(xué)教授曾仕強曾談到中國人兩個特征：

第一，警覺性非常高；

第二，自主性非常強。小區(qū)醫(yī)生要研究：

——怎樣做好高血壓預(yù)警，使患者取得治療動力，以利及時開啟藥品治療；

——要研究怎樣教會患者自我健康維護，保持血壓在很好水平，有效預(yù)防心腦腎并發(fā)癥-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第9頁怎樣調(diào)動治療動力案例1：“1”和“0”小說患者男

62歲，退休前任單位部門經(jīng)理，退休后開了一家企業(yè)，生意紅火。他患有高血壓、冠心病，幾次復(fù)診血壓高于160/100mmHg，經(jīng)常發(fā)作心絞痛，靠含服硝酸甘油緩解。醫(yī)生了解到病人經(jīng)常忘記服藥，因為“太忙了”。對話：您現(xiàn)在企業(yè)買賣不錯吧？

——是，訂單非常多，都做不過來。

家里也很順利？

——沒錯，兩個兒子都很爭氣，都在國外發(fā)展得很好。

家里也買了新房子？

——是，最近還買了新車。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第10頁“假如不認(rèn)真治療，后面將發(fā)生什么？”……“黃大夫，你說問題從沒有些人談到，我到大醫(yī)院，看教授門診，大夫也沒有說過，只是讓我吃藥或換另一個藥。我從來沒有把高血壓冠心病當(dāng)回事，經(jīng)常是想起來就吃藥，一忙就忘了。不過這次我得好好想一想了，你說很有道理?！痹僖淮螐?fù)診，血壓依然高于正常，問詢吃藥時間為天天8點，說明要6點到6點半吃藥血壓才能得到很好藥效。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第11頁取得改變動力，才能主動改變?yōu)榉乐雇浄?，以及心臟突發(fā)事件，筆者提議患者把藥品隨身攜帶，同時備有水和搶救藥。從此這位病人真改變了，天天認(rèn)真地按醫(yī)囑服藥，有不好感覺會主動來看病或打電話咨詢，不但血壓控制達(dá)標(biāo)，而且原來存在心電圖心肌供血不足也有了顯著改進。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第12頁傳輸治療理念比傳輸防治知識更主要正如人生觀是指導(dǎo)人生航標(biāo)一樣，正確治療觀即治療理念是病人參加治療持久動力，所以應(yīng)該成為治療開始醫(yī)患溝通最主要內(nèi)容。中國傳統(tǒng)觀念中“人命，天注定”觀點、退休后普遍存在失落情緒、高齡病人抑郁狀態(tài)非常影響病人治療主動性對于建構(gòu)治療動力最主要兩點理念：

——“健康是金”

——“我很主要”。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第13頁怎樣使病人取得治療動力需要個體化

退休后人員：“壽而康”失落感強病人：重新取得享受夕陽紅信心。人常說一句話，是“活不活沒啥意思”，非常擔(dān)心自己成為兒女累贅。你夢想是什么？——醫(yī)生假如能夠準(zhǔn)確了解病人不一樣“念想”，有放矢給與點撥，就有可能激發(fā)病人持久治療動力。如：

參加孫子成人儀式、

退休后孝順母親、

出外旅游、寫一本書等等。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第14頁主動心理暗示方法依據(jù)心理學(xué)認(rèn)知療法原理，以主動自我心理暗示方式取得治療動力。在門診碰到情緒比較低沉病人，我經(jīng)常教病人說以下自我提醒話：我很主要，不論對我自己，還是對我親人和朋友；我很優(yōu)異，我是個好人，好人好報；我只要聽醫(yī)生話，認(rèn)真治療，會慢慢好起來；我有信心，我樂觀，冬天既然來了，春天就在前面。我高興，我遇見好大夫，我滿意，我在好起來……

（引自許又新：《當(dāng)代心理治療手冊》；北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1997年3月第1版，60-61頁[美]PhillipL.Rice著，胡佩誠等譯：《健康心理學(xué)》，中國輕工業(yè)出版社，年10月第1版，第94-98頁-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第15頁預(yù)測心血管并發(fā)癥風(fēng)險以激活警覺系統(tǒng)診療檢驗方面：進行必要檢驗，明確合并心血管疾病風(fēng)險分層最主要存在問題：國人普遍習(xí)慣是愿意在治療藥品上付費，而不愿意接收各種檢驗。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第16頁預(yù)測心血管并發(fā)癥風(fēng)險以激活警覺系統(tǒng)案例2：檢驗？還是不檢驗？這是個問題

一位新發(fā)高血壓病人，3次非同日血壓高于140/90mmHg，醫(yī)生提議：您能夠確定血壓高于正常；不過在正式開始治療以前，咱們需要對您相關(guān)心血管方面危險原因進行一下全方面評價，并除外繼發(fā)性高血壓，這就要作一些檢驗-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第17頁案例2：引導(dǎo)接收檢驗有什么項目？”“化驗一下血常規(guī)，尿常規(guī)，血液生化項目如血糖、血脂、肝功效、腎功效、血鉀鈉氯離子，還有X胸片、腹部B超檢驗、眼底檢驗等?！斑@么多檢驗，有這個必要嗎？而且需要多少錢？我沒有想到要作這么多檢驗?！薄斑@些檢驗對于您來說非常主要，關(guān)系到后續(xù)治療方案確實定和藥品選擇。假如您暫時不愿意，比如因為經(jīng)濟有困難，咱們能夠先選擇最主要幾項，其它項目以后再作。”-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第18頁案例2：引導(dǎo)接收檢驗（此時，病人往往說，還是聽您，只要是確實需要項目，我能夠做）（不過假如醫(yī)生說：那就隨您便，反正病長在您身上，您對自己不負(fù)責(zé)，我也沒有方法——則會引發(fā)病人反感：這醫(yī)生說話怎么嗆人呢？——可能要創(chuàng)收吧?。┳⒁鈱Υ芙^檢驗患者：尊重與等候-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第19頁慢性病治療過程醫(yī)患溝通

——細(xì)化健康生活方式指導(dǎo)注意管理治療細(xì)節(jié)減鹽：用鹽勺,用鹽統(tǒng)計限油：大油桶換小油瓶，2人1斤油吃10天有氧運動三五七、監(jiān)測體重腰圍情緒管理：八九與一、二戒煙限酒：拒絕煙草選擇健康。1兩酒為限語言生動，利于了解，利于縮短溝通距離如“口角”“撿錢”“印鈔機”-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第20頁慢性病治療過程醫(yī)患溝通

——細(xì)化健康生活方式指導(dǎo)注意管理治療細(xì)節(jié)減鹽：用鹽勺,用鹽統(tǒng)計限油：大油桶換小油瓶，2人1斤油吃10天有氧運動三五七、監(jiān)測體重腰圍情緒管理：八九與一、二戒煙限酒：拒絕煙草選擇健康。1兩酒為限-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第21頁低鹽飲食細(xì)化指導(dǎo)高血壓患者要做到低鹽飲食。鹽是一個緘默殺手，能夠抵消降壓藥藥效，增加心腦腎負(fù)荷損傷。低鹽飲食有利于保護心腦腎主要臟器功效，控制血壓和減輕水腫-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第22頁低鹽飲食細(xì)化指導(dǎo)注意食品含鹽量1個咸鴨蛋=4克鈉鹽

1根廣味香腸=3克鈉鹽10毫升醬油=1.5克鈉鹽

2兩面包=0.5克鈉鹽3克鈉鹽+食物中所含3克鈉鹽=6克鈉鹽/日（注：熟肉、水果、蔬菜、面點主食已經(jīng)有3克鈉鹽）-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第23頁小卡片：怎樣做到低鹽飲食10關(guān)鍵點

烹調(diào)時少煎炒，多燒烤（僅需表面加鹽）當(dāng)食物基礎(chǔ)做熟時再放鹽，將少許鹽撒于食物表面善于使用香料調(diào)味：如醋、大料、花椒、蔥姜蒜糖等，以降低用鹽盡可能不使用味精（使鹽味不顯）不要在餐桌上擺放鹽瓶-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第24頁小卡片：怎樣做到低鹽飲食（2）

拒絕全部腌制食品、醬菜醬肉和含鹽小吃（芝麻醬、炸醬面）注意北京高鹽食品四大樣：咸菜、咸鴨蛋、黃醬、醬豆腐購置食品要注意食物標(biāo)簽含鈉鹽量量化用鹽：每日每人烹調(diào)用鹽3克，單獨盛出使用用醬油烹調(diào)時，不放鹽，學(xué)會享受食物本身鮮美味道-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第25頁激勵患者自我健康管理

明確血壓控制“達(dá)標(biāo)值”，調(diào)動“自主系統(tǒng)”——

血壓監(jiān)測方法（4次/日），評價與統(tǒng)計擔(dān)心情緒自我調(diào)整與應(yīng)對（倒計時10秒）細(xì)化階段診療計劃：隨訪時間，服藥要求（時間、方法），血壓、血糖、血脂、肝腎功效監(jiān)測，躲避并發(fā)癥風(fēng)險并發(fā)癥早期癥狀識別與應(yīng)對明確何時要馬上聯(lián)絡(luò)責(zé)任醫(yī)生或轉(zhuǎn)院年度再評價，進入新一輪自我健康管理。-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第26頁自我健康管理——榜樣力量案例3：王先生，男，65歲，年診療糖尿病重視自我健康管理，病情顯著改進每次就醫(yī)前有準(zhǔn)備：

當(dāng)前病情，治療現(xiàn)實狀況，請教與問詢王先生

年醫(yī)療計劃備忘錄-5-13全國心血管病小區(qū)防治工作經(jīng)驗交流會南京如何把病人帶回到春天的陽光里第27頁榜樣力量醫(yī)院名稱時間項目內(nèi)容備注三甲3月中旬腰骶椎骨骨密度、生化全項、糖化血紅蛋白、尿蛋白4項、心電圖已完成有結(jié)果三甲6月中旬糖化血紅蛋白、血脂生化7項、尿常規(guī)、血常規(guī)、頸動脈超聲

三甲9月中旬糖化血紅蛋白、生化全項、尿蛋白4項、雙下肢動脈超聲

三甲10月中旬糖尿病眼底檢驗、腹部B超、心電圖