侵襲性肺部真菌感染診治專家講座

侵襲性肺部真菌感染診斷與治療

周新上海交通大學(xué)從屬第一人民醫(yī)院侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第1頁(yè)IFI及IPFI流行病學(xué)

IPFI定義及診療

IPFI危險(xiǎn)原因

IPFI治療侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第2頁(yè)3CandidaAspergillus嗨Fusarium主要參加者機(jī)會(huì)感染念珠菌曲霉菌鐮刀菌侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第3頁(yè)發(fā)生率（每100,000人）IC發(fā)病率較IA高，1996~年發(fā)病率較平穩(wěn)，而年顯著增加；IA發(fā)病率則呈下降趨勢(shì)年美國(guó)IC和IA發(fā)病率趨勢(shì)圖NHDS[/nchs/]IFI發(fā)病率侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第4頁(yè)1991年~年美國(guó)IC和IA造成全因病死率ChristopherKibbler.BuildingSuccessfulStrategiestoManageInvasiveFungalInfections.17thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesand25thInternationalCongressofChemotherapy（NHDSmultiple-cause-of-deathdatafrompublicusefiles[/nchs/]）IFI病死率IC病死率近年來(lái)保持平穩(wěn)，而IA病死率呈下降趨勢(shì)侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第5頁(yè)IFI分布

以ICU、呼吸科、血液科發(fā)病率最高白念珠菌是主要致病菌呼吸道是主要感染部位。到達(dá)確診和疑似診療標(biāo)準(zhǔn)分別占5%和21%，68%到達(dá)可能診療標(biāo)準(zhǔn)總病死率為21%，真菌血癥病死率為26%。深部真菌感染病死率較普通住院病人高。侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第6頁(yè)IPFI常見病原菌1988~1997年美國(guó)確診肺部真菌感染1986~1998年中國(guó)肺部真菌感染~年中國(guó)確診肺部真菌感染分布施毅，重視侵襲性肺部真菌感染診治。醫(yī)學(xué)碩士學(xué)報(bào)，，20（3）：225-229在確診IPFI患者中，致病菌以曲霉和曲霉+念珠菌占第一位；而在擬診和定植患者中以單純念珠菌占首位侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第7頁(yè)我國(guó)致病真菌以念珠菌為主

對(duì)中國(guó)8大區(qū)每10年作整年培養(yǎng)致病真菌動(dòng)態(tài)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提醒：我國(guó)臨床致病真菌有所變動(dòng)，尤其是念珠菌所占百分比不停增加，從1986年6.3%升至1996年34.7%，年46.9%，白念珠菌與非白念珠菌百分比由1986年80.3%/19.7%，轉(zhuǎn)變?yōu)?996年55.5%/44.5%，年42.1%/57.9%。

WuShaoxi,QuoNingru,LiaoWanqing,etal.PathogenicFungiinChina:ADynamicSurryin1986,1996and[C].,2.侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第8頁(yè)IFI及IPFI流行病學(xué)

IPFI定義及診療

IPFI危險(xiǎn)原因

IPFI治療侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第9頁(yè)侵襲性真菌感染（Invasivefungalinfection，IFI）定義及分類IFI定義：指侵犯至人體深部組織器官真菌感染；IFI是院內(nèi)感染常見類型之一IFI分類：確診IFI、臨床診療IFI、擬診IFI感染真菌：種類多，以侵襲性念珠菌病（IC）和侵襲性曲霉?。↖A）常見感染部位：累及各臟器，以肺部為原發(fā)灶或并發(fā)肺部感染者常見，即侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第10頁(yè)IPFI定義IPFI定義:

指真菌引發(fā)支氣管肺部真菌感染，即真菌對(duì)氣管、支氣管和肺部侵犯，引發(fā)氣道黏膜炎癥和肺部炎癥肉芽腫，嚴(yán)重者引發(fā)壞死性肺炎，甚至血行播散至其它部位。IPFI分類:

原發(fā)性和繼發(fā)性中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染診療標(biāo)準(zhǔn)與治療標(biāo)準(zhǔn)(草案)中華內(nèi)科雜志,,45(8):697-701.

侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第11頁(yè)肺部真菌感染流行病學(xué)肺真菌病日漸增多，流行病學(xué)數(shù)據(jù)有待充實(shí)含有肺部真菌感染危險(xiǎn)原因人群增加接收廣譜抗生素治療疾病所致免疫抑制侵入性診療技術(shù)廣泛應(yīng)用肺部侵襲性真菌感染(IPFI)占全部深部真菌感染60％以上IPFI日益成為造成器官移植受者、惡性血液病和惡性腫瘤患者以及其它危重病患者死亡原因之一以全身侵襲性曲霉感染為例，其病死率達(dá)50％以上**LinSJ，SchranzJ，Teul．sehS|AspergillosisCase—FatalityRate：SystematicReviewoftheLiterature．ClinInfeetDis，．32：358—366．侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第12頁(yè)宿主原因臨床特征微生物檢驗(yàn)IPA四個(gè)組成部分組織病理學(xué)臨床診療IPA時(shí)要結(jié)合宿主原因，除外其它病原體所致肺部感染或非感染性疾病。侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第13頁(yè)IPA診療三個(gè)級(jí)別確診臨床診療擬診侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第14頁(yè)IPA診療標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別宿主原因臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診（proven）±﹢﹢△﹢臨床診療（probable）﹢﹢﹢﹣擬診（possible）﹢+__注：﹢有，﹣無(wú)，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽(yáng)性侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第15頁(yè)16念珠菌白色念珠菌侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第16頁(yè)17念珠菌屬定植近平滑念珠菌白色念珠菌白色念珠菌熱帶念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第17頁(yè)18粘膜侵襲性念珠菌病模型化療損傷易位感染選擇念珠菌屬抗生素正常共生菌群系統(tǒng)感染侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第18頁(yè)19肺念珠菌病分類按感染路徑分為原發(fā)型(吸入型)血源播散型按感染部位分為支氣管炎型支氣管-肺炎型肺炎型侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第19頁(yè)眼內(nèi)炎－念珠菌感染侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第20頁(yè)21侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第21頁(yè)22侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第22頁(yè)23侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第23頁(yè)1007550250非白念白念其它非白念克柔光滑近平滑熱帶白念血液系統(tǒng)惡性腫瘤中性粒細(xì)胞降低時(shí)念珠菌血癥

-潛在疾病影響實(shí)體腫瘤侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第24頁(yè)中心靜脈插管及使用廣譜抗生素

易造成患者發(fā)生念珠菌感染TortoranoAMetal.JHospInfect.;51(4):297-304.念珠菌血癥發(fā)病率(%)中心靜脈插管使用廣譜抗生素外科手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)實(shí)體腫瘤激素治療中心靜脈插管和使用廣譜抗生素是念珠菌血癥主要高危原因侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第25頁(yè)261997-年臨床分離菌株數(shù)占酵母菌百分比(%)67.9%63.0%58.5%59.5%60.0%63.2%全球白色念珠菌臨床分離率PallerMAetal.JClinMicrob.

;45(6):1735-1745.全球ARTEMISDisk1997-2005年研究結(jié)果1997至年，全球134個(gè)研究機(jī)構(gòu)對(duì)205329株酵母菌菌株進(jìn)行監(jiān)測(cè)；同時(shí)應(yīng)用CLSI擴(kuò)散法進(jìn)行藥品敏感性試驗(yàn)。侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第26頁(yè)27我國(guó)白色念珠菌臨床分離率年46.7%60.1%54.2%62.0%59.4%朱德妹，張嬰元，汪復(fù)執(zhí)筆，中國(guó)感染與化療雜志。;7(1):14-18。年-年期間，中國(guó)3大城市5所醫(yī)院念珠菌監(jiān)測(cè)結(jié)果年至年期間，我國(guó)5所醫(yī)院對(duì)8000株酵母菌菌株監(jiān)測(cè)結(jié)果。并按CLSI/NCCLS推薦紙片擴(kuò)散法進(jìn)行氟康唑和伏立康唑藥敏試驗(yàn)。占臨床分離酵母菌百分比(%)侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第27頁(yè)非白色念珠菌感染百分比M.A.Pfaller,D.J.Diekema,D.L.Gibbs,etal.JournalofClinicalMicrobiology,,45(6):1735–1745非白色念珠菌感染百分比從1997年起逐年上升，在停用氟康唑年，非白色念珠菌感染百分比又有所下降侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第28頁(yè)非白色念珠菌對(duì)唑類耐藥率增加念株菌屬耐藥性監(jiān)測(cè)協(xié)作組。中國(guó)5所醫(yī)院念珠菌屬對(duì)氟康唑和伏立康唑耐藥性監(jiān)測(cè)。中國(guó)感染與化療雜志，，7（1）：14-18非白色念珠菌對(duì)伏立康唑和氟康唑耐藥率有所上升侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第29頁(yè)唑類交叉耐藥ARTEMISDISKSurveillanceProgram氟康唑耐藥菌株對(duì)伏立康唑敏感性

菌屬菌株數(shù)%S%SDD%R

白念128928.88.362.9

光滑245617.323.259.5

熱帶45717.713.668.7

近平滑31936.720.742.6

克柔267479.111.49.4抑菌圈：S（敏感）≥17mm;SDD（劑量依賴性敏感）14~16mm;R（耐藥）≤13mm。伏立康唑結(jié)合克柔P450酶較Flu強(qiáng)，交叉耐藥情況不如光滑顯著Pfaller.JClin

Microbiol侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第30頁(yè)小結(jié)近年來(lái)IC發(fā)病率與病死率沒有下降，而IA發(fā)病率與病死率呈下降趨勢(shì)，IC造成疾病負(fù)擔(dān)較大，故臨床上IC不容忽略。非白色念珠菌感染百分比上升，其對(duì)唑類耐藥率有所上升；唑類間存在交叉耐藥。曲霉菌有逐步增多趨勢(shì)，其中肺曲霉菌最多，病死率高。唑類對(duì)曲霉菌敏感性降低或交叉耐藥。侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第31頁(yè)

曲霉菌煙曲霉黃曲霉侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第32頁(yè)我國(guó)曲霉病以肺曲霉病為主

經(jīng)過(guò)CNKI及Pubmed搜索1991年1月——年10月中國(guó)大陸地域曲霉病及曲霉相關(guān)文件，我國(guó)大陸地域自1991年來(lái)報(bào)道曲霉病共1457例，其中肺曲霉病1047例，占71.86%。高露娟,余進(jìn),李若瑜.中國(guó)大陸地域曲霉病流行現(xiàn)實(shí)狀況分析.中國(guó)真菌學(xué)雜志,,5(4):247-251.侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第33頁(yè)DagenaisTRT,KellerNP.ClinMicrobiolRev;447-465侵襲性曲霉菌病發(fā)病機(jī)制侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第34頁(yè)肺泡巨噬細(xì)胞，防御曲霉感染主要原因肺泡巨噬細(xì)胞（AM）在宿主防御曲霉感染過(guò)程中，發(fā)揮著主要作用。巨噬細(xì)胞吞噬曲霉孢子，并經(jīng)過(guò)病原體識(shí)別受體（PRRs）介導(dǎo)信號(hào)系統(tǒng)，協(xié)調(diào)先天免疫和抗原介導(dǎo)免疫。Oncologist;12(suppl2):7–13侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第35頁(yè)加入地塞米松后中性粒細(xì)胞對(duì)曲霉菌絲殺滅效果降低LewisRE,KontoyiannisDP.MedMycology;S1-11激素抑制中性粒細(xì)胞殺曲霉作用激素降低單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞抗曲霉免疫能力侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第36頁(yè)激素體外促進(jìn)曲霉生長(zhǎng)NgTTC,etal.Microbiology1994;140:2475-247930-40%增加速率侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第37頁(yè)

肺曲霉病分類

一.過(guò)敏

變應(yīng)性支氣管肺曲霉病曲霉致敏支氣管哮喘二.侵襲性肺曲霉病三.慢性肺曲霉病

曲霉菌氣管支氣管炎慢性空腔性肺曲霉病肺曲霉球侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第38頁(yè)

肺曲霉病經(jīng)典CT改變和病理基礎(chǔ)侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第39頁(yè)HalosignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10Neutropenia侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第40頁(yè)‘月暈征’包繞一個(gè)結(jié)節(jié)小血管浸潤(rùn)月暈侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第41頁(yè)

PathologyofNoduleand“Halo”SignCoagulationNecrosisAcute

Hemorrhage侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第42頁(yè)男性，52歲，白血病化療后

侵襲性肺曲霉病侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第43頁(yè)男性，30歲，健康者

原發(fā)性侵襲性肺曲霉病侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第44頁(yè)女性，29歲，健康者

原發(fā)性侵襲性肺曲霉病侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第45頁(yè)侵襲性真菌感染高危原因念珠菌感染*1曲霉感染*2嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功效低下移植入住ICU住院時(shí)間延長(zhǎng)糖尿病腎功效衰竭血液透析使用廣譜抗生素中心靜脈插管嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏免疫功效低下實(shí)體器官移植入住ICU血液腫瘤骨髓移植長(zhǎng)久應(yīng)用激素治療慢性阻塞性肺病(COPD)*念珠菌感染高危原因還包含：胃腸外營(yíng)養(yǎng)、使用免疫抑制劑、腫瘤和化療、急性重癥胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手術(shù)等；曲霉感染高危原因還包含：實(shí)體器官腫瘤、HIV感染、重度燒傷、免疫抑制劑治療、營(yíng)養(yǎng)不良等。1、Sotrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.;34:857-863.2、MeerssemanWetal.ClinInfectDis.;45:205-16.

激素和IPA關(guān)系？侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第46頁(yè)慢性重度哮喘合并IPA男，67歲,服自購(gòu)平喘中藥3年。年1月和2月CT片比較,兩上肺出現(xiàn)空腔病變，屢次痰培養(yǎng)為曲霉菌。侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第47頁(yè)真菌定植致病機(jī)制侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第48頁(yè)Respiratorysamples+veforAspergillusinICUVandewoudeKH.CriticalCare;10:R31侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第49頁(yè)重癥患者中分離出曲霉菌預(yù)示不良預(yù)后表３：比較擬診或確診侵襲性曲霉菌病人和氣道定植病人預(yù)后ＩＣＵ天數(shù)預(yù)計(jì)病死率實(shí)際病死率侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第50頁(yè)非培養(yǎng)檢測(cè)方法

檢測(cè)方法特異性及敏感度血清半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)（GM試驗(yàn)）特異性較為一致，普通都>85%，敏感度改變范圍較大(50%~100%)1,3-β-D-葡聚糖抗原檢測(cè)（G試驗(yàn)）對(duì)于確診或很可能IFI患者，敏感度為63%，特異性為96%；對(duì)于確診念珠菌感染患者，敏感度為90.9%，特異性為100%真菌DNAPCR分析（全血、血清和支氣管肺泡灌洗液）PCR分析特異性很高，敏感度改變范圍為50%~70%SennLetal.ClinInfectDis.;46:878-885侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第51頁(yè)真菌學(xué)試驗(yàn)室診療技術(shù)評(píng)價(jià)侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第52頁(yè)53診療方法影像學(xué)組織病理學(xué)/細(xì)胞學(xué)培養(yǎng)血清學(xué)分子生物學(xué)方法：

PlateliaAspergillusELISAFungitellassayPCR（unavailable）傳統(tǒng)方法侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第53頁(yè)54血漿血活檢痰細(xì)針穿刺支氣管鏡毛刷支氣管肺泡

灌洗活檢血培養(yǎng)20mL樣本抗原PCR獲取樣本侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第54頁(yè)半乳甘露聚糖侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第55頁(yè)56核苷類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇多烯氮唑類真菌細(xì)胞壁-(1,6)-葡聚糖細(xì)胞核真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第56頁(yè)57PlateliaAspergillusassay+>1.5+/-1.0-1.5-<1.0檢測(cè)水平：1ng/ml侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第57頁(yè)58

PlateliaAspergillus

“Galactomannan（GM）test”檢測(cè)血清中GM抗原（IA活動(dòng)時(shí)釋放入血）EORTC/MSG推薦作為IA診療標(biāo)準(zhǔn)之一年5月FDA同意用于癌癥患者IA臨床診療侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第58頁(yè)59Temporalsequenceofantigenemia

(proveninvasiveaspergillosis)

patientsPtswithantigenDaysofantigendetectablepriortoMedian(range)Firstdayoffever1155%3.5(0-19)FirstindicationonchestX-ray1580%8(4-22)High-resolutionpulmCTscan1580%6(1-12)Sampling1stpositiveculture1889%9(2-96)Startofantifungaltherapy1889%6(0-14)DefinitediagnosisofIA1889%14(5-106)Death1894%14(2-106)Maertensetal,JID,侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第59頁(yè)60不足結(jié)果陰性不能排除IA-高?；颊?周監(jiān)測(cè)2次應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療前進(jìn)行檢測(cè)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)取另一份標(biāo)本再次測(cè)定還未評(píng)價(jià)在新生兒或兒童血清中表現(xiàn)GM檢測(cè)還未得到廣泛評(píng)價(jià)：血漿、尿液、BAL、CSF青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng)侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第60頁(yè)61GM假陽(yáng)性假陽(yáng)性：除了侵襲性曲霉病外造成GM檢測(cè)陽(yáng)性：

-食物

-抗生素

-其它真菌假陽(yáng)性：同其它分子表面基團(tuán)交叉反應(yīng)

-雙歧桿菌脂多糖

-隱球菌侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第61頁(yè)GMSensitivityandSpecificity

atDifferentIndexCutoffs侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第62頁(yè)63半乳甘露聚糖小結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化篩選血漿和血清有利于診療BAL液有利于診療成人化療患者中最好檢測(cè)方法陽(yáng)性判定值爭(zhēng)論需更多研究侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第63頁(yè)(1→3)--葡聚糖侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第64頁(yè)65G試驗(yàn)1-3-β-D-Glucan葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等細(xì)胞壁中，能特異性激活G因子，從而激活鱟試驗(yàn)，此過(guò)程稱為G試驗(yàn)?？谘什磕钪榫』蛘婢ㄖ睪試驗(yàn)結(jié)果陰性隱球菌,毛霉菌感染G試驗(yàn)假陰性侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第65頁(yè)66侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第66頁(yè)67(1→3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)是酵母菌及絲狀真菌細(xì)胞壁上一個(gè)成份內(nèi)毒素檢測(cè)方法應(yīng)用范圍：曲霉菌、念珠菌、鐮刀霉、毛孢子菌、酵母菌、足分支菌隱球菌、毛霉菌除外已在美國(guó)FDA以及一些歐洲國(guó)家得到同意

侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第67頁(yè)68(1→3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)美國(guó)主要針對(duì)念珠菌血癥進(jìn)行了研究侵襲性曲霉菌病無(wú)特異性沒有真菌感染患者血液中也會(huì)出現(xiàn)β-D-葡聚糖：

-血液透析

-使用血制品（白蛋白、丙球）

-使用含有葡聚糖紗布臨床上陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)較晚使用某種抗生素是否會(huì)造成假陽(yáng)性？

侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第68頁(yè)69G試驗(yàn)商品化試劑盒detectsinonehourFungitec-Gglucan(Seikagaku)Obayashi1992cutoff：20pg/mlFungitellTMAssay(AssociatesofCAPECOD)cutoff：80pg/ml

國(guó)產(chǎn)試劑有待深入臨床研究侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第69頁(yè)70不一樣真菌…不一樣水平OdabasietalMedMycol;44:267-2720500100015002500念珠菌曲霉菌擬青霉屬鐮孢菌根霉菌足放線菌隱球菌P假阿利什菌毛霉菌培養(yǎng)基毛孢子菌濃度(ng/L)念珠菌曲霉菌擬青霉屬鐮孢菌毛孢子菌根霉菌足放線菌隱球菌P-假阿利什菌毛霉菌侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第70頁(yè)71Beta-D-葡聚糖小結(jié)標(biāo)準(zhǔn)化能夠檢測(cè)全部真菌沒有廣泛研究診療價(jià)值有待評(píng)價(jià)陽(yáng)性判定值爭(zhēng)論輕易出現(xiàn)交叉反應(yīng)需要更多研究侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第71頁(yè)P(yáng)CR侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第72頁(yè)P(yáng)CR診療侵襲性真菌病PCR識(shí)別核酸

-沒有標(biāo)準(zhǔn)化試驗(yàn)方法

-處于研究中研究結(jié)果不一致

-最正確目標(biāo)：哪個(gè)片斷？18SrRNA最常使用

-全血vs血漿：一些研究結(jié)果有爭(zhēng)議在分子學(xué)診療與抗原血癥二者比較之前，需要確定一個(gè)最適當(dāng)PCR方法侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第73頁(yè)

IFI及IPFI流行病學(xué)

IPFI定義及診療

IPFI危險(xiǎn)原因

IPFI治療侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第74頁(yè)IFI危險(xiǎn)原因危險(xiǎn)原因：中性粒細(xì)胞≤0.5×109/L，連續(xù)≥10d給予適宜廣譜抗生素后仍連續(xù)發(fā)燒>4d體溫>38℃或<36℃，并有以下情況之一者:前60d內(nèi)曾有粒細(xì)胞降低>10d前30d曾用免疫抑制劑既往曾有深部真菌感染

AIDS器官移植給予免疫抑制劑者，應(yīng)用激素≥3周高危原因:中性粒細(xì)胞<0.1×109/L，連續(xù)≥3周中性粒細(xì)胞<0.5×109/L，連續(xù)≥5周有熱帶念珠菌定植無(wú)關(guān)供者或配型不合親屬造血干細(xì)胞移植，器官移植給予免疫抑制劑者，皮質(zhì)激素>1mg/kg、中性粒細(xì)胞<0.1×109/L，連續(xù)1周，皮質(zhì)激素>2mg/kg連續(xù)>2周大劑量化療者侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第75頁(yè)危險(xiǎn)原因分層Wenzel等應(yīng)用4種確定危險(xiǎn)原因（抗生素種類、念珠菌定植、留置Hickman導(dǎo)管、血液透析）以及在ICU病房1%、2.5%、5%念珠菌血癥發(fā)病率，建立條件Logistic回歸模型，評(píng)價(jià)使用估算風(fēng)險(xiǎn)閾值開始抗真菌治療可能性Leon等提出了“念珠菌評(píng)分”（Candidascore）：有利于ICU早期抗真菌治療。臨床膿毒血癥2分，外科手術(shù)1分，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)1分，多病灶念珠菌定植1分。評(píng)分2.5為界值，患者個(gè)體評(píng)分＞2.5分確診念珠菌感染是≤

2.5分患者7.75倍。該方法敏感度和特異性可達(dá)81%和74%。M.A.Pfaller,D.J.Diekema.ClinicalMicrobiologyReviews,,20(1):133–163侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第76頁(yè)小結(jié)IPFI指真菌引發(fā)支氣管肺部真菌感染，即真菌對(duì)氣管、支氣管和肺部侵犯，引發(fā)氣道黏膜炎癥和肺部炎癥肉芽腫其診療分為4個(gè)部分：宿主原因、臨床特征、微生物學(xué)檢驗(yàn)和組織病理學(xué)診療IPFI分3個(gè)級(jí)別，即確診、臨床診療及擬診即使臨床診療取得一定進(jìn)展，不過(guò)依然較困難；故經(jīng)驗(yàn)性治療比較主要危險(xiǎn)原因包含宿主原因、免疫抑制相關(guān)原因等侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第77頁(yè)

IFI及IPFI流行病學(xué)

IPFI定義及診療

IPFI危險(xiǎn)原因

IPFI治療

侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第78頁(yè)IPFI臨床處理程序中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染診療標(biāo)準(zhǔn)與治療標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,,45(8):697-701.

急性、重癥按擬診治療或按臨床診療治療臨床和胸部影像學(xué)征象疑似IPFI高危原因有效無(wú)效療效評(píng)價(jià)繼續(xù)治療調(diào)整改療低或無(wú)危險(xiǎn)原因亞急性或慢性、輕中癥有創(chuàng)性診療技術(shù)組織學(xué)+微生物學(xué)診療按確診治療抗原、DNA檢測(cè)真菌監(jiān)測(cè)侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第79頁(yè)慣用抗真菌藥品

類型慣用藥品作用機(jī)制作用特點(diǎn)多烯類兩性霉素B直接作用于細(xì)胞膜固醇，增加其通透性抗菌譜廣，但不良反應(yīng)多且嚴(yán)重唑類氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑阻斷細(xì)胞色素P450介導(dǎo)14-α-固醇脫甲基酶作用，抑制真菌細(xì)胞膜麥角固醇生物合成抗菌譜在不一樣藥品間差異大，如氟康唑抗真菌譜窄，伊曲康唑有較廣抗菌譜，不過(guò)存在藥品相互作用，口服生物利用度低5-氟尿嘧啶5-氟尿嘧啶作為偽成份抑制核酸代謝抗菌譜廣，但不良反應(yīng)多且嚴(yán)重棘白霉素卡泊芬凈、米卡芬凈、阿尼芬凈不可逆性阻斷β-1、3-D-葡聚糖合酶，影響真菌細(xì)胞壁合成機(jī)制獨(dú)特，抗菌譜較廣，需靜脈給藥段菊屏,李春輝.侵襲性真菌感染診療與治療進(jìn)展.中國(guó)感染控制雜志，，6（5）：359-364ChristopherKibbler.BuildingSuccessfulStrategiestoManageInvasiveFungalInfections.17thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseasesand25thInternationalCongressofChemotherapy.侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第80頁(yè)各類抗真菌藥品作用機(jī)制及位點(diǎn)

米卡芬凈卡泊芬凈阻斷細(xì)胞1,3-β-D-葡聚糖合成兩性霉素B與細(xì)胞膜上麥角醇結(jié)合，破壞細(xì)胞膜通透性

伏立康唑

伊曲康唑酮康唑

氟康唑阻斷細(xì)胞色素P450催化下生成14-α-去甲基羊毛醇阻斷麥角醇合成

5-FC阻止DNA和蛋白質(zhì)合成核酸合成DNA合成羊毛甾醇麥角醇RNA合成蛋白質(zhì)合成細(xì)胞壁細(xì)胞膜侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第81頁(yè)Candidaalbicans Candidatropicalis Candidaparapsilosis CandidakruseiCandidaglabrata CryptococcusneoformansHistoplasmacapsulatum BlastomycesdermatitidisCoccidiodesimmitisParacoccibrasiliensisPneumocystiscariniiAspergillussppMucorsppRhizopussppFusariumsppComparativespectrumofactivityFungus AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第82頁(yè)IPFI防治策略普通預(yù)防：有宿主原因尤其是造血干細(xì)胞移植患者，預(yù)防曲霉孢子經(jīng)呼吸道吸入是預(yù)防IPFI主要步驟。擬診治療：即經(jīng)驗(yàn)性治療。應(yīng)綜合考慮廣譜、有效、安全和效價(jià)比等原因選擇抗真菌藥物。臨床診療治療：即先發(fā)治療。對(duì)臨床診療患者進(jìn)行先發(fā)治療靶向治療：即確診治療。對(duì)確診患者針對(duì)真菌種類進(jìn)行特異性抗真菌治療。藥品選擇要參考藥品抗菌譜、藥理學(xué)特點(diǎn)、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等原因中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染診療標(biāo)準(zhǔn)與治療標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,,45(8):697-701.ThomasJ.Walsh,etal.ClinicalInfectiousDiseases;46:327-60

IDSAGuidelinesforInvasivecandidiasis.D.H.Dockrell.Salvagetherapyforinvasiveaspergillosis.JournalofAntimicrobialChemotherapy()61,Suppl.1,i41-i44侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第83頁(yè)IC治療藥品選擇中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì).侵襲性肺部真菌感染診療標(biāo)準(zhǔn)與治療標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J].中華內(nèi)科雜志,,45(8):697-701.

菌種中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組推薦藥品白念珠菌氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B、卡泊芬凈光滑念珠菌兩性霉素B、伏立康唑、卡泊芬凈、伊曲康唑

、氟康唑近平滑念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性毒素B、伏立康唑熱帶念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B、伏立康唑克柔念珠菌卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑、兩性霉素B季也蒙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、伏立康唑葡萄牙念珠菌氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、伏立康唑侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第84頁(yè)侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第85頁(yè)侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第86頁(yè)侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第87頁(yè)侵襲性念珠菌病治療策略念珠菌（血培養(yǎng)）非粒細(xì)胞降低粒細(xì)胞降低重癥膿毒血癥-膿毒血癥性休克無(wú)唑類預(yù)防用藥唑類預(yù)防用藥卡泊芬凈多烯類卡泊芬凈

氟康唑：近平滑卡泊芬凈：光滑卡泊芬凈多烯類ECIL，；ICAAC（IDSAGuidelines）侵襲性肺部真菌感染診治專家講座第88頁(yè)

中國(guó)國(guó)教授共識(shí)—念珠菌肺炎念珠菌肺炎種類推薦藥品原發(fā)型

病情穩(wěn)定者FluIVFlu口服

病情不穩(wěn)定者Flu+5-FC

伊曲康唑耐氟康唑非白念菌感染AmB（除外季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌）棘白菌素類，伏立康唑繼發(fā)型病情穩(wěn)定者首選：Flu400mg/dIV曾接收較多唑類預(yù)防性用藥患者：卡泊芬凈或米卡芬凈，AmB或L-AmB病情不穩(wěn)定者AmB或L-AmB+/-5-FCFlu口服Flu+