二次插管專題知識(shí)專家講座

二次插管北京安貞醫(yī)院ICU王華二次插管專題知識(shí)專家講座第1頁(yè)二次插管氣管插管機(jī)械通氣是生命支持主要伎倆。不過伴隨氣管插管留置時(shí)間延長(zhǎng)，給患者帶來呼吸道壓傷、感染、不舒適及管道阻塞、扭曲、脫落機(jī)會(huì)也隨之增加。所以，及早拔管是減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥主要路徑。大多數(shù)患者拔管后能順利康復(fù)。而部分患者因各種原因需再次行氣管插管。

二次插管專題知識(shí)專家講座第2頁(yè)二次插管常見原因：一.疾病原因1.病情惡化拔管后3小時(shí)內(nèi)是二插高危期。即使在嚴(yán)格掌握拔管執(zhí)政情況下拔管，但伴隨病情改變，有以下情況發(fā)生仍需緊急插管：二次插管專題知識(shí)專家講座第3頁(yè)二次插管----原因（1）意識(shí)障礙加深，呼吸循環(huán)驟停（2）出現(xiàn)舌后墜，喉頭水腫或喉痙攣，經(jīng)處理后SAO2上升不顯著。（3）出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥和CO2潴留癥狀，呼吸困難，喘憋，喉梗阻（4）痰多，咳嗽無力或無咳嗽反射，吸痰后效果差。（5）聲帶麻痹，雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹引發(fā)呼吸道梗阻（6）呼吸肌麻痹，膈肌麻痹法代償（7）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，拔管后不能保持良好自主呼吸二次插管專題知識(shí)專家講座第4頁(yè)二次插管----原因2.呼吸及相關(guān)性肺炎（VAP）VAP是指經(jīng)氣管插管，使用機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生院內(nèi)取得性肺炎，是ICU最常發(fā)生院內(nèi)感染。國(guó)外研究發(fā)覺，肺炎是造成危重患者二插最常見原因之一。二次插管專題知識(shí)專家講座第5頁(yè)二次插管----原因二、醫(yī)源性原因：1.拔管指征掌握不準(zhǔn)確主要是對(duì)患者麻醉清醒程度評(píng)定，咳痰能力評(píng)定及病情改變預(yù)見性不夠。2.拔管時(shí)機(jī)選擇不妥過早脫機(jī)會(huì)加重呼吸肌負(fù)擔(dān)造成呼吸肌疲勞而引發(fā)呼衰。而延遲脫機(jī)又會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣造成呼吸肌廢用性萎縮，對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。另外，夜間拔管易致迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)拔管時(shí)呼吸道反應(yīng)性增高，造成拔管失敗。3.操作不妥包含氣管插管固定不牢；煩躁患者鎮(zhèn)靜和約束辦法不到位；進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰、翻身、更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不妥或用力過猛致導(dǎo)管被牽拉過分而脫出。二次插管專題知識(shí)專家講座第6頁(yè)二次插管----原因3.患者原因：患者因環(huán)境改變和對(duì)呼吸機(jī)帶來不適常感到擔(dān)心、焦慮而不能配合。表現(xiàn)為煩躁不安、不停搖頭、咬牙墊、用舌將牙墊頂出造成意外拔管

二次插管專題知識(shí)專家講座第7頁(yè)二插指征1.病人煩躁不安，紫紺，呼吸頻率顯著增快，有三凹癥及鼻煽等呼吸困難表現(xiàn)2.嚴(yán)重缺氧（高濃度氧吸入情況下），血?dú)獠徽＃篜aCO≥50mmHg，PaO2≤60mmHg。3.心律失常、心率增快或者減慢，血壓偏低且不平穩(wěn)，低心排等。4.拔管后不能緩解支氣管痙攣或喉頭水腫。二次插管專題知識(shí)專家講座第8頁(yè)二插指征5.X線胸片顯示肺內(nèi)滲出性改變、大面積肺不張或咳血痰。6.鎮(zhèn)靜藥過量等特殊情況二次插管專題知識(shí)專家講座第9頁(yè)二次插管配合1.當(dāng)病人急需再次插管時(shí)，護(hù)士應(yīng)馬上打電話通知麻醉科醫(yī)生，并匯報(bào)病人年紀(jì)體重。（了解患者首次插管型號(hào)，氣管插管外露長(zhǎng)度做參考）二次插管專題知識(shí)專家講座第10頁(yè)二次插管配合2.備好簡(jiǎn)易呼吸器及加壓面罩、引流器、吸痰管。情況如允許備好呼吸機(jī)并設(shè)好參數(shù)。開始插管前給予面罩加壓給氧，維持很好血氧飽和度。3.接好心電監(jiān)測(cè)以及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。二次插管專題知識(shí)專家講座第11頁(yè)二次插管配合4.擺好體位將患者平臥于床上，除去枕頭，冰袋等物，注意保護(hù)好動(dòng)脈，深靜脈、導(dǎo)尿管等預(yù)防脫落。5.按醫(yī)囑給予肌松劑。普通應(yīng)用對(duì)循環(huán)抑制較輕藥品：阿端0.1mg/kg。二次插管專題知識(shí)專家講座第12頁(yè)二次插管配合6.醫(yī)生給病人加壓給氧時(shí)，為預(yù)防胃腸脹氣，要輕輕按壓病人胃部，但進(jìn)食后病人應(yīng)先下胃管抽吸胃液，排空胃內(nèi)容物及氣體，預(yù)防病人嘔吐或誤吸。7.麻醉醫(yī)生插管時(shí)，注意監(jiān)測(cè)病人生命體征（心率、血壓及末梢飽和度情況），方便及時(shí)發(fā)覺異常及處理。8.插管后，確定插管位置，固定好插管，連接呼吸機(jī)。并復(fù)查動(dòng)脈血?dú)狻６尾骞軐ｎ}知識(shí)專家講座第13頁(yè)二次插管插管后觀察：1.胸廓隨呼吸運(yùn)動(dòng)起伏而沒有進(jìn)行性胃膨脹2.呼吸音清，雙側(cè)呼吸音對(duì)稱