胡大一教授報(bào)告2課件

應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)指導(dǎo)心血管疾病的預(yù)防FromInterventionToPrevention主要內(nèi)容1.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——全身性疾病2.心血管疾病——全球性重負(fù)3.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展規(guī)律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)6.健康需要終身管理7.構(gòu)筑心血管疾病的全面防線8.組建預(yù)防心血管病的廣泛聯(lián)盟1.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——全身性疾病2.心血管疾病——全球性重負(fù)3.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展規(guī)律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)6.健康需要終身管理7.構(gòu)筑心血管疾病的全面防線8.組建預(yù)防心血管病的廣泛聯(lián)盟1.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——全身性疾病動(dòng)脈粥樣硬化血栓的全身表現(xiàn)Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis2002;13(suppl1):1–6.心絞痛腦卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾?。≒AD）

間歇跛行

疼痛

壞疽壞死腎動(dòng)脈狹窄

心臟猝死短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）1.AdultTreatmentPanelII.Circulation1994;89:1333–63.2.KannelWB.JCardiovascRisk1994;1:333–9.

3.WilterdinkJI,EastonJD.ArchNeurol1992;49:857–63.4.CriquiMHetal.NEnglJMed1992;326:381–6.*Suddendeathdefinedasdeathdocumentedwithin1hourandattributedtocoronaryheartdisease(CHD)?IncludesonlyfatalMIandotherCHDdeath;doesnotincludenon-fatalMI與普通人群相比增加的風(fēng)險(xiǎn)(%)第一次事件心肌梗死中風(fēng)心肌梗死中風(fēng)外周動(dòng)脈疾病風(fēng)險(xiǎn)增加5-7倍1(包括死亡)風(fēng)險(xiǎn)增加3–4倍2(包括TIA)風(fēng)險(xiǎn)增加2–3倍2(包括心絞痛和死亡）風(fēng)險(xiǎn)增加9倍3風(fēng)險(xiǎn)增加4倍4(僅含致死性心梗和心臟死亡?)風(fēng)險(xiǎn)增加2–33(包括TIA)第二次血管事件的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病患者的死亡率5年的相對(duì)死亡率1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.患者(%)05101520253035404550結(jié)腸/直腸癌1乳腺癌1嚴(yán)重外周動(dòng)脈疾病2非何杰金氏病315384448外周動(dòng)脈疾病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后1.

OurielK.Lancet2001;358:1257–64.020406080100012345678910時(shí)間(年)患者比例(%)存活心肌梗死干預(yù)截肢死亡原因:55%冠心病10%腦血管疾病25%非血管性<10%其他血管事件存活率病在腿上，險(xiǎn)在心腦外周動(dòng)脈疾病患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加正常人無癥狀PAD?有癥狀PAD?嚴(yán)重癥狀PAD?1.000.750.500.250.00024681012年CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.

Kaplan-Meiersurvivalcurvesbasedonmortalityfromall-causesdeathPAD：外周動(dòng)脈疾病存活率無癥狀有風(fēng)險(xiǎn)ABI異常是心腦血管病的危險(xiǎn)標(biāo)志

我們?nèi)绾魏Y查高危人群是否患有外周動(dòng)脈疾病呢？（踝臂指數(shù)）德國ABI流行病學(xué)試驗(yàn)（getABI）目的:檢驗(yàn)ABI的準(zhǔn)確性，并量化為癥狀PAD的危險(xiǎn)因素內(nèi)容：2001年發(fā)起，對(duì)德國344個(gè)初級(jí)保健診所的6880名非選擇性患者，年齡≥65歲結(jié)果：ABI≤0.9識(shí)別PAD的敏感度為95%，特異度為50%在總體研究人群中，ABI異常者占20.8%，大多數(shù)無臨床癥狀和體征無癥狀的PAD與有癥狀的PAD具有相同危險(xiǎn)性：兩者心血管風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著差異PAD是強(qiáng)的獨(dú)立的死亡預(yù)測因素：PAD的五年全因死亡率在有癥狀患者中為24%，在無癥狀的患者中為19%ABI值和臨床意義正常>0.90跛行0.50-0.90靜息痛0.21-0.49組織壞死<0.20ABI>1.25為假性正?；?常見于糖尿病AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13DNEJM2001;344:1608-162110例外周動(dòng)脈疾病(PAD)患者中，僅有1例有典型癥狀10例PAD患者中僅1例有間歇性跛行癥狀(IC)65歲人群中1/5患PAD?

?ABI<0.9DiehmCetal.Atherosclerosis2004;172;95-105.無癥狀有風(fēng)險(xiǎn)外周動(dòng)脈疾病——老年人的常見疾病PAD：外周動(dòng)脈疾病下列糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行ABI檢測美國糖尿病學(xué)會(huì)的推薦11.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:3333–3341.2.EstesJM,PomposelliFBJr.DiabetMed1996:13:S43–S57.50歲以下但有下列危險(xiǎn)因素者測定ABI

吸煙

高血壓

高脂血癥

糖尿病病史超過10年年齡>50歲常規(guī)檢測ABI

若靜息ABI正常，應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)ABI檢查

每隔5年進(jìn)行一次檢測糖尿病患者的外周動(dòng)脈疾病是導(dǎo)致糖尿病足的一個(gè)主要因素，所以糖尿病患者應(yīng)該特別重視足部護(hù)理21.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——全身性疾病2.心血管疾病——全球性重負(fù)3.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展規(guī)律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)6.健康需要終身管理7.構(gòu)筑心血管疾病的全面防線8.組建預(yù)防心血管病的廣泛聯(lián)盟2.心血管疾病——全球性重負(fù)我國心血管疾病死亡率逐年上升2000---2020死因排序心肌梗死No.1升至No.5腦卒中No.4升至No.6北美歐洲澳大利亞新西蘭東歐俄羅斯中國印度心血管死亡率名人的猝死屬于個(gè)案嗎？冠心病患者的初次臨床表現(xiàn)女性0患者比例(%)男性204060MurabitoetalCirc199388:2548FraminghamHeartStudy(n=5144)首次事件為心梗或猝死的患者比例約60%約45%全世界的生活方式異常的流行情況吸煙者 12億超重或肥胖 10億靜息生活方式 億萬人中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查1.6億1.6億2000萬2000萬6000萬2億3.5億9億高血壓患病率 血脂異常糖尿病空腹血糖受損肥胖超重?zé)熋癖粍?dòng)吸煙 高膽固醇組：1%膽固醇、7.5%蛋黃粉和8%豬油，喂養(yǎng)12周對(duì)照組：普通飼料喂養(yǎng)12周兔子的故事胡教授教您講故事4個(gè)星期后兔子膽固醇增高8個(gè)星期后兔子動(dòng)脈硬化12個(gè)星期后兔子個(gè)個(gè)得了冠心病

各組兔主動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化病變情況：上條和中條：高膽固醇組；下條：對(duì)照組兔喂膽固醇短時(shí)間內(nèi)可引起動(dòng)脈粥樣硬化

GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.膽固醇與冠心病的相關(guān)性10年冠心病死亡率

(死亡數(shù)/1000)血清膽固醇(mg/dl)總膽固醇水平減少1%

冠心病危險(xiǎn)性減少2%每1000人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010總膽固醇水平升高1%

冠心病危險(xiǎn)性增加2%1=2的故事胡教授教您講故事血脂得分清主犯、從犯膽固醇得分清好、壞膽固醇的故事化驗(yàn)單主犯“好”膽固醇從犯“壞”膽固醇*和肝外組織摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl2001;3(supplE):E2–E5;

HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,2002:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs2002;11:1587–1604.糞膽汁酸和中性固醇類(~700mg/天)膽汁

膽固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝臟合成*

(~800mg/天)腸飲食膽固醇

(~300–700mg/天)肝外

組織膽固醇的兩個(gè)來源:合成與吸收動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成全身性疾病全球性重負(fù)世紀(jì)的挑戰(zhàn)1.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——全身性疾病2.心血管疾病——全球性重負(fù)3.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展規(guī)律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)6.健康需要終身管理7.構(gòu)筑心血管疾病的全面防線8.組建預(yù)防心血管病的廣泛聯(lián)盟3.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展規(guī)律動(dòng)脈粥樣硬化的血管生物學(xué)進(jìn)程炎癥內(nèi)皮功能異常危險(xiǎn)因素遺傳因素，生活方式0204060年齡（歲）大陷兒薄皮餃子小陷兒厚皮餃子不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊血栓纖維帽脂肪核動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成不是孤立的血管腔疾病而是全身性、彌漫性、血管壁疾病1.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——全身性疾病2.心血管疾病——全球性重負(fù)3.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展規(guī)律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)6.健康需要終身管理7.構(gòu)筑心血管疾病的全面防線8.組建預(yù)防心血管病的廣泛聯(lián)盟4.心血管疾病可防可控90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張 堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）InterheartStudy動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成InterheartStudy10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防可防可控!!!美國近30年來人均壽命延長6年其中3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防

預(yù)期壽命延長人類告別癌癥 3年人類告別心血管病 9.78年

防治心血管疾病展望1.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——全身性疾病2.心血管疾病——全球性重負(fù)3.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展規(guī)律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)6.健康需要終身管理7.構(gòu)筑心血管疾病的全面防線8.組建預(yù)防心血管病的廣泛聯(lián)盟5.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)EuropeanJournalofCardiovascularPreventionandRehabilitation2007,vol14(suppl2)10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)：年齡、性別、吸煙、收縮壓、TC:HDL-C（比值）女性男性不吸煙吸煙不吸煙吸煙收縮壓(mmHg)風(fēng)險(xiǎn)(%)TC:HDL-C（比值）年齡循證防病科學(xué)算命改變你的命運(yùn)了解你的危險(xiǎn)5.

心血管疾病的防控措施和目標(biāo)5.1治療性生活方式改變5.2使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險(xiǎn)因素5.1治療性生活方式改變

戒煙限酒合理飲食有氧運(yùn)動(dòng)心理平衡0吸煙管好嘴邁開腿好心態(tài)飯吃八成飽日行萬步路多飲茶少喝酒不吸煙SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;2004.2.SandlerDP,etal.

JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-6445.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)美國前三位引起死亡的疾病惡性腫瘤肺癌(No.1)*

白血病2-4

口腔、咽部腫瘤 喉癌食道癌 胃癌胰腺癌 腎癌膀胱癌 宮頸癌心臟血管疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(No.2)*

中風(fēng)–血管性癡呆5

外周血管疾病6腹部大動(dòng)脈瘤呼吸系統(tǒng)疾病COPD(No.3)*肺炎哮喘控制不良生殖系統(tǒng)疾病低體重胎兒妊娠并發(fā)癥生育力減低突發(fā)的嬰兒死亡綜合征其他降低外科手術(shù)效果/影響傷口愈合股骨骨折骨密度減低白內(nèi)障消化性潰瘍?*Top3smoking-attributablecausesofdeath.?InpatientswhoareHelicobacterpyloripositive.

AML=Acutemyeloidleukemia;ALL=acutelymphocyticleukemia;CLL=chroniclymphocyticleukemia;COPD=chronicobstructivepulmonarydisease;SIDS=SuddenInfantDeathSyndrome.

2.SandlerDP,etal.

JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-644.4.MiligiL,etal.AmJIndMed.1999;36(1):60-69.5.RomanGC.CerebrovascDis.2005;20(Suppl2):91-100.6.WilligendaelEM,etal.JVascSurg.2004;40:1158-1165.1No.1肺癌No.2冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

No.3COPD鎘蓄電池硬脂酸燭蠟甲苯工業(yè)溶劑煙堿DDT殺蟲劑釙210放射性氨潔廁靈油漆脫漆劑甲醇火箭燃料一氧化碳砷甲烷毒藥陰溝臭氣焦油苯并芘二甲基亞硝胺致癌物乙酸醋丁烷打火機(jī)汽車尾氣煙草和煙霧中含

4000化學(xué)物質(zhì),250有毒或致癌物質(zhì)11.NationalToxicologyProgram.11thReportonCarcinogens;2005.2.SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;2004.丙酮吸低焦油和低尼古丁的香煙對(duì)健康也無益處2Thehealthconsequencesofsmoking:areportoftheSurgeonGeneral.Atlanta,Georgia:USDepartmentofHealthandHealthPromotion,OfficeonSmokingandHealth,2004.中風(fēng)口,咽,食管的癌癥喉癌冠心病慢性阻塞性肺病肺癌胰腺癌男性性功能障礙膀胱癌子宮頸癌嬰兒低出生體重外周動(dòng)脈疾病吸煙對(duì)整個(gè)身體都將造成損害男性女性英國４０年醫(yī)生前瞻性研究－每十萬人中冠心病死亡人數(shù)吸煙對(duì)冠心病的影響Lancet.2004;364:937-52吸煙與心肌梗死每日吸煙的數(shù)量心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)0吸煙醫(yī)生群體中吸煙率對(duì)死亡率的影響Doll,Retal(1994)BMJ309.0吸煙存活率年齡平均每日吸煙數(shù)量

人們?yōu)楹挝鼰?

煙草依賴是一種慢性疾病

要像毛主席在反對(duì)黨八股里講的

對(duì)身邊還在吸煙的人要大喝一聲

“你有病！”尼古丁在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的作用機(jī)制尼古丁優(yōu)先與中樞神經(jīng)系統(tǒng)尼古丁乙酰膽堿(nACh)受體結(jié)合，主要是腹外側(cè)區(qū)域（VTA）乙酰膽堿受體42尼古丁與VTA乙酰膽堿42結(jié)合后，導(dǎo)致神經(jīng)核釋放多巴胺，多巴胺與獎(jiǎng)賞機(jī)制相關(guān)a4b2b2b2a44b2尼古丁受體尼古丁引起腦中化學(xué)物質(zhì)的釋放Benowitz,1999多巴胺去甲腎上腺素乙酰膽堿抗利尿激素復(fù)合胺-endorphin愉悅,抑制食欲警覺,抑制食欲警覺,意識(shí)增強(qiáng)增進(jìn)智力調(diào)節(jié)心情,抑制食欲減少焦慮和緊張尼古丁飯后一支煙，快樂似神仙天天飯后一支煙，肯定盡快見神仙尼古丁戒斷癥狀渴望易怒挫敗感或者憤怒焦慮難以集中精力心率減慢睡眠紊亂食欲增加或者體重增大Source:JHenningfieldHungrynicotinereceptors英國醫(yī)生與居民吸煙率變化發(fā)達(dá)國家醫(yī)生吸煙率持續(xù)下降中國控?zé)熑沃氐肋h(yuǎn)中國醫(yī)生特別是男性醫(yī)生吸煙率居高不下醫(yī)生對(duì)吸煙危害知識(shí)缺乏不同科別醫(yī)生知道吸煙和疾病比例（%）是否使用過尼古丁療法中國醫(yī)生戒煙能力缺乏培訓(xùn)煙草依賴的藥物治療尼古丁替代治療(NRT)1長效1-3貼片短效1-3咀嚼制劑吸入劑鼻噴霧舌下含片抗抑郁藥物4鹽酸安非他酮4

去甲替林Varenicline1.SilagyC,etal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(3):CD000146.2.SteadL,etal.IntJEpidemiol.2005;34:1001-1003.3.HenningfieldJE,etal.CACancerJClin.2005;55:281-299.

4.HughesJRetal.CochraneDatabaseSystRev.2004;(4):CD000031.煙草依賴的醫(yī)學(xué)支持Ask：詢問煙草應(yīng)用情況Advise：建議戒煙Assess：評(píng)估嘗試戒煙的意愿Assist：幫助制定戒煙計(jì)劃Arrange：安排隨訪1.FioreMC,etal.USDepartmentofHealthandHumanServices.PublicHealthService.June2000.“5As”為什么醫(yī)生在控?zé)煿ぷ髦杏腥绱酥匾淖饔?醫(yī)生與控?zé)熃錈熓亲钣行У尼t(yī)療干預(yù)之一干預(yù)方式可降低的死亡率戒煙36%他汀治療29%

-受體阻滯劑23%ACEI23%阿司匹林15%CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97戒煙 $2,000–6,000降血壓藥物 $9,000–26,000降血脂藥物 $50,000–196,000平均每挽救一生命年的成本BenowitzNLProgCardiovascDis2003;46:91-111戒煙是降低整個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)的最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)方式醫(yī)生在控?zé)熤械淖饔冒駱拥淖饔谩约翰晃鼰煄椭鼰煵∪私錈煼e極參與戒煙政策的制訂醫(yī)生一份耕耘一份收獲與對(duì)照組相比咨詢時(shí)間戒煙成效3分鐘以下增加30％3~10分增加60％10分以上增加130％

4次以上成功率也會(huì)加倍！

中國醫(yī)生的力量190萬臨床醫(yī)生每人每天幫助10個(gè)病人戒煙如果有一個(gè)能戒煙成功190萬吸煙人戒煙近100萬人今后免于死于吸煙相關(guān)疾病

哪一項(xiàng)臨床手段，公共衛(wèi)生措施能取得如此效果古人云：不積跬步,無以至千里控?zé)煿ぷ骺此破椒埠唵螀s最能體現(xiàn)衛(wèi)生工作者的醫(yī)德衷心地希望在坐的各位能成為我國醫(yī)務(wù)人員中的控?zé)熛闰?qū)少量飲酒男性白酒<1兩/天葡萄酒<2兩/天啤酒<300毫升/天您知道300毫升啤酒大概是多少嗎女性則減半量，孕婦不飲酒

三選一“一二三”啤酒國內(nèi)主要為640ml和355ml兩種包裝國際上還有500ml和330ml等其他規(guī)格

易拉罐裝啤酒規(guī)格多為355ml

300毫升啤酒5.1治療性生活方式改變

戒煙限酒合理飲食有氧運(yùn)動(dòng)心理平衡0吸煙管好嘴邁開腿好心態(tài)飯吃八成飽日行萬步路多飲茶少喝酒不吸煙SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;2004.2.SandlerDP,etal.

JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-6445.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)合理飲食減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g以下

（WHO于07年盧森堡會(huì)議上建議攝鹽上限降至5g）控制總熱量減少膳食脂肪多吃新鮮蔬菜和水果盡量少吃或不吃超市中的熟食烹調(diào)放鹽時(shí)使用定量的小勺子不進(jìn)或少進(jìn)高鹽的食物，如味精、蠔油、醬油、咸菜等做菜時(shí)用醋、蔥、蒜、辣椒、芥末等調(diào)味，以增加食欲。。。。。。您在工作中是如何建議患者控制食鹽攝入的“飯吃八分飽”“合理搭配不過分”關(guān)鍵是控制好總量5.1治療性生活方式改變

戒煙限酒合理飲食有氧運(yùn)動(dòng)心理平衡0吸煙管好嘴邁開腿好心態(tài)飯吃八成飽日行萬步路多飲茶少喝酒不吸煙SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;2004.2.SandlerDP,etal.

JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-6445.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)以健康為目的，以提高身體耐力為目標(biāo)輕中強(qiáng)度的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)在運(yùn)動(dòng)中氧的供需保持平衡運(yùn)動(dòng)方式多樣快步走路慢跑游泳乒乓球…走路是最好的運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)1、3、5、7走路是最好的運(yùn)動(dòng)方式對(duì)老年人關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶損害很小，對(duì)心臟負(fù)擔(dān)相對(duì)較小不需要特殊條件，經(jīng)濟(jì)便于執(zhí)行，簡單有效相對(duì)安全5.1治療性生活方式改變

戒煙限酒合理飲食有氧運(yùn)動(dòng)心理平衡0吸煙管好嘴邁開腿好心態(tài)飯吃八成飽日行萬步路多飲茶少喝酒不吸煙SurgeonGeneral’sReport.TheHealthConsequencesofSmoking;2004.2.SandlerDP,etal.

JNatlCancerInst.1993;85(24):1994-2003.3.CraneMM,etal.CancerEpidemiolBiomarkersPrev.1996;5(8):639-6445.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)心理平衡常想一二而不思八九淡泊名利廣交朋友多做實(shí)事善待自己5.

心血管疾病的防控措施和目標(biāo)5.1治療性生活方式改變5.2使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險(xiǎn)因素Evidence-basedData-based基于證據(jù)基于數(shù)據(jù)5.2使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險(xiǎn)因素抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)：阻制劑

RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮心血管疾病的防控措施和目標(biāo)2000年中國心腦血管病的死亡人數(shù)（1991－2000年全國疾病監(jiān)測系統(tǒng)資料）各種可改變危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中的影響*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫HeavyEtOH死于高血壓導(dǎo)致的腦出血抗高血壓治療的發(fā)展歷程50年代60年代70年代80年代90年代復(fù)方制劑提取蘿芙木和合成利血平噻嗪利尿劑、β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI和α-受體阻滯劑二氫吡啶類鈣通道阻滯劑血管緊張素II受體阻滯劑利尿劑+利血平利尿劑+ACEI或利尿劑+ARBACEI+CCB或ARB+CCB年代（20世紀(jì)）抗高血壓藥物原始傳統(tǒng)新型抗高血壓藥物的循證歷程傳統(tǒng)降壓藥物與安慰劑相比收縮壓10~12mmHg舒張壓5~6mmHg腦卒中的發(fā)生率40％（與預(yù)期相等）心肌梗死的發(fā)生率16％（僅為預(yù)期的一半）心衰的發(fā)生率50％未增加腫瘤等非血管性疾病的死亡率如何解決心肌梗死預(yù)防中，未達(dá)到預(yù)期的另一半呢？新老降壓藥物的比較新藥VS老藥（如β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑）代謝作用部分抵消了降壓作用降壓藥的降壓外作用？新藥VS新藥（如ACEI、鈣離子拮抗劑）阻斷RAS降壓的益處主要來自血壓降低本身上百項(xiàng)高血壓隨機(jī)臨床試驗(yàn)的主要結(jié)論心血管疾病預(yù)防循證抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)：阻制劑

RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮5.2使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險(xiǎn)因素多重心血管危險(xiǎn)因素控制的益處血壓降低10%總膽固醇降低10%+心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)降低45%=“我們應(yīng)該把患者教育的重點(diǎn)，從血壓、血脂本身，轉(zhuǎn)移到血壓、血脂所造成的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)上。” –J.Embersonetal

andJacksonetalEmbersonJetal.EurHeartJ.2004;25:484-491.JacksonRetal.Lancet.2005;365:434-441.“1+1>2”的故事結(jié)合ASCOT降壓及降脂分支:

理想的高血壓綜合危險(xiǎn)控制策略

終點(diǎn)氨氯地平培哚普利+阿托伐他汀阿替洛爾芐氟噻嗪+安慰劑相對(duì)危險(xiǎn)

降低非致死性心肌梗死及致死性冠心病4.89.248%致死及非致死腦卒中4.68.244%發(fā)生率/1000病人年提示：新型降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀將成為治療高血壓的現(xiàn)代策略此外，他汀干預(yù)可使心梗猝發(fā)、復(fù)發(fā)降低1/3ASCOT研究的重要性：

首次證實(shí)阿托伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中降壓治療阿托伐他汀10mg降脂治療40%腦卒中16%冠心病27%腦卒中36%冠心病基線時(shí)斑塊面積8.6mm2阿托伐他汀治療后斑塊面積6.4mm2管腔面積10.0mm2血管截面18.6mm2管腔面積10.5mm2血管截面16.9mm2斑塊面積8.6mm2斑塊面積6.4mm2ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068ESTABLISH:阿托伐他汀20mg/天6個(gè)月

逆轉(zhuǎn)亞洲ACS患者動(dòng)脈粥樣硬化斑塊心血管疾病預(yù)防循證抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)：阻制劑

RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮5.2使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險(xiǎn)因素阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)下降約1/3ATC薈萃分析結(jié)論阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險(xiǎn)下降約1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)阿司匹林對(duì)照危險(xiǎn)降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林治療獲益P<.0001AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.ATC薈萃分析顯示75-150mg/d是長期服用最佳劑量對(duì)高危患者強(qiáng)化抗栓長期、聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥物

如在阿司匹林基礎(chǔ)上加氯吡格雷、血小板膜糖蛋白Ⅱb、Ⅲa受體拮抗劑新的研究方向/新的醫(yī)療實(shí)踐

低分子量肝素、針對(duì)Ⅲa或Ⅹa更高選擇性的人工合成抗凝藥心血管疾病預(yù)防循證抗高血壓藥物他汀革命防栓抗栓拮抗神經(jīng)—內(nèi)分泌系統(tǒng)交感神經(jīng)：阻制劑

RAS： ACEI、ARB、抗醛固酮5.2使用有證據(jù)有預(yù)防作用的藥物控制危險(xiǎn)因素防控目標(biāo)血糖≤6mmol/L腹圍<90（男）/85cm（女）血壓<140/90mmHg每天運(yùn)動(dòng)30分鐘極高?；颊週DL-C<

2.0mmol/L高?；颊週DL-C<2.6mmol/L0吸煙0血糖控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹4.4~6.1≤7.0

>7.0非空腹4.4~8.0≤10.0

>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5中國糖尿病防治指南血糖≤6mmol/L腹圍控制目標(biāo)腹圍男性<90cm（2尺8寸）女性<85cm（2尺6寸）腹圍<90（男）/85cm（女）腹圍的測量方法①脫掉上衣露出腹部，松開腰帶②選取肋骨下緣與髂前上棘的中點(diǎn)，將軟尺環(huán)繞腰部一周③放松，待呼氣末讀取軟尺數(shù)據(jù)④記錄腹圍血壓控制目標(biāo)<140/90mmHg高危人群<130/80mmHg

糖尿病

腦卒中冠心病腎臟受損血壓<140/90mmHg運(yùn)動(dòng)每天運(yùn)動(dòng)30分鐘運(yùn)動(dòng)30分鐘消耗的熱量走路約90運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目千卡慢跑約135上樓梯約270騎腳踏車約90做家務(wù)約90每天運(yùn)動(dòng)30分鐘高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始(mg/dL)藥物治療開始(mg/dL)治療目標(biāo)值(mg/dL)低危:（10年危險(xiǎn)性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險(xiǎn)性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200*LDL-C<130高危:冠心病或其等危癥如糖尿病,或10年危險(xiǎn)性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100**極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80****極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病血脂控制目標(biāo)*5.2mmol/L**2.6mmol/L***2.0mmol/L極高?；颊週DL-C<

2.0mmol/L高?；颊週DL-C<2.6mmol/L中危：10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5%-10%

TC<

5mmol/L高危：患有冠心病或糖尿病

TC<

4mmol/LLDL-C<100mg（2.6mmo/dL）極高危：患有急性冠脈綜合征，或同時(shí)患有冠心病及糖尿病

TC<

3mmol/LLDL-C<80mg（2.0mmo/dL）血脂控制目標(biāo)極高?；颊週DL-C<

2.0mmol/L高?；颊週DL-C<2.6mmol/L1.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——全身性疾病2.心血管疾病——全球性重負(fù)3.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展規(guī)律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)6.健康需要終身管理7.構(gòu)筑心血管疾病的全面防線8.組建預(yù)防心血管病的廣泛聯(lián)盟6.健康需要終身管理健康需要終身管理青少年抓起中年強(qiáng)化老年繼續(xù)主要針對(duì)肥胖和代謝綜合征，預(yù)防危險(xiǎn)因素強(qiáng)調(diào)健康生活方式，不沾第一口煙定期篩查血壓、血糖、血脂，注意亞臨床變化綜合控制危險(xiǎn)因素繼續(xù)控制危險(xiǎn)因素青少年想學(xué)習(xí)好就得多補(bǔ)充營養(yǎng)！媽媽，我已經(jīng)吃飽了。。。進(jìn)門按電梯，出門就打的足不出戶，以車代步玩電腦，看電視朝鮮戰(zhàn)爭遇難士兵的動(dòng)脈粥樣硬化77.3%有冠脈粥樣硬化斑塊39% 有導(dǎo)致血管狹窄的斑塊ENOSJAMA1953300例尸解(平均年齡22.1歲)青少年TuzcuCirc19995.07

mm2EEMArea

13.2mm2動(dòng)脈粥樣瘤Area8.13mm232歲的女性17%37%60%85%71%020406080100<2020-2930-3940-49≥50動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率(%)年齡(歲)心臟移植供體動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率在262個(gè)心臟捐獻(xiàn)者中冠狀動(dòng)脈硬化的情況白天忙工作、忙事業(yè)，晚上忙應(yīng)酬中年人很忙，處于非常重要的“白骨精”階段培養(yǎng)健康意識(shí)，掌握預(yù)防疾病的知識(shí)缺乏健康意識(shí)，沒有掌握預(yù)防疾病的知識(shí)中年終生管理的重要性

50歲男性

無糖尿病

不吸煙 TC6.47mmol/l(259md/dl) HDL1.55mmol/l(60mg/dl) BP160mmHg10年心血管疾病危險(xiǎn)

7%終生心血管疾病危險(xiǎn) 70%平均生存時(shí)間比同年齡、各危險(xiǎn)因素均在理想水平的男性至少低11年老年如果進(jìn)行早期（40歲）干預(yù)：壽命延長5.17年老年性別女年齡30收縮壓160舒張壓90左室壁厚度-膽固醇5.6高密度脂蛋白1.0吸煙+10年內(nèi)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

1%如果到“高?！辈胖委煟?0歲）：壽命僅延長2.59年老年性別女年齡30收縮壓160舒張壓90左室壁厚度-膽固醇5.6高密度脂蛋白1.0吸煙+10年內(nèi)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)

1%1.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成——全身性疾病2.心血管疾病——全球性重負(fù)3.動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)生發(fā)展規(guī)律4.心血管疾病可防可控5.心血管疾病的防控措施和目標(biāo)6.健康需要終身管理7.構(gòu)筑心血管疾病的全面防線8.組建預(yù)防心血管病的廣泛聯(lián)盟7.構(gòu)筑心血管疾病的全面防線

第一條防線：防危險(xiǎn)因素第二條防線：防發(fā)?。ㄒ患?jí)預(yù)防）第三條防線：防事件第四條防線：防后果第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）第六條防線：防治慢性心力衰竭構(gòu)筑心血管疾病的全面防線第一條防線：防危險(xiǎn)因素還記得剛才講的可預(yù)測的傳統(tǒng)因素有哪些嗎？肥胖:日益凸顯的危險(xiǎn)---血脂異常 ---腹型肥胖---吸煙 ---缺乏運(yùn)動(dòng)---糖尿病 ---飲食缺少蔬菜水果---高血壓 ---緊張堅(jiān)持少量飲酒（保護(hù)因素）多重危險(xiǎn)因素控制（代謝綜合征）改善習(xí)慣行為治療遵循指南聯(lián)合控制!

心臟病學(xué)會(huì)/糖尿病學(xué)會(huì)?？漆t(yī)生——社區(qū)GP第二條防線：防發(fā)病（一級(jí)預(yù)防）第三條防線:防事件穩(wěn)定斑塊：早期應(yīng)用“他汀”

強(qiáng)化抗栓：使用阿司匹林抗血小板治療第四條防線:防后果

STEMI直接PCI/靜脈溶栓時(shí)間就是心肌/時(shí)間就是生命病人---有胸痛上醫(yī)院院外---早識(shí)別,早復(fù)蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)---胸痛中心,綠色通道第五條防線：防復(fù)發(fā)（二級(jí)預(yù)防）改變生活方式使用有證據(jù)藥物關(guān)注焦慮,抑郁（“雙心”門診）重視康復(fù)系統(tǒng)隨訪,管理社