護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)

ICU護(hù)理統(tǒng)計(jì)單

書(shū)寫(xiě)

靈璧縣人民醫(yī)院ICU王瑩瑩1護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第1頁(yè)醫(yī)學(xué)壓力9月1日起衛(wèi)生部頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確要求患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院證、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、病理匯報(bào)、檢驗(yàn)同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單及護(hù)理統(tǒng)計(jì)。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第2頁(yè)一．患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)

1.符合病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范⑴護(hù)理統(tǒng)計(jì)是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行一系列護(hù)理活動(dòng)真實(shí)反應(yīng)。所以護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)應(yīng)該遵照客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整標(biāo)準(zhǔn)。⑵護(hù)理統(tǒng)計(jì)使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。3護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第3頁(yè)⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙橫（\\）線，不可采取刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)字跡。

4護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第4頁(yè)⑷護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)要求使用漢字和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用外文縮寫(xiě)或無(wú)正式漢字譯名癥狀、體征疾病名稱可使用原文。

⑸護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后署名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理統(tǒng)計(jì)責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采取紅色水筆統(tǒng)計(jì)，并在需修改文字上畫(huà)雙線，保持原統(tǒng)計(jì)清楚可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。

⑹因搶救危重患者未能及時(shí)統(tǒng)計(jì)時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。

5護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第5頁(yè)2.護(hù)理統(tǒng)計(jì)單應(yīng)客觀統(tǒng)計(jì)，連貫有序，表達(dá)護(hù)理統(tǒng)計(jì)連續(xù)性

⑴護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)經(jīng)過(guò)對(duì)患者觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)定方法，準(zhǔn)確地描述所取得病史、癥狀、體征、檢驗(yàn)結(jié)果等反應(yīng)病情改變客觀資料并做好統(tǒng)計(jì)。防止使用含糊不清或難以衡量主觀判斷用詞，如：患兒體溫偏高、生命體征平穩(wěn)、夜間睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)統(tǒng)計(jì)詳細(xì)數(shù)值。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第6頁(yè)⑵護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)在搜集資料基礎(chǔ)上客觀反應(yīng)患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)陰性或陽(yáng)性體征，檢驗(yàn)結(jié)果等有針對(duì)性地制訂并實(shí)施護(hù)理辦法，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。切忌將計(jì)劃性、還未實(shí)施護(hù)理辦法及未執(zhí)行醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中，非執(zhí)行人員不能代為統(tǒng)計(jì)。

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第7頁(yè)

⑶護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)反應(yīng)護(hù)理人員對(duì)患者連續(xù)性整體病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)覺(jué)病情改變時(shí)應(yīng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第8頁(yè)3.護(hù)理統(tǒng)計(jì)中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與

醫(yī)療統(tǒng)計(jì)相一致。

⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥品治療性內(nèi)容（藥名、劑量、使用方法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵依據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)內(nèi)容準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，要求護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)該與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理統(tǒng)計(jì)描述內(nèi)容與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)相關(guān)，如醫(yī)療病歷診療為重型手足口病，護(hù)理統(tǒng)計(jì)描述與重型手足口病相關(guān)癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予對(duì)應(yīng)治療及護(hù)理辦法等內(nèi)容。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第9頁(yè)病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成病歷資料，所以保持各種診療統(tǒng)計(jì)在患者治療過(guò)程中一致性是十分主要。患者主訴、病情改變、病程統(tǒng)計(jì)、治療辦法等必須同時(shí)。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反應(yīng)患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行診治護(hù)理一致性。

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第10頁(yè)4.對(duì)護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容護(hù)士應(yīng)依據(jù)專科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)定、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情改變，給予客觀描述并做好統(tǒng)計(jì)。

5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀統(tǒng)計(jì)。

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第11頁(yè)二、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)要求1.內(nèi)容包含患者姓名、科室、住院（病歷）號(hào)、床號(hào)、頁(yè)碼、統(tǒng)計(jì)日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理辦法、效果及護(hù)士署名等，統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可依據(jù)其監(jiān)護(hù)特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)統(tǒng)計(jì)單。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第12頁(yè)2.對(duì)危重患者應(yīng)該依據(jù)病情改變隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，如病情穩(wěn)定，每2小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次生命體征。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第13頁(yè)3.患者一旦發(fā)生病情改變，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)病情改變、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢驗(yàn)等，并依據(jù)相關(guān)?？谱o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔改變、與疾病相關(guān)體征等，還應(yīng)統(tǒng)計(jì)各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及皮膚、護(hù)理辦法及效果等。因故不能及時(shí)統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第14頁(yè)4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。

護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第15頁(yè)5.準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量。入量包含每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等。

出量包含尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第16頁(yè)★要求護(hù)士在統(tǒng)計(jì)中沒(méi)有做過(guò)事情不要寫(xiě)，做過(guò)事項(xiàng)也不要漏記，不能由他人代寫(xiě)統(tǒng)計(jì)，護(hù)理統(tǒng)計(jì)要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、還未實(shí)施辦法寫(xiě)在統(tǒng)計(jì)中。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第17頁(yè)◆條例要求“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真統(tǒng)計(jì)”。因?yàn)槲Ｖ鼗颊邠尵瘸晒β孰y以確保極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，所以統(tǒng)計(jì)患者病情改變及搶救過(guò)程是判定責(zé)任主要依據(jù)。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第18頁(yè)◆條例中要求

“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷給予封存，確保原始病歷統(tǒng)計(jì)真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記預(yù)防患者家眷在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等辦法提出異議。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第19頁(yè)危重癥監(jiān)護(hù)書(shū)寫(xiě)特點(diǎn)---突出六個(gè)字穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書(shū)寫(xiě)時(shí)忙而不亂；準(zhǔn)：客觀、真實(shí)、按時(shí)、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)；快：一步到位，反應(yīng)快，病情改變時(shí)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)；寬：視野開(kāi)闊，知識(shí)面廣，統(tǒng)計(jì)完整；熟：書(shū)寫(xiě)熟練，內(nèi)容清楚，應(yīng)變能力強(qiáng)，知識(shí)面廣；活：簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，思維靈活。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第20頁(yè)三、ICU護(hù)理統(tǒng)計(jì)單重點(diǎn)護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第21頁(yè)一、適用范圍

病重、病?；颊?。病情發(fā)生改變、需要監(jiān)護(hù)患者。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第22頁(yè)

二、眉欄部分

楣欄項(xiàng)目包含：姓名、年紀(jì)、性別、床號(hào)、住院（病歷）號(hào)、體重、診療、入院日期、頁(yè)碼。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第23頁(yè)

三、填寫(xiě)內(nèi)容

（一）意識(shí)：依據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷。 （二）體溫：?jiǎn)挝粸椤?，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 （三）脈搏：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 （四）呼吸：?jiǎn)挝粸榇?分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第24頁(yè)

（五）血壓：?jiǎn)挝粸楹撩坠╩mHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。 （六）血氧飽和度：依據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。（七）血糖：依據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。（八）中心靜脈壓：依據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第25頁(yè)(九）呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)(ETCO2)：依據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值。(反應(yīng)肺通氣，還能夠反應(yīng)肺血流)（十)吸氧:單位為升/分（L/min），可依據(jù)實(shí)際情況在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并統(tǒng)計(jì)吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、雙腔鼻導(dǎo)管、機(jī)械通氣等。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第26頁(yè) (十一）出入量 1.入量:單位為毫升（ml），項(xiàng)目包含：使用靜脈輸注各種藥品、口服各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注營(yíng)養(yǎng)液等。 2.出量:單位為毫升（ml），項(xiàng)目包含：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫(xiě)明顏色、性狀。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第27頁(yè)

（十二）病情觀察及辦法。簡(jiǎn)明統(tǒng)計(jì)護(hù)士觀察患者病情情況，以及依據(jù)醫(yī)囑或者患者病情改變采取辦法。護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)第28頁(yè)新入院患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：患者主訴,入院時(shí)間,診療,入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別,飲食,采取護(hù)理辦法及執(zhí)行醫(yī)囑等