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淀粉樣變性心肌病1例
心內(nèi)4科張瑞寧-06-22淀粉樣變性心肌病一例第1頁2病史介紹現(xiàn)病史★女性,60歲?!镏髟V:間斷胸悶氣短2月余,加重15天★患者2月余前無顯著誘因出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣短,經(jīng)休息后可好轉(zhuǎn),未予重視及系統(tǒng)診治。15天前上述癥狀再次發(fā)作,伴四肢無力,伴暈厥,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診療為“冠心病心力衰竭”,住院期間出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰中帶血,眼結(jié)膜出血,并訴“便潛血陽性”,給予利尿、減輕心臟負(fù)荷等治療,癥狀未見顯著好轉(zhuǎn),現(xiàn)為行深入診治收入我科。淀粉樣變性心肌病一例第2頁病史介紹既往病史
慢性胃炎病史多年,偶有反酸燒心。查體★T36.8℃,P82次/分,R19次/分,BP100/67mmHg神清,輕度貧血貌,雙肺呼吸音粗,可聞及少許濕性啰音。心率82次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及顯著病理性雜音。腹軟,肝肋4cm可觸及。雙下肢輕度指凹性水腫。淀粉樣變性心肌病一例第3頁4輔助檢驗(yàn)★
心電圖(入院)示:竇性心律,肢導(dǎo)低電壓。淀粉樣變性心肌病一例第4頁當(dāng)?shù)鼗?yàn)結(jié)果:NT-proBNP:3590pg/mlD-二聚體:1.36mg/L腹部超聲:肝臟彌漫性病變,考慮淤血肝。膽囊炎伴膽汁稠厚。腹水。超聲心動(dòng)圖:左室肥厚,雙房增大,二尖瓣中量返流,EF%正常入院動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱矸蹣幼冃孕募〔∫焕?頁6入院診療
1.冠心???
心力衰竭
心功效II級(jí)
2.肺栓塞?3.慢性胃炎
消化道出血?診療有沒有問題??肺栓塞?OR腫瘤?淀粉樣變性心肌病一例第6頁7胸片淀粉樣變性心肌病一例第7頁肺動(dòng)脈CTA及肺CT淀粉樣變性心肌病一例第8頁上腹部CT淀粉樣變性心肌病一例第9頁上腹部CT淀粉樣變性心肌病一例第10頁上腹部CT淀粉樣變性心肌病一例第11頁上腹部CT淀粉樣變性心肌病一例第12頁上消化道造影淀粉樣變性心肌病一例第13頁化驗(yàn)結(jié)果淀粉樣變性心肌病一例第14頁化驗(yàn)結(jié)果血常規(guī):Hb89g/L尿常規(guī):尿蛋白++便常規(guī):潛血陽性凝血常規(guī)未見異常淀粉樣變性心肌病一例第15頁思考病例特點(diǎn):檢驗(yàn)結(jié)果不支持肺栓塞診療心衰不能完全解釋病情患者表現(xiàn)為全身系統(tǒng)受累4.全身性疾病有哪些?腫瘤?免疫系統(tǒng)疾病?感染?結(jié)核?淀粉樣變性心肌病一例第16頁17心臟彩超淀粉樣變性心肌病一例第17頁心肌核磁淀粉樣變性心肌病一例第18頁最終診療:原發(fā)性淀粉樣變性
淀粉樣變性心肌病
肝淀粉樣變性?
胃腸道淀粉樣變性?治療:給予利尿、化痰、抑酸等對(duì)癥治療,提議上級(jí)醫(yī)院深入確診與治療淀粉樣變性心肌病一例第19頁淀粉樣變性(amyloidosis)淀粉樣變性(amyloidosis)指不可溶性纖維蛋白在細(xì)胞外沉積,使正常組織結(jié)構(gòu)損傷和器官功效障礙甚至衰竭一類疾病,它屬于蛋白質(zhì)構(gòu)象?。╬roteinconformationaldiseases,PCD)。其主要蛋白成份為免疫性輕鏈蛋白(AC)、非免疫性淀粉蛋白(AA)、類降鈣素蛋白(AEI)以及老年性淀粉樣變血漿前蛋白(SA)等4種。是一組包括多個(gè)系統(tǒng)代謝性疾病。最常累及器官依次為:腎臟、心臟、皮膚、消化系統(tǒng)和骨髓。淀粉樣變性心肌病一例第20頁發(fā)病機(jī)理1.蛋白質(zhì)去穩(wěn)定性:淀粉樣變性發(fā)生首要條件。當(dāng)某蛋白質(zhì)序列不能夠快速完成正確折疊并保持高度穩(wěn)定性時(shí),就易發(fā)生錯(cuò)構(gòu),產(chǎn)生局部聚集,形成難溶性纖維蛋白。蛋白質(zhì)穩(wěn)定性與各種原因相關(guān),當(dāng)前發(fā)覺主要影響原因有:(1)遺傳原因特定遺傳背景能夠破壞蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定,增加構(gòu)象變異危險(xiǎn)性,使蛋白質(zhì)更易發(fā)生解鏈和局部積聚。即含有致病潛力蛋白質(zhì)本身往往含有形成病態(tài)構(gòu)象內(nèi)在傾向。(2)環(huán)境原因體外研究發(fā)覺,低pH,變性劑如尿素、鹽酸胍,有機(jī)溶劑存在均可造成蛋白質(zhì)去穩(wěn)定、部分折疊及原纖維形成。(3)年紀(jì)原因當(dāng)前認(rèn)為生物年紀(jì)增加能夠增加蛋白質(zhì)合成過程中翻譯后相錯(cuò)誤發(fā)生率,使蛋白質(zhì)穩(wěn)定性受到影響,從而造成疾病發(fā)生。2.異常淀粉樣蛋白物質(zhì)生成:取代正常結(jié)構(gòu),影響細(xì)胞和組織功效許多淀粉樣物質(zhì)前體含有細(xì)胞載體作用,并能形成多肽復(fù)合物。蛋白質(zhì)穩(wěn)定性受損前提下,在蛋白質(zhì)生理性折疊過程中發(fā)生異常構(gòu)象,使得正常情況下可溶性蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)殡y溶性致病性蛋白,以β片層結(jié)構(gòu)纖維蛋白形式在組織中成束聚集沉積,逐步取代正常結(jié)構(gòu),影響正常細(xì)胞和組織功效。淀粉樣變性心肌病一例第21頁臨床分類原發(fā)性淀粉樣變(AL型):
淀粉樣物質(zhì)前體為免疫球蛋白輕鏈蛋白N末端,源于漿細(xì)胞單克隆群體,是后者產(chǎn)生免疫球蛋白輕鏈kap2pa(κ)或Lambda(λ)片段;或是κ或λ輕鏈由巨噬細(xì)胞裂解成碎片。這些輕鏈片或碎片本身聚合或與其它成份如淀粉樣蛋白P、氨基聚糖相互作用,即形成了多聚纖維絲樣結(jié)構(gòu)。淀粉樣變性AL蛋白多累及由間葉細(xì)胞組成臟器,如心血管系統(tǒng)、胃腸道、肌肉組織等,可沉積于舌、心、脾、腎、淋巴結(jié)、腕韌帶、關(guān)節(jié)、周圍神經(jīng)和皮膚。原發(fā)性淀粉樣變性是預(yù)后最差淀粉樣變性,平均存活12~15個(gè)月,未累及腎臟、心臟兩個(gè)臟器者,其生存期相對(duì)較長(zhǎng),主要死于因吸收障礙及蛋白丟失過多而造成營養(yǎng)不良;心臟受累者平均生存期不足5個(gè)月,主要死因?yàn)殁?、心力衰竭等。淀粉樣變性心肌病一例?2頁臨床分類2.
遺傳性淀粉樣變性:多為常染色體顯性遺傳,已發(fā)覺100各種突變(1)家族性淀粉樣變性(familialamyloidoticpolyneuropathy,FAP)家族性淀粉樣變是因?yàn)榫幋a血漿中甲狀腺激素結(jié)合蛋白(transthyretin,TTR)基因發(fā)生突變所致。腎臟和心臟損害較AL淀粉樣變性少見,預(yù)后也很好。
(2
)溶菌酶性淀粉樣變性(lysosymeamyloidosis)溶菌酶是一個(gè)普遍存在于分泌液中溶解細(xì)菌酶,由巨噬細(xì)胞、胃腸道細(xì)胞和肝細(xì)胞合成,全部突變均位于溶菌酶基因第二外顯子區(qū)域。易累及胃腸道和肝臟,引發(fā)胃腸道出血和肝脾腫大。(3
)ApoAI淀粉樣變性ApoAI是高密度脂蛋白主要成份。大多數(shù)ApoAI突變發(fā)生在蛋白結(jié)構(gòu)N端,以腎臟受累為主,其中缺失型突變可伴顯著心臟淀粉樣變性(4)纖維蛋白原A-α鏈淀粉樣變性最常見纖維蛋白原A-α鏈基因突變是526位谷氨酸替換纈氨酸(Glu526Val)。纖維蛋白原A-α鏈淀粉樣變性臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿或高血壓,4~8年進(jìn)展為終末期腎臟疾病。淀粉樣變性心肌病一例第23頁臨床分類3.老年性系統(tǒng)性淀粉樣變性(Senilesystemicamyloid,SSA)SSA與衰老相關(guān),大于80歲老年人SSA發(fā)生率為22%~25%。通常在發(fā)覺病因前數(shù)月到多年即表現(xiàn)有慢性心力衰竭。可有心房顫動(dòng)或傳導(dǎo)障礙并需要安裝起搏器。SSA心臟受累患者預(yù)后很好,即使有心力衰竭,平均生存時(shí)間仍近5年。SSA造成心力衰竭對(duì)藥品治療反應(yīng)比其它型淀粉樣變性好4.繼發(fā)性淀粉樣變性(AA型)因?yàn)槿砑毙苑磻?yīng)如結(jié)核、麻風(fēng)、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、家族性地中海熱、感染性腸綜合征、慢性肺部疾患和慢性感染等,造成血清淀粉樣A蛋白(serumamyloidAprotein,SAA)反應(yīng)性增生。臨床上主要累及腎臟,最常見臨床表現(xiàn)為蛋白尿和腎衰。累及心臟者,常見于多發(fā)性骨髓瘤、青少年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)病、銀屑病、脊椎關(guān)節(jié)病及多灶性神經(jīng)源性神經(jīng)病所致淀粉樣變性。一旦超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)有心室壁顯著增厚、室壁運(yùn)動(dòng)異常,預(yù)后差。相關(guān)研究發(fā)覺,抑制SAA產(chǎn)生藥品可一定程度逆轉(zhuǎn)功效障礙。淀粉樣變性心肌病一例第24頁臨床分類6.單純心房性淀粉樣變性(AANP)單純心房性淀粉樣變可見于任何有心房利鈉肽(Atrialnatriureticpeptide,ANP)表示地方,但只有心房是其靶器官。有報(bào)道稱90歲以上老人中,尸檢40%有心房淀粉樣變性。在慢性風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣疾病患者和女性中發(fā)生率顯著增高。當(dāng)前無需特殊治療,但很輕易發(fā)展為心房纖顫。5.透析相關(guān)性淀粉樣變性(DRA)慢性腎功效衰竭、長(zhǎng)久透析患者,因?yàn)轶w內(nèi)β2微球蛋白(β2microglobulin,β2M)排出障礙,在體內(nèi)蓄積,并沉積于骨關(guān)節(jié)周圍組織及消化道和心臟等部位,引發(fā)關(guān)節(jié)病變及器官損害,稱為透析相關(guān)性淀粉樣變(kialysisrelatedamilosis),它是長(zhǎng)久透析患者常見而嚴(yán)重并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織淀粉樣沉積,造成骨和關(guān)節(jié)病變,累及心臟者較少。
淀粉樣變性心肌病一例第25頁淀粉樣變性心肌病
(cardiacamyloidosis,CA)淀粉樣變性心肌病(cardiacamyloidosis,CA)指淀粉樣物質(zhì)在心臟中沉積、浸潤所引發(fā)心肌疾病。最常見累及心臟淀粉樣變性類型:1.原發(fā)性淀粉樣變性(AL型):最常見,預(yù)后最差2.家族性淀粉樣變性(familialamyloidoticpolyneuropathy,FAP):預(yù)后相對(duì)很好3.繼發(fā)性淀粉樣變性(AA型):治療首先要處理原發(fā)?。?)因?yàn)槿砑毙苑磻?yīng)造成血清淀粉樣A蛋白(serumamyloidAprotein,SAA)反應(yīng)性增生。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是最常見好發(fā)原因,其次慢性感染也易發(fā)生。
(2)腫瘤性疾病最常見是多發(fā)性骨髓瘤。淀粉樣變性心肌病一例第26頁臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng):(1)限制型心肌病:最常見。表現(xiàn)為右心功效不全和周圍性水腫,無夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。因?yàn)樾氖医┯?,可致左心室舒張?jiān)缙诔溆俣葴p慢。(2)充血性心力衰竭:較常見。常見者有心悸、氣促、兩肺底濕啰音,系由心肌收縮功效減退所致,隨病情加重,心衰癥狀可進(jìn)行性加重,予常規(guī)治療多不能奏效。(3)體位性低血壓:約10%患者可出現(xiàn)體位性低血壓,多由血管和自主神經(jīng)淀粉樣變性所致。(4)心律失常:頗常見,檢出率約占50%~85%,病變累及傳導(dǎo)系統(tǒng)者,多表現(xiàn)為束支傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯以及發(fā)作性竇性停搏。(5)心絞痛:淀粉樣變性累及冠狀動(dòng)脈者可引發(fā)心絞痛。約80%病人胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或過渡區(qū)R波遞增不良。(6)瓣膜雜音:一些病例可有二尖瓣關(guān)閉不全心臟雜音。淀粉樣變性心肌病一例第27頁臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)以外:腎臟:蛋白尿、低蛋白血癥、腎功效不全肝臟:肝大消化系統(tǒng):慢性腹瀉、腹脹、惡心、便潛血呼吸系統(tǒng):咳嗽、咯血神經(jīng)系統(tǒng):四肢麻木不一樣程度積液:心包積液、胸腔積液、腹腔積液。其它癥狀與體征:暈厥、貧血、體重減輕、舌大、淺表淋巴結(jié)腫大等。淀粉樣變性心肌病一例第28頁輔助檢查心電圖:多數(shù)有肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓??赡苁堑矸蹣游镔|(zhì)浸潤干擾心室壁內(nèi)電傳導(dǎo)所致。(80-90%)超聲心動(dòng)圖:多數(shù)呈肥厚性心肌病樣改變,部分為擴(kuò)張性心肌病樣改變。心內(nèi)膜心肌下存在特異性強(qiáng)烈超聲反光點(diǎn),為淀粉樣物質(zhì)集聚所致,稱為“閃耀征”。(三分之一)確診為心肌淀粉樣變性者,82.9%呈肥厚性心肌病樣改變,且心肌肥厚時(shí),心電圖多表現(xiàn)為肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓(不一樣于高血壓心臟病、肥厚性心肌?。_@種室壁增厚(“質(zhì)”)而心電圖表現(xiàn)為低電壓(“電”)“質(zhì)/電”矛盾現(xiàn)象,是淀粉樣物質(zhì)心肌浸潤獨(dú)特特征和診療主要依據(jù),文件報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用這兩個(gè)指標(biāo)診療心臟淀粉樣變,診療特異性達(dá)9l%,敏感性72%。(1)進(jìn)行性、難治性心力衰竭(2)“質(zhì)/電”矛盾現(xiàn)象(3)“閃耀癥”作為無創(chuàng)、宏觀臨床早期識(shí)別與診療變性方法和依據(jù),含有科學(xué)性、實(shí)用性。其它器官受累淀粉樣變性心肌病一例第29頁心臟MRI在診療中地位BMCCardiovascularDisorders()16:129Table1
入選7個(gè)studies,共329patients結(jié)果顯示:LGE—CMR:敏感性:85%特異性:92%lategadoliniumenhancement(延遲釓顯像)--cardiovascularmagneticresonanceimaging(心肌核磁成像)
淀粉樣變性心肌病一例第30頁心臟MRI在診療中地位BMCCardiovascularDisorders()16:129淀粉樣變性心肌病一例第31頁LGE–CMRseemstohavearelativelyhighdiagnosticaccuracyforamyloidosispatientswithpossiblecardiacinvolvement.Currently,themostcommonexaminationproceduresusedtoevaluatepatientsorconditionsassociatedwithCAincludeendomyocardialbiopsy(EMB),electrocardiography(ECG),echocardiographyandcardiacmagneticresonance(CMR)withsomenucleartestscontributing.心臟MRI在診療中地位BMCCardiovascularDisorders()16:129Inparticular,thelategadoliniumenhancement(LGE)hasacharacteristicpatterninamyloidwithsubendocardial,latertransmuralLGEanddifficultynulling.Thislatterissueappearsresolvedwiththephase-sensitiveinversionrecovery(PSIR)LGEsequenceandithaspotentialtobeakeytechniqueforthediagnosisofpatientswithpotentialCA.淀粉樣變性心肌病一例第32頁Figure1.Viewofmyocardiumatmicroscopy.Theamorphousextracellularamyloiddeposits(arrow)stainpink,andtheydisrupttheorganizationoftheheartmuscle(hemotoxylin-eosin,originalmagnification400).Figure2.Viewofmyocardiumunderpolarizingmicroscopy.Amyloidinfiltrationofthemyocardium(arrows)formsanapple-greenbirefringenceunderpolarizingmicroscopyowingtothe-pleatedfibrillarstructure(Congoredstain,originalmagnification100).診斷病理診療:金標(biāo)準(zhǔn)剛果紅染色陽性:偏振光顯微鏡檢呈蘋果綠雙折光淀粉樣變性心肌病一例第33頁診斷一、心內(nèi)膜病理活檢是心臟淀粉樣變性最直接確診方法,但取材困難,患者不易接收。二、臨床上假如在心臟以外活檢,如舌、皮下脂肪墊、腎臟、骨髓、胃黏膜、直腸黏膜等發(fā)覺淀粉樣物質(zhì)沉積,符合以下條件之一者,也可者診療:a.超聲心動(dòng)圖顯示左室肥厚(>1.2cm),除外高血壓、瓣膜病等原因所致;b.心電圖有低電壓表現(xiàn)(肢導(dǎo)電壓<0.5mV或胸導(dǎo)電壓<0.8mV),除外其它原因所致;c.不能用其它原因解釋心力衰竭癥狀或體征。淀粉樣變性心肌病一例第34頁治療1.對(duì)癥治療,改進(jìn)臨床癥狀(1)重用利尿劑AL型淀粉樣變性心肌病患者合并心衰時(shí),部分合并腎病綜合者甚至可大劑量使用。(2)慎用β-受體阻滯劑和血管擴(kuò)張藥品應(yīng)用淀粉樣變性心肌舒張功效受損,累及自主神經(jīng)系統(tǒng)時(shí),常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩解低血壓。(3)慎用抗凝藥品因血管脆性顯著增加。但不論竇性心律或房顫心衰患者,當(dāng)心臟中確實(shí)有血栓形成時(shí),仍可應(yīng)用。(4)防止使用洋地黃類藥品和鈣拮抗劑淀粉樣蛋白與洋地黃類藥品有一定親和力,即使小劑量應(yīng)用,也會(huì)誘發(fā)心律失常。地高辛與鈣離子拮抗劑(CCB類)同時(shí)應(yīng)用更易出現(xiàn)地高辛中毒。淀粉樣變性心肌病一例第35頁治療2.化療(1)MP化療法:針對(duì)原發(fā)性淀粉樣變性心肌病馬法蘭(melphalan)和潑尼松等藥品可控制克隆性漿細(xì)胞惡性增生,抑制淀粉樣物質(zhì)排出。使用方法:馬法蘭0.15~0.25mg/(kg·d)×4,6周循環(huán),總量<600mg潑尼松1.5mg/(kg·d)×4,6周循環(huán)。個(gè)體差異大,反應(yīng)所需時(shí)間長(zhǎng),尚無確切證據(jù)表明這些治療能夠有效地延長(zhǎng)患者生存期。腎臟對(duì)MP療效反應(yīng)最好,療效最差為神經(jīng)系統(tǒng)。淀粉樣變性患者累及心臟有心功效不全者,大多不能耐受大劑量化療,部分患者接收了MP方案化療,但多預(yù)后不良,中位存活時(shí)間僅為13.9個(gè)月。心力衰竭和猝死是常見死亡原因。淀粉樣變性心肌病一例第36頁秋水仙堿:是一個(gè)由番葉花為原料制成天然抗腫瘤和抗痛風(fēng)藥品。傳統(tǒng)理論認(rèn)為,秋水仙堿是一個(gè)微管類藥品,能與細(xì)胞微管蛋白結(jié)合,干擾細(xì)胞有絲分裂,改變細(xì)胞活性,抑制淀粉樣沉積物分解與合成主要場(chǎng)所
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