病案首填寫說明專家講座

病案首頁填寫及質控要求病案首填寫說明專家講座第1頁

國家衛(wèi)計委于年5月31日印發(fā)了《住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范》《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》病案首頁質量控制有了獨立評分標準病案首頁主要性病案首填寫說明專家講座第2頁

住院病案首頁數據質量管理與控制指標

住院病案首頁填報完整率；主要診療選擇正確率；主要手術及操作選擇正確率；其它診療填寫完整正確率；診療編碼正確率；病案首頁數據質量優(yōu)異率；醫(yī)療費用信息準確率；病案首頁數據上傳率。

病案首頁主要性病案首填寫說明專家講座第3頁病案首頁質量評分標準A類指標—4分10項B類指標—2分14項C類指標—1分10項D類指標—0.5分42項

病案首頁主要性病案首填寫說明專家講座第4頁病案首填寫說明專家講座第5頁病案首填寫說明專家講座第6頁病案首填寫說明專家講座第7頁

不可有空項，需全部填寫。

欄目中沒有可填寫內容，填寫“-”辦法：系統(tǒng)控制、人為控制住院病案首頁中慣用標量、稱量應該使用國家計量標準和衛(wèi)生行業(yè)通用標準。病案首頁填寫基本要求病案首填寫說明專家講座第8頁一、病案首頁作用二、病案首頁項目填寫基本要求三、主要診療選擇四、主要手術與操作選擇病案首填寫說明專家講座第9頁一、病案首頁作用病案首填寫說明專家講座第10頁統(tǒng)計醫(yī)療工作質量原始材料電子病例系統(tǒng)醫(yī)院信息系統(tǒng)基礎和軸心對住院患者身份識別、病案資料檢索、醫(yī)療管理、質量評估等均有重要意義在醫(yī)改中地位越來越重要。病案首頁作用

沒有統(tǒng)一標準，就沒有高質量數據病案首填寫說明專家講座第11頁首頁數據信息生成首頁數據庫數據信息上報患者基本信息診療手術操作統(tǒng)計管理信息編碼病案首填寫說明專家講座第12頁二、病案首頁項目填寫基本要求病案首填寫說明專家講座第13頁1（一）凡此次修訂病案首頁與前一版病案首頁相同項目，未就項目填寫內容進行說明，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕286號）執(zhí)行。（二）署名部分可由對應醫(yī)師、護士、編碼員手寫署名或使用可靠電子署名。（三）凡欄目中有“□”，應該在“□”內填寫適當阿拉伯數字。欄目中沒有可填寫內容，填寫“-”。如：聯絡人沒有電話，在電話處填寫“-”。病案首頁項目填寫基本要求23病案首填寫說明專家講座第14頁（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病標準編碼。當前按照全國統(tǒng)一ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁后面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加詳細項目。病案首頁項目填寫基本要求45病案首填寫說明專家講座第15頁二、部分項目填寫說明“醫(yī)療機構”指患者住院診療所在醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記機構名稱填寫。組織機構代碼當前按照WS218-衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。醫(yī)療付費方式分為：1.城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其它社會保險；9.其它。應該依據患者付費方式在“□”內填寫對應阿拉伯數字。其它社會保險指生育保險、工傷保險、農民工保險等。0102病案首填寫說明專家講座第16頁二、部分項目填寫說明健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”地域填寫健康卡號碼，還未發(fā)放“健康卡”地域填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫?！暗贜次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治次數。0304病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置唯一性編碼。標準上，同一患者在同一醫(yī)療機構屢次住院應該使用同一病案號。05病案首填寫說明專家講座第17頁二、部分項目填寫說明年紀：指患者實足年紀，為患者出生后按照日歷計算歷法年紀。年紀滿1周歲，以實足年紀對應整數填寫；年紀不足1周歲，按照實足年紀月齡填寫，以分數形式表示：分數整數部分代表實足月齡，分數部分分母為30，分子為不足1個月天數，如“215/30月”代表患兒實足年紀為2個月又15天。06從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產婦病歷應該填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院患兒應該填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內第一次稱得重量，要求準確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得重量，要求準確到10克。07病案首填寫說明專家講座第18頁二、部分項目填寫說明出生地：指患者出生時所在地點。08籍貫：指患者祖居地或原籍。09身份證號：除無身份證號或因其它特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。10職業(yè)：按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、13.專業(yè)技術人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農民、31.學生、37.現役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其它。依據患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。11病案首填寫說明專家講座第19頁二、部分項目填寫說明婚姻：指患者在住院時婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其它。應該依據患者婚姻狀態(tài)在“□”內填寫對應阿拉伯數字。12現住址：指患者來院前近期常住地址。13工作單位及地址：指患者在就診前工作單位及地址。1514戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。病案首填寫說明專家講座第20頁聯絡人“關系”：指聯絡人與患者之間關系，參考《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其它。依據聯絡人與患者實際關系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關系人員，統(tǒng)一使用“其它”，并可附加說明，如：同事。16二、部分項目填寫說明入院路徑：指患者收治入院治療起源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其它醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其它路徑入院。17轉科科別：假如超出一次以上轉科，用“→”轉接表示。18病案首填寫說明專家講座第21頁二、部分項目填寫說明19實際住院天數：入院日與出院日只計算一天，比如：年6月12日入院，年6月15日出院，計住院天數為3天。門（急）診診療：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫門（急）診診療。20病案首填寫說明專家講座第22頁二、部分項目填寫說明出院診療：指患者出院時，臨床醫(yī)師依據患者所做各項檢驗、治療、轉歸以及門急診診療、手術情況、病理診療等綜合分析得出最終診療。主要診療：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長疾病診療。外科主要診療指患者住院接收手術進行治療疾??；產科主要診療指產科主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其它診療：除主要診療及醫(yī)院感染名稱（診療）外其它診療，包含并發(fā)癥和合并癥。21病案首填寫說明專家講座第23頁二、部分項目填寫說明入院病情：指對患者入院時病情評定情況。將“出院診療”與入院病情進行比較，按照“出院診療”在患者入院時是否已含有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。依據患者詳細情況，在每一出院診療后填寫對應阿拉伯數字。22有：對應本出院診療在入院時就已明確。比如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢驗明確診療為“乳腺癌”，術后經病理亦診療為乳腺癌。臨床未確定：對應本出院診療在入院時臨床未確定，或入院時該診療為可疑診療。比如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診療明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。病案首填寫說明專家講座第24頁二、部分項目填寫說明入院病情：指對患者入院時病情評定情況。將“出院診療”與入院病情進行比較，按照“出院診療”在患者入院時是否已含有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。依據患者詳細情況，在每一出院診療后填寫對應阿拉伯數字。22情況不明：對應本出院診療在入院時情況不明。比如：乙型病毒性肝炎窗口期、小區(qū)取得性肺炎潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診療或主觀上未能明確此診療。無：在住院期間新發(fā)生，入院時明確無對應本出院診療診療條目。比如：患者出現圍術期心肌梗死。病案首填寫說明專家講座第25頁損傷、中毒外部原因：指造成損傷外部原因及引發(fā)中毒物質，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農藥。不能夠籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應該填寫損傷、中毒標準編碼。二、部分項目填寫說明23病理診療：指各種活檢、細胞學檢驗及尸檢診療，包含術中冰凍病理結果。病理號：填寫病理標本編號。24藥品過敏：指患者在此次住院治療以及既往就診過程中，明確藥品過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應詳細藥品，如：青霉素。死亡患者尸檢：指對死亡患者機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應該在“□”內填寫“-”。2526病案首填寫說明專家講座第26頁血型：指在此次住院期間進行血型檢驗明確，或既往病歷資料能夠明確患者血型。依據患者實際情況填寫對應阿拉伯數字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。假如患者無既往血型資料，此次住院也未進行血型檢驗，則按照“6.未查”填寫?！癛h”依據患者血型檢驗結果填寫。二、部分項目填寫說明27病案首填寫說明專家講座第27頁署名：1.醫(yī)師署名要能表達三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄署名能夠由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其它級別醫(yī)院必須由科主任親自署名，如有特殊情況，能夠指定主管病區(qū)負責醫(yī)師代簽。2.責任護士：指在已開展責任制護理科室，負責本患者整體護理責任護士。3.編碼員：指負責病案編目標分類人員。4.質控醫(yī)師：指對病案終末質量進行檢驗醫(yī)師。5.質控護士：指對病案終末質量進行檢驗護士。6.質控日期：由質控醫(yī)師填寫。二、部分項目填寫說明28病案首填寫說明專家講座第28頁手術及操作編碼：當前按照全國統(tǒng)一ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應該填寫此次住院主要手術和操作編碼。手術級別：指按照《醫(yī)療技術臨床應用管理方法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〕18號）要求，建立手術分級管理制度。依據風險性和難易程度不一樣，手術分為四級，填寫對應手術級別對應阿拉伯數字：1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低普通手術；2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度普通、有一定技術難度手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大手術；4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大重大手術。二、部分項目填寫說明2930病案首填寫說明專家講座第29頁手術及操作名稱：指手術及非手術操作（包含診療及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應該填寫此次住院主要手術和操作名稱。二、部分項目填寫說明31病案首填寫說明專家講座第30頁切口分組切口等級/愈合類別內涵0類切口

有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其它無菌切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其它沾染切口/出院時切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其它感染切口/出院時切口愈合情況不確定二、部分項目填寫說明切口愈合等級，按以下要求填寫：31病案首填寫說明專家講座第31頁0類切口：指經人體自然腔道進行手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。愈合等級“其它”：指出院時切口未到達拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況還未明確狀態(tài)。

二、部分項目填寫說明32麻醉方式：指為患者進行手術、操作時使用麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。33病案首填寫說明專家講座第32頁二、部分項目填寫說明34離院方式：指患者此次住院出院方式，填寫對應阿拉伯數字。主要包含：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者此次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地深入康復等情況。2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構依據診療需要，將患者轉往對應醫(yī)療機構深入診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。假如接收患者醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構名稱。3.醫(yī)囑轉小區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構依據患者診療情況，將患者轉往對應小區(qū)衛(wèi)生服務機構深入診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。假如接收患者小區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫小區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。病案首填寫說明專家講座第33頁4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員依據患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其它（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外其它情況。離院方式：指患者此次住院出院方式，填寫對應阿拉伯數字。主要包含：二、部分項目填寫說明35病案首填寫說明專家講座第34頁是否有出院31天內再住院計劃：指患者此次住院出院后31天內是否有診療需要再住院安排。假如有再住院計劃，則需要填寫目標，如：進行二次手術。顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷患者昏迷時間累計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷填寫各段昏迷時間總和。只有顱腦損傷患者需要填寫昏迷時間。住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生與診療相關全部費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單，住院病案首頁中可不填寫。已實現城鎮(zhèn)職員、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農合即時結報地域，應該填寫“自付金額”。二、部分項目填寫說明363738病案首填寫說明專家講座第35頁三、主要診斷選擇病案首填寫說明專家講座第36頁首

頁疾病診斷填寫順序

1.主要疾病在前，次要疾病在后2.本科疾病在前，他科疾病在后

3.原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后4.急性病在前，慢性疾病在后5.復雜疾病，病因在前，癥狀在后

6.危急病人生命疾病在前，其他疾病在后7.花費醫(yī)療時間多在前，少在后8.后遺癥在前，原手術或疾病史在后病案首填寫說明專家講座第37頁主

要診斷不一定是出院科室處置疾病。

要

遵循選擇主要情況規(guī)則，統(tǒng)攬住院期內

曾住各科治療全部疾病，從中選擇主要情

況，填入第一行。患

者前后經住每科至少有一種疾病填寫在出

院診斷欄內。前

后經住科室處置同一種疾病應合計“治療天數”填

寫轉科患者出院診斷注意事項病案首填寫說明專家講座第38頁如果有兩種以上疾病引起死亡，選擇填寫一種主要疾病。不要把死亡方式（如呼吸循環(huán)衰竭、心力衰竭、腦損傷等）、直接原因（如尿毒癥、敗血癥等）及臨死癥狀作為死亡原因。而要把產生以上情況疾病作為死亡原因。腫瘤患者死亡，一般應將腫瘤作為死亡原因

。不能：惡液質，多系統(tǒng)器官功能衰竭死

亡原因選擇病案首填寫說明專家講座第39頁選

擇目：疾病資料單一原因分析（

付費、評價病種質量、科研隨訪）主

要診斷選擇原則病案首填寫說明專家講座第40頁1主要診斷選擇總則外科主要診斷指患者住院接受手術進行治療疾病產科主要診斷指產科主要并發(fā)癥或伴隨疾病對

身體健康危

害最大花費醫(yī)療精力最多住院時間最長【案例評析】5歲男童。以頭痛10天加重伴嘔吐5天入院。既往

有

法洛氏四聯癥病史。查體頸

項強直。克氏征可疑陽性。腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎

。經

脫

水

降

顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院。本例具有病毒性腦膜炎典型臨床表觀，診斷明

確，治療

有

效。主要診斷選本次住院理由。病案首填寫說明專家講座第41頁復

雜診斷主要診斷選擇2如果病因診斷能夠包括一般臨床表現，選病

因診斷；

如果新出現臨床癥狀不是病因常規(guī)表現

，而是后果，選臨床表現為主要診斷但

不選擇疾病終末情況（呼吸衰竭）【案例評析】中年男性，以反復發(fā)熱伴畏寒，寒戰(zhàn)10余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標明顯

升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住

院

治

療期間出現膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休

克。后依據血培養(yǎng)藥敏結果抗感染治療，病愈出院。有明確血培養(yǎng)結果，敗血癥診斷明確，膿毒性

休克只是肺炎克雷伯菌血癥臨床表現，故以底因診

斷為主要診斷。

病案首填寫說明專家講座第42頁例1：慢性支氣管炎急性感染、支氣管哮喘、肺

源性心臟病例2：慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺源性心臟病、心功能IV級例3：高血壓動脈硬化性心臟病心

律不齊例4：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、急性膈面正后壁心肌梗死病案首填寫說明專家講座第43頁舉

例：膽

囊切除術一一一膽囊結石伴慢性膽囊炎房

間隔缺損修補術一一

一先天性房間隔缺損有手術治療患者主要診斷要

與主要手術治療疾病相一致3【病歷摘要】患者女性，22歲，主因鼻堵3年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，入院后行鼻內鏡下鼻中隔矯正術，根琚主要診斷與主要手術一致原則，選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。病案首填寫說明專家講座第44頁例：急性胃腸炎、高血壓性心臟病對已治和未治疾病，選擇已治4病案首填寫說明專家講座第45頁例1：發(fā)熱待查例2：血紅蛋白尿例3：CEA增高病人由于某些癥狀、體征和某些異常發(fā)現而

住院，到出院仍未確診，可以癥狀、體

征或異常發(fā)現可以作為主要診斷。5病案首填寫說明專家講座第46頁

例

如：急性膽囊炎待排（

這是基于病情診斷性檢查、進一步病情檢

查或觀察安排、最初治療方法都與建

立診斷診治極為近似。）因

懷疑診斷住院，在出院時仍未確診，懷疑診

斷要按肯定診斷填寫，且可作為主要診斷。6病案首填寫說明專家講座第47頁

例

：胰島素依賴型糖尿病伴有多個并發(fā)癥當

多個診斷沒有一個更為突出，而多診斷又

可分類到被稱為“多發(fā)一一一”

類目時，選

擇“多發(fā)一一一”類目編碼為主要編碼。7病案首填寫說明專家講座第48頁例1：腎衰竭高

血壓腎病選

擇：高血壓腎病伴腎衰竭例2：慢性膽囊炎膽總管結石選

擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結石例3：流感合并肺炎例4：急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎例5：妊娠劇吐伴有酸中毒當

兩個疾病或一個疾病伴有相關并發(fā)

癥有合并編碼時，要選擇合并編碼為王

要診斷8病案首填寫說明專家講座第49頁I69.000蛛網膜下出血后遺癥I69.100腦

出血后遺癥I69.200特

指非創(chuàng)傷性顱內出血后遺癥I69.300腦

梗死后遺癥I69.400腦

卒中后遺癥I69.800特

指腦血管病后遺癥I69.801腦

血栓后遺癥I69.802腦

血管病后遺癥后遺癥類目：當不復存在情況是當前治

療疾病原因9病案首填寫說明專家講座第50頁急

慢性情況：慢性疾病急性發(fā)作時，若

有合并編碼，選擇合并編碼。如

無合并編碼，選擇急性編碼。10例

如：慢性闌尾炎急性發(fā)作選

：急性闌尾炎例

如：慢性梗阻性支氣管炎急性加重選

：慢性梗阻性肺病伴有急性加重(編碼J44.1)病案首填寫說明專家講座第51頁臨

床診斷：肝破裂、股骨骨折、胸壁挫傷

全

身多處擦傷主

要診斷：肝破裂次

要診斷：股骨骨折、胸壁挫傷、

全

身多處擦傷多處損傷原則上以危害健康最嚴重損

傷作為主要診斷。否

則以綜合編碼為主要編碼。同

理：多部位燒傷。11病案首填寫說明專家講座第52頁注意：同

一身體區(qū)域同種類型損傷同

一身體區(qū)域不同類型損傷一一一復合傷

不

同身體區(qū)域同種類型損傷一多發(fā)傷多

處損傷原則上以危害健康最嚴重

損傷作為主要診斷。病案首填寫說明專家講座第53頁12例

如：胸部穿刺傷伴有血氣胸選

：創(chuàng)傷性血氣胸S27.2

內部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口

時，以內部損傷為主要編碼。病案首填寫說明專家講座第54頁13例

如：顱底骨折伴有大腦挫裂傷

選

：大腦挫裂傷S06.3顱骨和面骨骨折伴隨有顱內損傷，以顱

內損傷為主要編碼病案首填寫說明專家講座第55頁14例

如：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血伴有頭部擠壓傷

選

：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血S06.4顱

內出血伴有頭部其他損傷，以顱內出

血為主要編碼病案首填寫說明專家講座第56頁15例

如：尺骨干骨折伴有開放性損傷

選

：尺骨干開放性骨折S52.21骨

折伴有同一部位開放性傷口，以

骨折為主要編碼病案首填寫說明專家講座第57頁16產

科主要診斷：指產科主要并發(fā)癥或伴隨疾

??；首

先選定主要診斷，其余診斷按傳統(tǒng)習慣書

寫次序（分娩方法→分娩結果→分娩并發(fā)癥

）填寫；不

得遺漏新生兒疾病與死亡；正

常分娩不包括人工破膜、過期妊娠、高齡初

產、多胎分娩、臍帶繞頸、胎盤滯留等。

產

科疾病主要診斷選擇原則病案首填寫說明專家講座第58頁按

時間順序進行書寫方式：妊

娠時間一妊產次一胎方位一分娩方式一分娩結

局然

后按時間先后順序書寫有關并發(fā)癥或伴隨疾病

如

：孕39周，孕1產1,LOA順產，胎兒窘迫，臍

帶扭轉，足月活女嬰。舉

例：傳統(tǒng)診斷方式病案首填寫說明專家講座第59頁如

：孕39周，孕1產1，

LOA順產，胎兒臍

帶扭轉，足月活女嬰。

如

：主要診斷：順產

可

能

ICD-10主要編碼為：080（單胎順產）如

：主要診斷：胎兒窘迫

其

他診斷：臍帶扭轉此

時主要編碼為：

036.302（

胎兒宮內窘迫）。不正確診療正確診療病案首填寫說明專家講座第60頁臨

床診斷：39周妊娠剖宮產G1P1LOA

前

置胎盤

產后出血

失

血性休克

彌散性血管內凝血主

要診斷：產后出血（前置胎盤伴出血編碼）其它診斷：前置胎盤

失血性休克彌散性血管內凝血39周妊娠剖宮產G1P1LOA產

科主要診斷舉例：病案首填寫說明專家講座第61頁產

科診斷常有多個，要選擇突出疾病分

類統(tǒng)計報表所列序號疾病。當

產科患者進行了某種操作，如：剖宮產

、產鉗分娩。如果指出了操作原因，則要

以操作指征為主要編碼。只有當未提及

操作原因是，操作才作為主要編碼。溫馨提示病案首填寫說明專家講座第62頁16

惡性腫瘤主要診斷選擇原則原發(fā)腫瘤轉移，系第一次就診，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷

臨

床診斷：肺癌骨轉移主

要診斷：肺惡性腫瘤

次

要診斷：骨繼發(fā)性惡性腫瘤原發(fā)性腫瘤伴轉移，系再次就診，接診治腫瘤性質和部位選擇主要診斷

臨

床診斷：肺癌骨轉移，針對骨轉移治療主

要診斷：骨繼發(fā)性惡性腫瘤

次

要診斷：肺惡性腫瘤病案首填寫說明專家講座第63頁惡

性腫瘤采用放療或化療方法治療，如果是首

次就診，選原發(fā)腫瘤或繼發(fā)腫瘤作為主要診斷

。惡

性腫瘤己切除或己做其他治療，再次就診進行

化療或放療，選擇化療或放療作為主要診斷。惡

性腫瘤己切除，因患嚴重并發(fā)癥再次就診，則

選擇此并發(fā)癥為主要診斷化

療或放療患者在治療期間死亡，選腫瘤為主要

診斷。惡

性腫瘤主要診斷選擇原則：病案首填寫說明專家講座第64頁當

對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位

或繼發(fā)部位），并做術前、后放療或化療時，以

惡性腫瘤為主要診斷。明

確為腫瘤，未提及原發(fā)腫瘤部位，按繼發(fā)腫

瘤作為主要診斷。即

使患者做了放療或化療，但是住院目是為

了確定腫瘤范圍、惡性程度、或為了進行某些

操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原

發(fā)（或繼發(fā)）部位惡性腫瘤。惡

性腫瘤主要診斷選擇原則：病案首填寫說明專家講座第65頁當病人是第一次入院，選擇

肺惡性腫瘤作為主要

診斷，而上腔靜脈綜合征作為次要診斷；病理

診斷：肺腺癌當肺腺癌在第一次住院時已做了治療，現在出現

縱隔淋巴轉移而再次入院治療時，則選擇縱隔繼發(fā)性淋巴轉移瘤

作

為主要診斷，而上腔靜脈

綜合征、肺惡性腫瘤作為次要診斷；當病人出現上腔靜脈綜合征癥狀而需入院手術

治療時，則選擇上腔靜脈綜合征作為主要診斷

舉

例：肺腺癌伴縱隔淋巴結轉移、

上

腔靜脈綜合征病案首填寫說明專家講座第66頁17

例

如：股骨干骨折術后

a.

股

骨干骨折；

b.

取

內固定物；c.肢骨內固定裝置機械性并發(fā)癥

d.

手

術后恢復期

e.

術

后常規(guī)復查例

如：乳腺癌術后術后再入院病例診斷：應避免寫為"xxx術

后”，要寫出住院目。所有

是"xxx術后”不能作為主要診斷，可做

其他診斷。病案首填寫說明專家講座第67頁18慢

性與急性選急性

傳

染病和非傳染病選傳染病損

傷和中毒與其他疾病選損傷和中毒當

基本情況（健康危害、醫(yī)療精力、住

院時間）相似時：病案首填寫說明專家講座第68頁19例1：臨

床診斷：急性尿潴留前列腺增生主

要診斷：前列腺增生次

要診斷：急性尿潴留某一疾病發(fā)展過程中，一系列診斷主

要情況選擇，要反映臨床診治疾病

情況。病案首填寫說明專家講座第69頁20例

如：可卡因過量引起昏迷

主

要診斷：可卡因中毒（T40.501）其

它診斷：昏迷（R40.201）

可

卡因依賴綜合征（F14.201）

中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表

現為其它診斷。如

果有藥物濫用或藥物依賴診斷，應

寫入其它診斷。病案首填寫說明專家講座第70頁21例

如：一氧化碳中毒、手腕軟組織損傷，選

：一氧化碳中毒損傷和中毒性疾病，若有二種或二種以

上外部原因時，選擇致傷或中毒最嚴重

外部原因為主要診斷病案首填寫說明專家講座第71頁22

例

如：主要診斷：腦血管意外

其

他診斷：糖尿病

高

血壓

腦

出血

選

擇：腦出血首選能更清楚地表明疾病性質和部位

診斷鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療病案首填寫說明專家講座第72頁23例

如：主要診斷：白內障

葡

萄球菌性腦膜炎

腦

血管?。?/p>

涉及轉科）選

擇：葡萄球菌性腦膜炎幾個獨立疾病診斷被同時列于主要診

斷欄中，而病案記錄中指出其中之一為

病人接受治療主要疾病，選擇這個疾

病為主要診斷。病案首填寫說明專家講座第73頁24

例

如：膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊

切除術，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍

應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另

在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（

如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手

術原因，并編碼Z53）由

于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使

原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院

情況仍然做為主要診斷病案首填寫說明專家講座第74頁25

例

如：主要診斷：血尿

其

他診斷

：下肢靜脈曲張

膀

胱移行性乳頭狀瘤

選

擇：膀

胱移行性乳頭狀瘤

如

果這個癥狀或體征可分類到第十八章

或二十一章，而且是接受治療其他診

斷所表現體征、癥狀或問題，那么要

選擇后者為主要診斷。病案首填寫說明專家講座第75頁26例如：診斷：充血性心臟病慢性足部潰歷慢性氣道阻塞糖尿病少數情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供治療，確定2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。操作：潰揚清瘡術潰瘍每天大換藥醫(yī)師應依據臨床情況提供主要診療病案首填寫說明專家講座第76頁27例

如：膽

囊息肉？膽

囊肉芽腫？膽

囊惡性腫瘤？極少情況下，會有2個或2個以上對比

疾病診斷，如：不是……就是……（或類似

名稱），如果診斷都可能，應根據住院

時情況具體分析填寫更主要診斷；如

果未進一步查明哪個是更主要，每一

個診斷均可做為主要診斷。病案首填寫說明專家講座第77頁28例

如：臨

床診斷：結腸憩室炎？

潰

瘍性結腸炎？

缺

鐵性貧血主

要診斷：缺鐵性貧血其

它診斷：結腸憩室炎？

潰

瘍性結腸炎？當有對比診斷后臨床癥狀時，優(yōu)先選

擇臨床癥狀做主要診斷。對比診斷做

為其他診斷編碼。病案首填寫說明專家講座第78頁29例

如：切

口脂肪液化（T81.4132）胃

術后（z98.8108）胃

腸道術后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）當

住院是為了治療手術和其它治療并

發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷當

該并發(fā)癥被編在

T80-T88系列時，由于編

碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要特性，需

要另編碼指定并發(fā)癥。病案首填寫說明專家講座第79頁30例

如：取除骨折內固定裝置

Z47.001例

如：健康體檢例

如：器官和組織可能供者接受檢查由于某些原因住院病案首填寫說明專家講座第80頁31例

如：老年性白內障

肺部感染

并發(fā)癥、伴隨疾病或院內感染其中之一

診斷成為更重要需治療疾病時，也

可以作為主要診斷，原住院目可作為

次要診斷。病案首填寫說明專家講座第81頁

糖尿病診斷一定要給出類型，不能僅通過是

否使用胰島素判斷糖尿病類型。胰腺（部分）切除術后并發(fā)癥：Ⅰ型

糖尿病（E89.1）

并

發(fā)癥

一

外科操作

一

一高

血糖（胰切除術后）E89.1糖

尿病診斷選擇：注意三方面：病案首填寫說明專家講座第82頁

糖尿病伴有多個并發(fā)癥主要情況選擇，不能不分

情況一律分類于E10-E14亞目中.7。

多個并發(fā)癥聯合編碼中，要遵循

多種情況編碼規(guī)

則，突出來院治療目。例1：Ⅱ型糖尿病腎病E11.2+N08.3*（

住在腎內科）Ⅱ

型

糖尿病視網膜病變E11.3+H36.0*

主

要編碼：E11.2+N08.3*

附

加編碼：E11.7和E11.3+H36.0*糖

尿病伴有多個并發(fā)癥主要情況選擇病案首填寫說明專家講座第83頁例2：主要診斷：Ⅱ型糖尿病

其

他診斷：糖尿病視網膜病變

糖

尿病腎病綜合癥病

人狀態(tài)：不是因某個并發(fā)癥入院治療，

且

不能突出哪個是重點。主

要診斷：胰島素依賴型糖尿病

伴

有多個并發(fā)癥E10.7重

點不突出，采用并發(fā)癥聯合編碼病案首填寫說明專家講座第84頁其

它診斷定義：住院時并存、后來發(fā)生、或

是影響所接受治療和/或住院時間情況。

其

它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以

外診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并

發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病

直接引起病癥。伴

隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關另

外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。其

它診斷概念病案首填寫說明專家講座第85頁1、

填寫其它診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫

伴隨癥。2、

在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應按照疾病嚴

重程度由重至輕順序填寫。3、

患者既往發(fā)生病癥及治療情況，對本次入

院主要疾病和并發(fā)癥診斷、治療及預后

有影響（臨床評估；治療處理；診斷性操作

；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為伴

隨癥

填寫在病案首頁其它診斷欄目內。其

它診斷填寫原則病案首填寫說明專家講座第86頁未進行特殊治療慢性?。ㄈ纾?/p>

慢性阻塞性肺病

），雖

然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測判

斷方法：病情嚴重度是

否使用或考慮使用不同檢查方法增

加了護理量

對

其進行了診斷或治療

需

要密切觀察導

致護理計劃變更其

它診斷填寫原則病案首填寫說明專家講座第87頁外

院病理結果，應在本次住院首頁中填寫

；連續(xù)多次住院（如：化療、放療），僅

第一次住院填寫即可只

有腫瘤病理診斷需要填寫。病

理診斷病案首填寫說明專家講座第88頁

外科手術

內科診斷性或治療性操作

實驗室檢查及少量對標本診斷操作、藥物治療廣義手術或操作分類定義：

包括對病人直接施行診斷性及治療性操作病案首填寫說明專家講座第89頁ICD-9-CM3分類結構以解剖部位為

主，各類操作都歸入解剖系統(tǒng)。

在

手術分類中，對相同器官左右部

位分類相同。左右眼、左右肢體等。病案首填寫說明專家講座第90頁（

范圍）部位+術式+入路+疾病性質

例1：闌尾切除術〖

部位+術式〗例2：肺部分切除術〖

部位+術式〗例3：肛門瘺關閉術〖

部位+術式+疾病性質

〗例4：垂體腺瘤切除術，經額

〖

部位+術式+入路+疾

病性質〗例5：針刺〖

術式〗病案首填寫說明專家講座第91頁例6：晶狀體摘除術（部位+術式）例7：奧狄氏擴約肌切開取石術，經內窺鏡（

部位+術式+目+入路）例8：肝活組織檢查術，經腹（

部位+術式+入路）病案首填寫說明專家講座第92頁四、手術與操作選擇病案首填寫說明專家講座第93頁主

要手術與操作選擇醫(yī)

療資源消耗最多手術或操作醫(yī)

療風險、難度一般最高通

常與主要疾病診斷相關病案首填寫說明專家講座第94頁

患者在住院期間進行多個操作，填寫順序是：治療

性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應治療性

操作（特別是有創(chuàng)治療性操作）；

依日期順序逐一填寫其它治療性操作。依日期順序逐一填寫診斷性操作。如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要診斷性操作（

特別是有創(chuàng)診斷性操）作優(yōu)先填寫；

依

日期順序逐一填寫其它診斷性操作。對

于僅有操作選擇原則：病案首填寫說明專家講座第95頁選

擇主要手術或操作時，只重規(guī)則，不考慮它與出

院科別關系。當

主要手術或操作不是與主要疾病相關時，在醫(yī)療

付款中可能會被認為不影響醫(yī)療費用，即不給予

更多賠償。指

當某一手術只是手術中一個先行步驟時，不必

填寫。理論上，最終不應有“探查術”例

如：行闌尾切除術，因為剖腹目只是為了切除

闌尾，所以剖腹探查術就不必填寫。主

要手術與操作選擇病案首填寫說明專家講座第96頁舉

例：因腹部損傷、急腹癥、急性消化道

出血或腹部腫塊等而行剖腹探查術

術中若進行了相關治療，應以治療方法作為主要手

術操作來填寫，如：剖腹探查，脾切除術，脾切除術為主要手術診療。不必填剖腹探查術。

當打開腹腔后發(fā)現腫瘤廣泛轉移，無法進行相應操

作，才可將剖腹探查術作為主要手術操作填寫。病案首填寫說明專家講座第97頁

病

損切除：病損泛指腫瘤、息肉、腫物等等如

：“卵巢囊腫切除術”填寫為

“卵

巢病損切除術”置入術：人工物質放入人體

如

：白內障摘除伴人工晶體一期置入術

植入術：生物物質放入人體ICD-9手術操作名稱約定病案首填寫說明專家講座第98頁病損切除部分切除全部切除根治性切除擴大根治性切除有時全部切除與根治性切除編碼相同。例

如：乳房切除術某

部位一般切除術包括：病案首填寫說明專家講座第99頁病

損泛指腫瘤、息肉、腫物等。如果手術只是在疾

病發(fā)生局部位置進行，在索引中常常用病損來

代替。如

果腫瘤切除方式有多種，且醫(yī)師沒有指出具體

是哪一種時，將假定為病損切除術進行編碼。如

果是惡性腫瘤，而且發(fā)生部位在手術時至少要

做該器官全切術，則分類到該器官切除術中

。如：闌尾粘液癌切除術按闌尾切除術分類，即

使手術實際情況可能范圍更大。病

損切除術病案首填寫說明專家講座第100頁根治術在ICD-9-CM3中很少（16個），但實際

臨床上卻比較常見。例

如：“卵巢癌根治術”，在索引中是沒有

，而臨床上卻經常遇到。因

為一些手術各醫(yī)院切除方式并不完全一致

，因而ICD-9-CM3不承認這些手術名稱。

字

典庫中沒有根治術選擇：“

***切

除術”

“***全

切術“腫

瘤根治術病案首填寫說明專家講座第101頁手

術方式包括：經

腹會陰直腸切除術（Miles手術）、經

腹直腸前切除術(Dixon手術）經

腹直腸前切除伴結腸造口術(Hartmann手術）使

用了腹腔鏡呢？如

果手術名稱太籠統(tǒng)，將直接影響到編碼，影響

到各種數據檢索舉

例：直腸癌根治術病案首填寫說明專家講座第102頁臨

床上，通常只寫“根治性膀胱切除術”

而

遺漏“尿流改道術”是

：可控性尿流改道，還

是：不可控性尿流改道，還

是：原位膀胱術呢？正

確填寫：

根治性膀胱切除術為主要手術操作

尿流改道術為次要手術操作舉

例：根治性膀胱切除術病案首填寫說明專家講座第103頁單純內窺鏡檢查：

***內窺鏡檢查。內窺鏡伴有活組織檢查：

***活組織檢查

***內窺鏡檢查內窺鏡檢查伴有治療：共57種手術例

如：內窺鏡下食管息肉切除術42.33。例

如：內窺鏡下膽道息肉切除術51.64。內

窺鏡有三種不同處理方式病案首填寫說明專家講座第104頁

主

要診斷及主要手術、操作選擇其

他診斷及手術、操作填全據

美國財政年度醫(yī)療保險估計，

1996年錯

誤賠付率（主要是基于疾病編碼錯誤）是14％

，合

232億美元；

2000年錯誤賠付率是

6.8％，合

119億美元，這些錯誤根據美國監(jiān)

督總局報告，全部是醫(yī)師提供醫(yī)療信息有誤導

致編碼誤差結果對

于醫(yī)師要求：病案首填寫說明專家講座第105頁

一

主要診斷選擇問題一遺

漏診斷編碼一

操作技術問題：依賴計算機字典庫

（

編碼規(guī)則掌握不好）一

疾

病知識問題編

碼錯誤：

30％編碼錯誤率病案首填寫說明專家講座第106頁例

如：梅尼埃病又

稱：內淋巴積水、迷路積水、美尼爾綜合征例

如：假膜性腸炎又

稱：難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎例

如：壞死性腸炎又

稱：急性出血性壞死性腸炎、

急

性出血性腸炎、出血性壞死性腸炎例

如：彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺機能亢進癥

格

雷夫斯病醫(yī)

生要熟悉《CD-10字典庫（一病多名）EXCEL查

找法病案首填寫說明專家講座第107頁一、醫(yī)師所致錯誤1.醫(yī)師對轉入病人做出院診斷時，往往遺漏轉入科疾病診斷或手術操作。2.外科醫(yī)師只重視與手術操作有關疾病診療，而忽略其他疾病診斷填寫。3.內科醫(yī)師不習慣填寫病案首頁背面手術操作情況，往往將其遺漏。4.由于長期使用狹義手術分類定義，使許多醫(yī)師沒有意識到名稱發(fā)展和變化。遺漏疾病診斷、手術操作名稱主要原因病案首填寫說明專家講座第108頁

疾病診斷缺乏完整性和特異性。例1：“心肌梗死”這一診斷書寫過于簡單、籠統(tǒng)。這種情況只能在沒有進一步資料和依據時才被視為合理診斷。心肌梗死急性（亞部位）、慢性、復發(fā)性、透壁性、心內膜下、陳舊性或具體部位心肌梗死直接影響疾病分類編碼。例2：腦血管意外醫(yī)師寫診斷名稱時常出現問題病案首填寫說明專家講座第109頁

疾

病主次診斷位置或填寫順序有誤，將并

發(fā)癥作