血透營養(yǎng)不良

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透析患者營養(yǎng)不良十分常見，發(fā)生率約占1/3，導(dǎo)致患者住院率及死亡率明顯升高，且經(jīng)常處于慢性炎癥、疲勞、創(chuàng)傷難以愈合中。其發(fā)生原因主要有：

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營養(yǎng)知識(shí)的匱乏是維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的主要原因，維持性血液透析患者以蛋白質(zhì)—能量營養(yǎng)不良比較常見，國內(nèi)外報(bào)道營養(yǎng)不良發(fā)生率在20％—60％。其具體原因如下：第3頁/共30頁血液透析容易發(fā)生營養(yǎng)不良的原因營養(yǎng)不良是維持性血液治療患者常見并發(fā)癥，且與患者死亡率及患病率顯著相關(guān)，是預(yù)測合并癥和死亡率的最強(qiáng)烈指標(biāo)之一。蛋白質(zhì)能量攝入不足營養(yǎng)物質(zhì)丟失過多營養(yǎng)物質(zhì)分解消耗過多第4頁/共30頁1、營養(yǎng)物質(zhì)攝人不足1）透析不充分引起的食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀是尿毒癥最常見的癥狀，以胃腸道粘膜水腫為主要原因，其次是透析患者持續(xù)的不適感引起心理作用，影響食欲。2）透析患者鐵劑、抗生素、含鈣或鋁的磷酸鹽結(jié)合劑等藥物的應(yīng)用，往往并發(fā)消化道副作用，引起胃口欠佳。第5頁/共30頁3）相當(dāng)部分患者由于文化程度限制或者營養(yǎng)學(xué)知識(shí)的匱乏，擔(dān)心水分或者毒素增長過快，主觀意識(shí)上排斥進(jìn)食，不敢常規(guī)的食用肉制品、豆制品、水果等食物，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足以及部分維生素的缺乏。第6頁/共30頁2、分解消耗、丟失營養(yǎng)物質(zhì)增多1）在透析排毒、除水的同時(shí)，一些小分子的營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、VitB12等也可同時(shí)被透出。且患者長期屬于炎性反應(yīng)或微炎反應(yīng)狀態(tài)使得蛋白質(zhì)和脂肪分解代謝加速。2)長期的酸中毒促使蛋白質(zhì)分解并抑制蛋白質(zhì)合成。3)透析丟失:氨基酸的丟失與透析時(shí)尿素、肌配清除率呈正相關(guān)。同時(shí)伴有各種水溶性維生素及微量元素(如鋅)的丟失。4)開始維持血液透析前長期保守治療，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝人量，未及時(shí)補(bǔ)充亦是造成營養(yǎng)不良的原因之一。第7頁/共30頁5)瘦素的存在脂肪組織可以分泌一種叫做“瘦素”的蛋白質(zhì)，具有抑制食欲，減少能量攝人，增加能量消耗，降低脂肪沉積的作用。第8頁/共30頁營養(yǎng)不良對(duì)血液透析患者有什么影響

近年來研究表明，血液透析營養(yǎng)不良可能威脅病人的生存營養(yǎng)不良與血液透析病人的死亡率密切相關(guān)，也就是說，有營養(yǎng)不良比沒有營養(yǎng)不良的病人死亡率高，營養(yǎng)不良越嚴(yán)重，死亡率越高營養(yǎng)不良病人的抵抗力下降，容易患感冒、肺炎等疾病，這些也可以增加病人的死亡率低蛋白、低氨基酸水平可引起與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的脂蛋白代謝障礙營養(yǎng)不良和炎癥的相互作用可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能發(fā)生紊亂及損傷，促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，使血液透析病人的心血管事件發(fā)生率增高，促使病人的死亡率明顯增高第9頁/共30頁營養(yǎng)不良加速透析患者動(dòng)脈粥樣硬化

營養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征(MIA)營養(yǎng)不良心肌細(xì)胞體積↓心肌纖維含量心肌萎縮或擴(kuò)張精氨酸缺乏NO合成減少感染↑低蛋白血癥低氨基酸血癥載脂蛋白異常血漿纖維蛋白原↑血液粘滯性↑炎癥反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化.ZygaS,etal.JRenCare.2011;37(1):12-5.第10頁/共30頁營養(yǎng)不良的CRF患者與厭食、感染、代謝紊亂、透析中營養(yǎng)物質(zhì)的丟失等有關(guān)，也與透析膜的不相容有關(guān)。一般均有免疫功能降低，貧血加重，易于感染，心、肺、腦等器官功能相對(duì)較差，營養(yǎng)狀況好者可正常透析數(shù)十年，而營養(yǎng)狀況差者，其尿毒癥合并癥和死亡率均增加，病人壽命明顯縮短，死亡率明顯升高。因此，在做好充分透析的同時(shí)，要掌握好有關(guān)的飲食常識(shí)，積極有效地防止或糾正營養(yǎng)不良是提高CRF患者生活質(zhì)量、降低死亡率的重要措施。第11頁/共30頁

營養(yǎng)不良的判斷常用的方法有如下:1、患者膳食史調(diào)查詢問最近飲食是否規(guī)律，食欲如何；最近攝取的食物種類，以及食物攝入量等?？梢酝ㄟ^食譜調(diào)查，仔細(xì)詢問三到五天的攝入情況，根據(jù)飲食成分表，統(tǒng)一計(jì)算出每日熱量、動(dòng)物蛋白、植物蛋白的攝人量。按照膳食寶塔標(biāo)準(zhǔn)，如果各種食物攝入不夠就會(huì)存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。第12頁/共30頁2、相關(guān)體格檢查測量每位研究對(duì)象的身高、體質(zhì)量、血管內(nèi)瘺對(duì)側(cè)的上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、臂中肌周徑、上臂圍等。肱三頭肌皮褶厚度減少，反映脂肪儲(chǔ)存量減少，常由熱量攝人不足引起。臂中肌周徑及上臂圍減少則反映肌肉體積減少，蛋白質(zhì)攝入不足，分解增多。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹、靜脈采血測定患者血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、總膽固醇等指標(biāo)。因血清白蛋白半衰期長(約20天)，肝功能正常時(shí)，肝臟合成白蛋白的潛力很大，往往在患者發(fā)生營養(yǎng)不良數(shù)月后才出現(xiàn)血清白蛋白水平降低，第13頁/共30頁故血清白蛋白為反映營養(yǎng)不良的晚期指標(biāo)。膽固醇濃度低也反映營養(yǎng)不良，提示熱量攝人不足。膽固醇濃度降低，死亡率也增高。透析前尿素氮濃度<21.4mmol/L常提示蛋白質(zhì)攝人量不足，但尿素氮濃度除取決于蛋白質(zhì)攝人量外，還與透析量和殘余腎功能有關(guān)。只有充分透析才能保證理想的蛋白質(zhì)攝取量(DPI)，才能使血漿BUN維持在較低的水平。患者透析量充分，無殘余腎功能的情況下，尿素氮低水平往往提示患者蛋白質(zhì)攝入不足。第14頁/共30頁

蛋白質(zhì)就是構(gòu)成人體組織器官的支架和主要物質(zhì)蛋白質(zhì)是生命活動(dòng)中最基本的和最重要的物質(zhì)蛋白質(zhì)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，沒有蛋白質(zhì)就沒有生命它是與生命以及各種形式的生命活動(dòng)緊密聯(lián)系在一起的物質(zhì)機(jī)體中的每一個(gè)細(xì)胞和所有重要組成部分都有蛋白質(zhì)參與;調(diào)節(jié)生理功能氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位人體的蛋白質(zhì)是由20余種氨基酸構(gòu)成的，在體內(nèi)能參與蛋白質(zhì)的合成供給能量蛋白質(zhì)與氨基酸第15頁/共30頁透析患者飲食的大原則“三高一低，補(bǔ)調(diào)結(jié)合”“三高”是優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高必需氨基酸“一低”是低磷“補(bǔ)”適量的水溶性維生素，注意“調(diào)節(jié)”水分和電解質(zhì)的攝入量第16頁/共30頁飲食原則盡可能少吃豆類食物和豆制品吃點(diǎn)雞蛋、牛奶、魚肉吃些白菜、蘿卜、梨、桃及西瓜在“三高一低，補(bǔ)調(diào)結(jié)合”前提下，你的飲食還應(yīng)該根據(jù)透析次數(shù)、腎功能等等適當(dāng)做些調(diào)整。避免吃高磷的食物第17頁/共30頁優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)類食物營養(yǎng)價(jià)值高、吸收利用好比如蛋白清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚等所含必需氨基酸種類齊全、數(shù)量充足、比例適當(dāng)而像米、面、水果、豆類、蔬菜等食物它們所含的必需氨基酸較少，就不是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物了，應(yīng)該少吃第18頁/共30頁

維持性血液透析患者的飲食管理1、加強(qiáng)健康教育接受正規(guī)的營養(yǎng)知識(shí)教育，系統(tǒng)學(xué)習(xí)透析患者飲食營養(yǎng)教育，然后再定期組織面對(duì)患者及家屬的相關(guān)營養(yǎng)知識(shí)專題講座。針對(duì)性的制定個(gè)體化方案。健康教育應(yīng)該具備以下特點(diǎn)：2、首先醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先對(duì)維持性血液透析患者講解充足營養(yǎng)的意義、目的、重要性，從營養(yǎng)學(xué)角度普及營養(yǎng)學(xué)知識(shí)，包括三大產(chǎn)能營養(yǎng)物質(zhì)及供給比、維生素、微量元素的重要性、膳食寶塔等知識(shí)，給患者建立起正確的膳食觀。3、在透析開始階段，使患者順利地由低蛋白飲食過渡到高蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。第19頁/共30頁并且有足夠的熱量供應(yīng)，協(xié)助患者建立有規(guī)律的生活制度、飲食分餐及熱量分布，并掌握與透析、用藥如何配合。4、制訂詳細(xì)的個(gè)體化飲食治療方案。向患者推薦營養(yǎng)充足、各種營養(yǎng)素搭配合理、口味好的具體食譜，調(diào)動(dòng)患者對(duì)進(jìn)餐的興趣、增強(qiáng)食欲。盡可能避免因某種食物含鉀、磷高而過分強(qiáng)調(diào)禁食，從而打消患者進(jìn)餐積極性，降低食欲，限制患者食譜的選擇。第20頁/共30頁

由于慢性腎功能衰竭患者常伴有高脂血癥，因此應(yīng)限制膽固醇的攝人。攝入的脂肪要避免動(dòng)物脂肪，應(yīng)以植物油為主，因?yàn)橹参镉透缓伙柡椭舅帷Ｏ拗扑外c的攝入，水分?jǐn)z入總量一般為前一天的尿量加500ml。鈉的攝入不超過1.2g，以食用鹽算即為不超過4g。限制鉀、磷的攝入，但因?yàn)榱淄殡S在優(yōu)質(zhì)蛋白中，因此，最好增加腸道內(nèi)磷酸鹽結(jié)合劑，而不是限制蛋白質(zhì)。第21頁/共30頁對(duì)于維生素，由于血漿視黃醇結(jié)合蛋白濃度增高和腎臟分解代謝降低，透析患者血清維生素A濃度往往升高，因此血液透析患者應(yīng)避免應(yīng)用維生素A。而其它維生素只需要保證合理的膳食基本上可以保證充足。第22頁/共30頁藥物輔助

開同含5種必需氨基酸和a一酮酸，a一酮酸可通過轉(zhuǎn)氨基作用在體內(nèi)合成氨基酸，既補(bǔ)充了必需氨基酸，改善了機(jī)體必需氨基酸和非必需氨基酸比例失調(diào)，又利用了體內(nèi)儲(chǔ)留的尿素氮，糾正了負(fù)氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成利用，改善營養(yǎng)狀況。適用于蛋白質(zhì)攝人不足的慢性透析患者。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食+α-酮酸制劑治療有多方面優(yōu)點(diǎn)。第23頁/共30頁尿毒癥患者在充分血透下，給予足量的促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療有利于患者營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的改善。使用促紅素的同時(shí)因聯(lián)合使用鐵劑。鐵是重要的造血原料，缺鐵是影響EPO糾正腎性貧血療效的最常見因素。第24頁/共30頁腸道外營養(yǎng)支持對(duì)有嚴(yán)重胃腸疾患、重癥營養(yǎng)不良及高分解代謝狀態(tài)的透析患者，可于透析后由靜脈輸人葡萄糖一氨基酸一脂肪營養(yǎng)液，以補(bǔ)充熱量及機(jī)體合成蛋白質(zhì)的原料。必要時(shí)可輸注白蛋白、血漿制品。腸道外營養(yǎng)支持對(duì)不能腸道進(jìn)食患者有良好成效。觀察患者皮膚及毛發(fā)較前有無光澤，精神及體力亦較前有無恢復(fù)，可表明腸道外營養(yǎng)支持的重要性。第25頁/共30頁爭取家庭的重視

MHD患者的飲食治療離不開家庭的支持和配合，在營養(yǎng)教育中，要使家庭成員認(rèn)識(shí)到MHD飲食治療的目的，不僅是維持人體的營養(yǎng)，補(bǔ)充透析的丟失，還應(yīng)考慮減輕殘腎負(fù)擔(dān)，尤其在尿毒癥早期，真正提高尿毒癥患者生存質(zhì)量。第26頁/共30頁

小結(jié)MHD患者易于發(fā)生營養(yǎng)不良的原因主要包括：蛋白質(zhì)、能量攝入不足，利用欠佳，部分丟失和蛋白質(zhì)分解加速。營養(yǎng)干預(yù)的實(shí)施主要是防止蛋白質(zhì)、能量攝人不足，如治療各種并發(fā)癥，根據(jù)每周具體透析時(shí)間調(diào)整能量及蛋白質(zhì)攝入量，腸內(nèi)營養(yǎng)受限時(shí)，可采取腸外營養(yǎng)措施等。血液透析后應(yīng)適時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，根據(jù)透析種類、透析次數(shù)、透析時(shí)間長短、病人病情和本人身體條件等因素，進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，確保MHD患者的營養(yǎng)需求，并補(bǔ)充被消耗的營養(yǎng)成分。第27頁/共30頁故建議不僅要對(duì)MHD患者實(shí)