重癥支氣管哮喘專家講座

急癥學(xué)CAI課件

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

急癥教研室

陳守龍高嵩山任紅肖飛李爾剛1重癥支氣管哮喘第1頁

第四節(jié)重癥支氣管哮喘

一、概述

1定義：臨床上將重復(fù)發(fā)作且呈重度及危重發(fā)作支氣管 哮喘稱為重癥支氣管哮喘，包含哮喘連續(xù)狀態(tài)

2相關(guān)術(shù)語： 潛在致死性哮喘：

難治性急性重癥哮喘 突發(fā)性窒息性哮喘

突發(fā)致死性哮喘 哮喘連續(xù)狀態(tài)

3發(fā)病情況：重度哮喘發(fā)作約占住院哮喘病人10%，病死率高達(dá)9—38%。是臨床醫(yī)生面臨一個難題。2重癥支氣管哮喘第2頁

二分類

1急快速惡化型 2逐步失代償型 3進(jìn)行性不穩(wěn)定惡化型

3重癥支氣管哮喘第3頁三病因

重度哮喘發(fā)作常見原因有：1、病人仍在接觸過敏原或未能控制呼吸道感染；2、機(jī)體脫水或呼吸道水分丟失過多，致痰液黏稠形成痰栓；3、對慣用平喘藥品如β2受體激動劑耐藥或氣道反應(yīng)性反跳性增高；4、存在嚴(yán)重缺氧、酸中毒及電解質(zhì)紊亂；5、對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴而激素用量不足；6、發(fā)生氣胸或縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥。7、病人情緒過分擔(dān)心4重癥支氣管哮喘第4頁

四、病理生理

5重癥支氣管哮喘第5頁五、臨床表現(xiàn)

哮喘發(fā)作期依據(jù)臨床特點，分為輕度、中度、重度和危重四級。重度哮喘

1、休息時即氣短，端坐呼吸，說話常為單字，常有焦慮煩躁，大汗淋漓；

2、呼吸頻率常>30次/分，常有輔助呼吸肌參加呼吸，哮鳴音響亮,彌漫；

3、脈率>120次/min常有奇脈吸氣相血壓降低>25mmHg）。危重哮喘:

在重度哮喘基礎(chǔ)上出現(xiàn)：不能講話，嗜睡或意識含糊，胸腹矛盾呼吸運動，哮鳴音減弱，甚至消失，脈率變慢或不規(guī)則。6重癥支氣管哮喘第6頁六、并發(fā)癥

發(fā)作時可并發(fā)氣胸、縱膈氣腫、肺不張；長久重復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺原性心臟病。7重癥支氣管哮喘第7頁

七、檢驗

1、血常規(guī)檢驗發(fā)作時可有嗜酸粒細(xì)胞增高如并發(fā)感染可有白細(xì)胞總數(shù)增高，分類中性粒細(xì)胞百分比增高。2、痰液檢驗涂片可見較多嗜酸粒細(xì)胞，尖棱結(jié)晶，粘液栓合并呼吸道感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗有利于病原菌診療及指導(dǎo)治療。3、

肺功效檢驗：一秒鐘用力呼氣肺活量(FEV1)<1L,最大呼氣流速(PEFR)<100L/min。

8重癥支氣管哮喘第8頁4、脈血氣分析:PaO2<60mmHg,SaO2<=90%,PaCO2>45mmHg。5、胸部X線檢驗：哮喘發(fā)作時可見兩肺透亮度增加，呈過分充氣狀態(tài)；在緩解期多無顯著異常，如并發(fā)呼吸道感染，可見肺紋理增加及炎性浸潤陰影同時要注意肺不張,氣胸或縱膈氣腫等并發(fā)癥有沒有。6、特異性過敏原補體試驗：患者血樣加入過敏原后測定特異性IgE，過敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2-6倍。9重癥支氣管哮喘第9頁

八、診療與判別診療

（一）診療

重癥哮喘診療標(biāo)準(zhǔn)⑴呈前弓位端坐呼吸，大汗淋漓，焦慮不安，只能說出單個字⑵呼吸頻率>30次/分，心率>120次/分。有顯著三凹征，兩肺哮鳴音響亮，常有奇脈⑶常規(guī)應(yīng)用β2受體激動和茶堿等支氣管舒張劑后喘息癥狀不能緩解，最大呼氣流量小于預(yù)值50%(4)吸空氣時動脈血氣分析結(jié)果:

PaO2<60mmHg,SaO2<=90%,PaCO2>45mmHg。10重癥支氣管哮喘第10頁

（二）判別診療

1、心源性哮喘（1）多有高血壓心臟病、冠心病、重度二尖瓣狹窄等心臟病史；（2）夜間常有陣發(fā)性呼吸困難而憋醒；（3）胸部X線可見心影增大肺淤血表現(xiàn)；（4）咳粉紅色泡沫血痰；（5）呼吸困難以吸氣性呼吸困難為主或為雙期呼吸困難；（6）心尖部可聞及奔馬律，兩肺底可聞及濕羅音；（7）心電呈心臟病對應(yīng)表現(xiàn)。

11重癥支氣管哮喘第11頁2、大氣道梗阻⑴多與異物吸入或癌腫致氣管狹窄相關(guān)，表現(xiàn)為突發(fā)或逐步加重呼吸困難；⑵呼吸困難以吸氣費勁為主，吸氣相可伴有喘鳴音，肺癌所致者可伴有咳痰帶血；⑶呼吸困難連續(xù)加重，應(yīng)用平喘藥品不能使之緩解；⑷胸部X線、CT及纖維支氣管鏡檢驗有利于明確診療。

12重癥支氣管哮喘第12頁3喘息性支氣管炎（1）原有慢支病史；（2）以咳嗽咳痰為主嚴(yán)寒季節(jié)發(fā)?。唬?）發(fā)作常與感染相關(guān)；與過敏原接觸無關(guān)；（4）癥狀發(fā)作與緩解均較遲緩；（5）哮喘患者吸入2%異丙腎上腺素10分鐘后最大呼氣流速較用藥前增加20%以上，而慢喘支病人則低于此值。13重癥支氣管哮喘第13頁六、治療（一）吸氧（高流量、高濃度方式給氧）鼻導(dǎo)管、面罩或高頻通氣給氧，可吸入氦氧混合氣體（氦氣可使氣道阻力下降，耗氧量降低，加緊二氧化碳彌散和排出，改進(jìn)肺泡通氣）（二）控制感染：依據(jù)感染情況選擇有效抗生素。（三）維持水電解質(zhì)酸堿平衡：出汗、呼吸不能進(jìn)食致失水使痰粘稠阻塞呼吸道致哮喘加重，故應(yīng)補液-4000ml/d左右，若出現(xiàn)離子紊亂、代謝性酸中毒應(yīng)及時糾正。

14重癥支氣管哮喘第14頁（四）祛痰： 化痰片2片/次，日三次口服； 沐舒坦：促進(jìn)談液排除溶解分泌物2ml,tid遲緩iv或2ml-4ml加入5%glucose200ml中靜點；

也可霧化吸入。15重癥支氣管哮喘第15頁（五）β2受體興奮劑氣霧吸入：舒張氣道平滑肌，降低血管通透性。抑制肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放。速效：喘樂寧（舒喘靈）氣霧劑，1-2噴/次，3次/日； 喘康速：1-2噴/次，3-4次/日； 沙丁胺醇：100-200ug/次吸入，2-4mgtid(o)

特布他林：250-500ug/次吸入，1.25-2.5mgtid(o)

長期有效：沙美特羅：50ug日2次吸入 福莫特羅4.5-9ug日2次吸入16重癥支氣管哮喘第16頁（六）茶堿類藥品治療：松弛氣管平滑肌，增加黏膜纖毛去除能力，抑制炎性介質(zhì)釋放，改進(jìn)膈肌收縮力。 藥品：氨茶堿 負(fù)荷量4-6mg/kg維持量0.6-0.8mg/kg/h0.25+5%glucose500ml中靜點?；?.25+25%glucose20ml中靜推，推注速度不宜超出0.25mg/kg/min

17重癥支氣管哮喘第17頁多索茶堿（安賽瑪，舒維新） 作用同氨茶堿，但不良反應(yīng)輕，長期有效，鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)

200mg+25%glucose40ml中，一日二次靜推 300mg+5%glucose100ml中，一日二次靜點

0.2-0.4gbid(o)二羥丙茶堿（喘定） 適合用于伴有心動過速者， 0.25-0.5g加5％葡萄糖溶液500ml連續(xù)靜脈滴注。18重癥支氣管哮喘第18頁（七）激素糖皮質(zhì)激素：有抗炎、抗過敏和舒張支氣管平滑肌等作用（1）地塞米松（氟美松）10~20mg加10％葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日給藥1~2次；亦可首,劑用10mg靜脈注射，后靜脈滴注給藥。（2）琥珀酸氫化可松100~200mg加液體靜脈滴注給藥，4~6h給藥1次。癥狀緩解后減量19重癥支氣管哮喘第19頁（3）甲潑尼龍中重度哮喘 40-80mg/次，iv每次靜推不少于10min

一日2次,2-3天，癥狀改進(jìn)后改口服，8-16mg/d,bid(o),5-7d危重哮喘：

80-120mg/次，iv一日3-4次,癥狀改進(jìn)后改口服，16-32mg/d,bid(o),7-10d20重癥支氣管哮喘第20頁

（八）機(jī)械通氣1適應(yīng)癥

（1）PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg,PH<7.2而且病情繼續(xù)惡化。（2）不能忍受呼吸窘迫。（3）呼吸心跳驟停。（4）嚴(yán)重意識障礙，昏迷，大小便失禁

21重癥支氣管哮喘第21頁2方法

（1）插管前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑硫噴妥鈉５～７ｍｇ／ｋg及肌松劑阿曲庫銨0.6ｍｇ

／ｋｇ。（2）呼吸方式采取機(jī)控呼吸或輔助呼吸（3）呼吸參數(shù)設(shè)置：潮氣量：10-12ml/kg呼吸頻率10-12次/分；氣流速率60L/分。（4）一些重癥病人可用低水平<20cmH2OPEEP和反比呼吸：呼:吸=0.4-0.8:1，以減輕呼吸肌作功改進(jìn)通氣功效。22重癥支氣管哮喘第22頁（九）處理并發(fā)癥如氣胸及縱隔氣腫時給予排氣，肺不張時給予纖維支氣管鏡沖洗等23重癥支氣管哮喘第23頁

（十）預(yù)防患者病情緩解后應(yīng)注意防止再次發(fā)生尋找引起哮喘發(fā)作或病情加重原因，采取針對性預(yù)防辦法如：1防止接觸過敏原，及時控制呼吸道肺部感染；2預(yù)防性應(yīng)用平喘藥品；3對糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生依賴者長久氣霧吸入糖皮質(zhì)激素；4已明確過敏原者脫敏治療等均為經(jīng)常采取有效方法。慣用藥品有色甘酸鈉、曲尼斯特、酮替芬等，需在發(fā)作季節(jié)前1個月給藥。

24重癥支氣管哮喘第24頁(十一）中醫(yī)治療近況支氣管哮喘是一個常見變態(tài)反應(yīng)性疾病，其病情易重復(fù)發(fā)作,難以根治。屬中醫(yī)哮征范圍。許多中醫(yī)教授積累了豐富經(jīng)驗，茲就相關(guān)資料規(guī)納以下：（一）病因病機(jī)方面歷代醫(yī)家多認(rèn)為痰瘀伏肺為哮喘之根。但越來越多研究者已認(rèn)識到瘀血亦是哮喘主要病因病機(jī)之一：25重癥支氣管哮喘第25頁（二）辨證治療方面1、發(fā)作期（1）針對寒熱屬性施治：哮分寒熱，治分溫清，傳統(tǒng)醫(yī)家多按寒熱分型辨治。（2）強(qiáng)調(diào)活血化瘀、痰瘀同治：這是近年來治療