門診病歷處方書寫規(guī)范

門診病歷處方書寫規(guī)范門診病歷處方書寫規(guī)范第1頁CompanyLogo

門診病歷書寫門診病歷處方書寫規(guī)范第2頁CompanyLogo

1.門診病歷封面應(yīng)設(shè)有姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、住址、工作單位、藥品過敏史、身份證號及門診病歷編號等欄目并認(rèn)真填寫完整；每次就診均應(yīng)填寫就診日期（年、月、日）和就診科別。急危重患者應(yīng)注明就診時間（年、月、日、時、分），時刻按24小時計。門診病歷處方書寫規(guī)范第3頁CompanyLogo2.使用通用門診病歷時，就診醫(yī)院應(yīng)在緊接上次門診統(tǒng)計下空白處蓋上“××年××月××日××醫(yī)院××科門診”藍(lán)色章,章內(nèi)空白處由接診醫(yī)師填寫。門診病歷處方書寫規(guī)范第4頁CompanyLogo

3.兒科患者、意識障礙患者、創(chuàng)傷患者及精神病患者就診須寫明陪同者姓名及與患者關(guān)系，必要時寫明陪同者工作單位、住址和聯(lián)絡(luò)電話。

4.患者在其它醫(yī)院所作檢驗，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢驗日期。門診病歷處方書寫規(guī)范第5頁CompanyLogo

5.急危重患者必須統(tǒng)計患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、診療和搶救辦法等。對收入急診觀察室患者，應(yīng)書寫觀察病歷。搶救無效死亡病例，要統(tǒng)計搶救經(jīng)過，參加搶救人員姓名、職稱或職務(wù)，死亡日期及時間，死亡診療等。門診病歷處方書寫規(guī)范第6頁CompanyLogo

6.初步診療、診療、醫(yī)師署名寫于右下方。如需上級醫(yī)師審核署名，則簽在署名醫(yī)師左側(cè)并劃斜線相隔，如×××/×××。醫(yī)師應(yīng)簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。處理辦法寫在左半側(cè)。門診病歷處方書寫規(guī)范第7頁CompanyLogo7.法定傳染病，應(yīng)注明疫情匯報情況。8.門診患者住院須填寫住院證。9.門診病歷、住院證可用圓珠筆書寫，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。10.門診初、復(fù)診病歷，書寫要求以下：門診病歷處方書寫規(guī)范第8頁CompanyLogo[初診]

⑴主訴：主要癥狀及連續(xù)時間。⑵病史：現(xiàn)病史要重點突出（包含此次患病起病日期、主要癥狀、他院診治情況及療效），并簡明敘述與此次疾病相關(guān)過去史、個人史及家族史（不需列題）。⑶體檢：普通情況，重點統(tǒng)計陽性體征及有助于判別診療陰性體征。⑷試驗室檢驗、器械檢驗或會診統(tǒng)計。門診病歷處方書寫規(guī)范第9頁CompanyLogo⑸初步診療：如暫不能明確，可在病名后用“？”，盡可能注明復(fù)診醫(yī)師應(yīng)注意事項。⑹處理辦法①處方及治療方法統(tǒng)計應(yīng)分行列出。藥品應(yīng)統(tǒng)計藥名、劑量、總量、使用方法；②深入檢驗辦法或提議；③休息方式及期限。門診病歷處方書寫規(guī)范第10頁CompanyLogo[復(fù)診]

⑴上次診治后病情改變和治療反應(yīng)，不可用“病情同前”字樣。⑵體檢：著重統(tǒng)計原來陽性體征改變和新陽性發(fā)覺。⑶需補充試驗室或器械檢驗項目。⑷三次不能確診患者，接診醫(yī)生應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)寫明會診意見及會診日期和時間并署名。門診病歷處方書寫規(guī)范第11頁CompanyLogo⑸診療：對上次已確診患者，如診療無變更，可不再寫診療。⑹處理辦法要求同初診。⑺持通用門診病歷變更就診醫(yī)院、就診科別或與前次不一樣病種復(fù)診患者，應(yīng)視作初診患者并按初診病歷要求書寫病歷。門診病歷處方書寫規(guī)范第12頁

處方書寫規(guī)范

門診病歷處方書寫規(guī)范第13頁

衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)制訂了《處方管理方法》，目標(biāo)是為了加強處方開具、調(diào)劑、使用、保留規(guī)范化管理，提升處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障患者用藥安全。一、目標(biāo)門診病歷處方書寫規(guī)范第14頁CompanyLogo二、處方意義

處方是由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者所開藥方，是由藥劑專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、查對藥品或制劑依據(jù)，也是有法律稽憑作用醫(yī)療文書。門診病歷處方書寫規(guī)范第15頁CompanyLogo三、處方格式由三個別組成1、前記：包含機構(gòu)名稱、編號、費別、患者姓名、性別、年紀(jì)、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診療、開具日期等。2、正文：以R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用方法、用量。3、后記：醫(yī)師署名和/或加蓋專用簽章，藥品金額及審核、調(diào)配、查對、發(fā)藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員署名。門診病歷處方書寫規(guī)范第16頁處方藥必須憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。

醫(yī)師處方和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員調(diào)劑處方應(yīng)該遵照安全、有效、經(jīng)濟標(biāo)準(zhǔn)，并注意保護患者隱私權(quán)。四、處方藥要求門診病歷處方書寫規(guī)范第17頁CompanyLogo五、處方權(quán)限經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點取得對應(yīng)處方權(quán)。經(jīng)注冊執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具處方須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用章后方有效。試用期醫(yī)師開具處方，須經(jīng)所在醫(yī)療預(yù)防、保健機構(gòu)有處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、并署名或加蓋專用章后方有效。醫(yī)師須在注冊醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)署名留樣及專用章立案后方可開具處方。門診病歷處方書寫規(guī)范第18頁CompanyLogo六、醫(yī)師出現(xiàn)以下情況之一

即被取消處方權(quán)被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)被責(zé)令離崗培訓(xùn)期間被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書后六、醫(yī)師出現(xiàn)以下情況之一即被取消處方權(quán)

門診病歷處方書寫規(guī)范第19頁CompanyLogo七、醫(yī)師開具處方要求醫(yī)師應(yīng)該依據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中藥品適應(yīng)癥、藥理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品處方須嚴(yán)格恪守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章要求。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷統(tǒng)計。門診病歷處方書寫規(guī)范第20頁CompanyLogo八、處方時效性及藥量對于處方藥量，要求醫(yī)生普通不得開出超出7日用量；急診處方普通不得超出3日用量；對于一些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由；處方僅在開具當(dāng)日有效，需延長使用期由開具處方醫(yī)師注明使用期限，但最長不得超出3天。門診病歷處方書寫規(guī)范第21頁CompanyLogo九、處方印制及區(qū)分處方由各醫(yī)療機構(gòu)按要求格式統(tǒng)一負(fù)責(zé)制。要求了麻醉、急診、兒科、普通處方分別用紅、黃、綠、白4種顏色處方箋區(qū)分不一樣類處方，并在處方右上角上以文字注明：麻醉藥品處方——淡紅色急診處方——淡黃色兒科處方——淡綠色普通處方——白色門診病歷處方書寫規(guī)范第22頁CompanyLogo十、處方書寫必須符合以下規(guī)則1、處方記載患者普通項目應(yīng)清楚、完整，并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊哂盟帯?、處方字跡應(yīng)該清楚，不得涂改。如有修改，劃雙橫線修改，必須在修改處署名及注明修改日期。4、書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、使用方法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。門診病歷處方書寫規(guī)范第23頁CompanyLogo十、處方書寫必須符合以下規(guī)則5、年紀(jì)必須寫實足年紀(jì)，嬰幼兒寫日、月齡。必要時，嬰幼兒要注明體重。6、每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N藥品。7、中藥飲片處方書寫，可按君、臣、佐、使次序排列；藥品調(diào)劑、煎煮特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥品產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥品之前寫出。門診病歷處方書寫規(guī)范第24頁CompanyLogo十一、處方書寫1、臨床診療填寫清楚、完整

除特殊情況外，應(yīng)該注明臨床診療

2、字跡清楚，不得涂改3、藥品名稱應(yīng)該使用規(guī)范漢字名稱書寫,沒有漢字名稱能夠使用規(guī)范英文名稱書寫4、西藥和中成藥能夠分別開具處方，也能夠開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)該單獨開具處方5、醫(yī)師開具處方應(yīng)該使用藥品監(jiān)督部門同意并公布藥品(衛(wèi)生部)通用名(本院)。醫(yī)師開具院內(nèi)制劑處方時應(yīng)該使用經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門主、藥品監(jiān)督管理部門同意名稱。門診病歷處方書寫規(guī)范第25頁CompanyLogo十二、藥品劑量與數(shù)量

藥品劑量與數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)該使用公制單位：

1、重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ηg）為單位；

2、容量以升（l）、毫升（ml）為單位；

3、國際單位（IU）、單位（U）計算。

4、片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；

5、溶液劑以支、瓶為單位；

6、軟膏及霜劑以支、盒為單位；

7、注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；

8、飲片以劑或付為單位。門診病歷處方書寫規(guī)范第26頁CompanyLogo十三、處方審核和簽章1、審核內(nèi)容七項2、藥師發(fā)覺嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)該拒絕調(diào)劑，及時通知處方醫(yī)師，并應(yīng)該統(tǒng)計，按照相關(guān)要求匯報3、藥師和處方醫(yī)師應(yīng)該在處方上署名或者加蓋專用簽章門診病歷處方書寫規(guī)范第27頁CompanyLogo十四、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)該對處方用藥適宜性進行審核內(nèi)容1、認(rèn)真逐項檢驗處方前記、正文和后記書寫是否清楚、完整，并確認(rèn)處方正當(dāng)性；2、對要求必須做皮試藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果判定；3、處方用藥與臨床診療相符性；4、劑量、使用方法；5、劑型與給藥路徑；6、是否有重復(fù)給藥路徑；7、是否有潛在臨床意義藥品相互作用和配伍禁忌；門診病歷處方書寫規(guī)范第28頁CompanyLogo十五、通知標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該將本機構(gòu)基礎(chǔ)用藥供給目錄內(nèi)同類藥品相關(guān)信息通知患者。1、藥品品種（2種）2、藥品價格（2種）3、醫(yī)師口頭通知，讓病人選擇4、電子顯示器滾動通知門診病歷處方書寫規(guī)范第29頁

麻醉藥品和精神藥品開處

門診病歷處方書寫規(guī)范第30頁CompanyLogo醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品處方用量應(yīng)該嚴(yán)格按照國家相關(guān)要求執(zhí)行。

門診病歷處方書寫規(guī)范第31頁CompanyLogo

醫(yī)師應(yīng)該按照衛(wèi)生部制訂麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。

門診病歷處方書寫規(guī)范第32頁CompanyLogo

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品，首診醫(yī)師應(yīng)該親自診查患者，建立對應(yīng)病歷，要求其簽署《知情同意書》。

門診病歷處方書寫規(guī)范第33頁CompanyLogo病歷中應(yīng)該留存以下材料復(fù)印件：

（一）二級以上醫(yī)院開具診療證實；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其它相關(guān)有效身份證實文件；

（三）為患者代辦人員身份證實文件。

門診病歷處方書寫規(guī)范第34頁CompanyLogo

除需長久使用麻醉藥品和第一類精神藥品門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。

門診病歷處方書寫規(guī)范第35頁CompanyLogo

為門（急）診患者開具麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｒ娏?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日常見量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日常見量。

門診病歷處方書寫規(guī)范第36頁CompanyLogo

第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｒ娏?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日常見量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日常見量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸?5日常見量。

門診病歷處方書寫規(guī)范第37頁CompanyLogo

第二類精神藥品普通每張?zhí)幏讲坏贸?日常見量；對于慢性病或一些特殊情況患者，處方用量能夠適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)該注明理由。

門診病歷處方書寫規(guī)范第38頁CompanyLogo

為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸?日常見量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸?5日常見量；其它劑型，每張?zhí)幏讲坏贸?日常見量。

門診病歷處方書寫規(guī)范第39頁CompanyLogo

為住院患者開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)該逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常見量。

門診病歷處方書寫規(guī)范第40頁CompanyLogo

對于需要尤其加強管制麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常見量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常見量，僅限于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用。

門診病歷處方書寫規(guī)范第41頁

監(jiān)督管理法律法規(guī)

門診病歷處方書寫規(guī)范第42頁CompanyLogo監(jiān)督管理1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該建立處方點評制度，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時給予干預(yù)。2、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當(dāng)理由醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由，取消其處方權(quán)。門診病歷處方書寫規(guī)范第43頁CompanyLogo醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機構(gòu)給予取消1、被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；2、考評不合格離崗培訓(xùn)期間；3、被注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書；4、不按照要求開具處方，造成嚴(yán)重后果；5、不按照要求使用藥品，造成嚴(yán)重后果；6、因開具處方牟取私利。門診病歷處方書寫規(guī)范第44頁CompanyLogo法律責(zé)任

醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第四十八條要求，責(zé)令限期更正，并可處以5000元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重，吊銷其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》：

1）使用未取得處方權(quán)人員、被取消處方權(quán)醫(yī)師開具處方；

2）使用未取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格醫(yī)師開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方；

3）使用未取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員從事處方調(diào)劑工作。門診病歷處方書寫規(guī)范第45頁CompanyLogo

醫(yī)療機構(gòu)未按照要求保管麻醉藥品和精神藥品處方，或者未依照要求進行專冊登記，按照《麻醉藥品和精神藥品管理條例》第七十二條要求，由設(shè)區(qū)市級衛(wèi)生行政部門責(zé)令限期更正，給予警告；逾期不更正，

處5000元以上1