吞咽障礙的評估和治療專家講座

概念因為下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功效受損，不能安全有效地把食物送到胃內取得足夠營養(yǎng)和水分進食困難，稱為吞咽障

礙。吞咽障礙的評估和治療專家講座第1頁病因1、口咽部疾病：如咽炎、咽腫瘤等2、食管疾?。菏彻苎?、食管癌3、神經系統(tǒng)疾?。喝缒X卒中、腦外傷、腦癱、重癥肌無力、帕金森病、進行性延髓麻痹、周圍神經病及炎癥性疾病如：格林-巴利、腦炎、急性脊髓前角灰質炎等4、精神性疾病：癔病等吞咽障礙的評估和治療專家講座第2頁機制腦卒中所致吞咽障礙主要是因為舌咽、迷走和舌下神經神經核損害產生真性延髓麻痹和雙側大腦皮質或皮質腦干束損害引發(fā)假性球麻痹。吞咽障礙的評估和治療專家講座第3頁分類口腔期吞咽障礙咽期吞咽障礙 食管期吞咽障礙假性延髓麻痹所致吞咽障礙主要發(fā)生于準備期和口腔期。真性延髓麻痹所致吞咽障礙主要發(fā)生于咽期。

吞咽障礙的評估和治療專家講座第4頁吞咽障礙癥狀：

異常唇閉合和舌運動（流口水等）吞咽時咳嗽或嗆咳口去除能力減弱口和咽腔傳送時間延遲咽部食物殘留吞咽開啟延遲吞咽障礙的評估和治療專家講座第5頁吞咽障礙并發(fā)癥1吸入性肺炎2窒息3營養(yǎng)不良

嚴重影響生活質量吞咽障礙的評估和治療專家講座第6頁48%有吞咽困難急性腦卒中患者產生營養(yǎng)不良其中約50%到發(fā)病6個月時….依然不能恢復正常吞咽功效有43-54%吞咽障礙腦卒中患者出現誤吸窒息吞咽障礙腦卒中患者入院時約45%伴有不一樣程度吞咽功效障礙48%有吞咽困難急性腦卒中患者產生營養(yǎng)不良其中約50%到發(fā)病6個月時….依然不能恢復正常吞咽功效有43-54%吞咽障礙腦卒中患者出現誤吸吞咽障礙的評估和治療專家講座第7頁吞咽障礙康復治療目標恢復或提升患者吞咽功效，維持正常營養(yǎng)攝入改進營養(yǎng)狀態(tài)增加進食安全，降低誤吸，預防吸入性肺炎提升生活質量吞咽障礙的評估和治療專家講座第8頁正常吞咽過程第一期（口腔期）:經過口腔咀嚼滑潤，由面頰諸肌協(xié)調動作，將食糜團推至舌根部，送到咽部第二期（咽喉期）:是食物到抵達咽喉后，聲門關閉、呼吸暫停；舌骨、喉上提、食厭下垂到水平位；咽縮肌收縮，食物團進入食管第三期（食道期）:食物抵達食道;食物食道期是經過蠕動抵達胃部；噴門再度緊閉以防食物反流吞咽障礙的評估和治療專家講座第9頁吞咽障礙評定洼田飲水測試

先讓患者單次喝下3茶匙水（2ml、3ml、5ml）如沒問題再讓其一次喝下30ml水1級：1分；可一口飲完，無噎嗆2級：2分；兩次以上飲完，無噎嗆3級：3分；能一次飲完，但有噎嗆4級：4分；兩次以上飲完有噎嗆；5級：5分；經常嗆住，難以全部喝完。療效評價：用評分進行比對。吞咽障礙的評估和治療專家講座第10頁吞咽障礙評定

觀察和統(tǒng)計飲水時間、有沒有嗆咳、飲水情況（含飲、水從嘴角邊流出、邊飲邊嗆，飲后聲音改變）

1分但超出5s及2分者可疑吞咽障礙；3~5分者診療確定。

優(yōu)點：簡單、方便吞咽障礙的評估和治療專家講座第11頁吞咽障礙評定才藤氏吞咽障礙7級評價法

7級：正常

6級：輕度問題。不一定要進行咽下訓練。

5級：口腔問題。主要是吞咽口腔期中度或重度障礙，需要改善咀嚼形態(tài)，吃飯時間延長，口腔內殘余食物增多，沒有誤咽。是吞咽訓練適應癥。

4級：機會誤咽。用普通方法攝食吞咽有誤咽，經過調整姿勢或一口量調整和咽下代償后能夠充分預防誤咽。需要主動進行咽下訓練。

吞咽障礙的評估和治療專家講座第12頁吞咽障礙評定才藤氏吞咽障礙7級評價法

3級：水誤咽。有水誤咽，使用誤吸預防法也不能控制。改變食物形態(tài)有一定效果，但攝取能量不充分。多數情況下需靜脈營養(yǎng)，能夠進行直接咽下訓練。

2級：食物誤咽。有誤咽，改變食物形態(tài)沒有效果，長久管理應積極進行胃造瘺。需間接訓練+直接訓練。

1級：唾液誤咽。連唾液都產生誤咽，有必要進行連續(xù)靜脈營養(yǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率很高。不能試行直接訓練。優(yōu)點：1.不需要復雜檢驗伎倆，評價方法更簡單。

2.把癥狀和相對應治療辦法結合起來，對臨床指導價值更大。吞咽障礙的評估和治療專家講座第13頁吞咽障礙評定X線透視檢驗法（VFSS)

以50g硫酸鋇加水100ml調成糊狀，讓患者每次吞咽5ml，經過透視,觀察造影劑在口腔-咽喉-食管推進移動情況。

口腔期：0、1、2、3分咽喉期：0、1、2、3分誤咽：0、1、2、3分

優(yōu)點：更直觀判斷吞咽障礙部位吞咽障礙的評估和治療專家講座第14頁吞咽障礙評定血氧飽和度檢驗法

基于誤吸能夠造成水或食物進入呼吸道，從而引發(fā)反射性支氣管收縮、狹窄，造成通氣-血流百分比失調，繼而血氧飽和度下降，以吞咽時或吞咽后2min血氧飽和度數值降低≥2%作為判定誤吸存在為標準。

優(yōu)點：簡便、易行吞咽障礙的評估和治療專家講座第15頁經過評定，能夠確定和識別患者是否存在吞咽障礙護士給予照料者正確安全喂食知識指導與監(jiān)督是幫助患者預防誤吸，增加營養(yǎng)關鍵吞咽障礙的評估和治療專家講座第16頁吞咽障礙康復治療康復訓練（間接訓練、直接訓練）胃腸營養(yǎng)針灸治療電刺激治療球囊擴張治療藥品治療心理治療吞咽障礙的評估和治療專家講座第17頁吞咽障礙康復治療康復訓練間接訓練（基礎訓練）：進（攝）食前準備訓練1.以口腔為主吞咽功效訓練：①發(fā)音訓練：先利用單字單音進行訓練，經過張閉口動作，聲門開閉促進口唇肌肉運動和聲門閉鎖功效。②舌肌、咀嚼肌運動：伸舌做前后伸縮，左右轉動，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼10次。假如患者不能自行舌運動時，可用紗布包裹舌鉗輕輕夾住患者舌頭，進行上下左右運動，重復做10次，將舌放回原處，輕托下頜，讓患者閉口，以磨牙咬動10次。③吸吮訓練：患者手清潔后放入口中，模仿吸吮動作。以上訓練分別于早、中、晚飯前進行，每次5-10min。吞咽障礙的評估和治療專家講座第18頁吞咽障礙康復治療康復訓練間接訓練（基礎訓練）：進（攝）食前準備訓練2.以咽部為主吞咽功效訓練：①咽部冷刺激：使用蘸少許涼水棉棒，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動作。②喉上抬訓練：讓患者微低頭抬高舌后部，做吞咽動作或將喉頭向上推拉，促進吞咽。③閉鎖聲門練習：患者雙手壓住桌面或墻壁同時，練習大聲發(fā)“啊”。④呼吸功效訓練：深吸氣-憋氣-咳出。

以上訓練每日3次，每次10-15min.訓練2周待患者吞咽功效顯著好轉時再進行攝食訓練。吞咽障礙的評估和治療專家講座第19頁吞咽障礙康復治療康復訓練直接訓練（攝食訓練）：

①進食體位：坐位，頸部微向前屈，以降低食物反流及誤吸；不能坐起者取≥45°半臥位，頭偏向健側。②食物形態(tài)選擇：依據吞咽障礙程度及階段來選擇，食物特征應為密度均一，有適當粘性，不易渙散，經過咽及食管時輕易變形，不易在粘膜上殘留。③食團入口位置：應將食物從健側放入，盡可能送到舌根部。④一口量：先少許（3-4）ml嘗試，以后酌量增加。吞咽障礙的評估和治療專家講座第20頁吞咽障礙康復治療電刺激治療作用：預防廢用性萎縮；減輕肌肉痙攣；有利于喉上抬，進食時保護氣道；刺激神經中樞，促進神經傳導通路形成。機理：使低頻或中頻脈沖電流在神經肌肉接頭或運動終板處產生外周運動神經去極化，使肌肉群受到電流刺激后產生局部肌肉收縮，咽縮肌群收縮與擴張可使食物進入食道;以適量食物進行訓練，能重新建立吞咽反射皮層控制功效；促使組織血液循環(huán)改進，改進咽部肌肉靈活性和協(xié)調性，預防咽部肌肉萎縮，改進和恢復吞咽功效。吞咽障礙的評估和治療專家講座第21頁吞咽障礙康復治療電刺激治療體會與提議：①判斷吞咽功效障礙發(fā)生部位和程度非常主要，是選擇最優(yōu)功效訓練和對應電流參數基礎。②電極放置部位非常主要，電極放置于兩側面頰對口腔期吞咽障礙患者效果良好；電極放置于頸后和雙側下頜下三角處對咽期吞咽障礙患者效果良好。③治療處方選擇要因人而異，在治療過程中需重復確定適應性系數，方便及時調整改療參數。

吞咽障礙的評估和治療專家講座第22頁吞咽障礙康復治療怎樣進行療效判定？

①專員負責統(tǒng)計每日患者進食情況，包含進食所需時間、是否存在嗆咳及誤咽、進食種類及時間等。

②使用相同評定標準,分別在入院后、治療2、3或4周時進行評定，評定改進情況。吞咽障礙的評估和治療專家講座第23頁安全喂食技巧體位不妥是引發(fā)誤吸風險原因之一，進食或飲水時取坐位或半臥位，注意力要集中，安排良好進食環(huán)境，不催促患者進食。能自理患者，應勉勵患者自行進食；指導少許分次吞咽單側面癱患者，應將食物從健側放入，盡可能送到舌根部，以免嗆咳，并幫助患者漱口,防止食物殘渣遺留在口腔內。每次吞完一次就清一次喉嚨或咳嗽吞咽障礙的評估和治療專家講座第24頁安全喂食技巧檢驗口腔有沒有殘余食物指導進食者不可談話、大笑觀察是否有吞咽困難情況出現吞咽困難癥狀時，馬上停頓喂食吞咽障礙的評估和治療專家講座第25頁安全喂食技巧清潔口腔坐起30分鐘或1小時統(tǒng)計進食分量統(tǒng)計進食情況嗆咳氣促吞咽障礙的評估和治療專家講座第26頁安全喂食技巧鼻飼時最好抬高床頭30-40°，鼻飼中或鼻飼后30-60分鐘，盡可能保持病人體位相對穩(wěn)定，防止翻身、叩背，以降低發(fā)生反流及誤吸可能。放低床頭，應停頓喂養(yǎng)30-60分鐘。床頭抬高30-40°或取半坐臥位。預防因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。如發(fā)生誤吸應馬上停頓鼻飼，取右側臥位，頭部放低，預防深入反流造成嚴重后果吞咽障礙的評估和治療專家講座第27頁安全喂食技巧左側臥位時病人胃食管反流降低，因而提議鼻飼時應取左側臥位發(fā)生胃內容物反流機會增加，誤吸也易發(fā)生；選擇適宜管徑大小胃管進行鼻飼：成人可選擇14號胃管，胃管管徑細，會降低營養(yǎng)液流速和滴速。降低了誤吸發(fā)生率吞咽障礙的評估和治療專家講座第28頁安全喂食技巧采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進行鼻飼能夠有效預防反流及誤吸發(fā)生經過加熱到達使營養(yǎng)制劑恒溫，可降低誤吸發(fā)生。在每次輸注腸內營養(yǎng)前及期間，每間隔4小時，抽吸并預計胃內