我國(guó)醫(yī)療保障體系的構(gòu)建時(shí)序與制度整合

我國(guó)醫(yī)療保障體系的構(gòu)建時(shí)序與制度整合

我國(guó)的醫(yī)療保障制度一直存在著覆蓋面過窄、保障層次過低等諸多問題，為此，國(guó)家提出“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標(biāo)，并開始著手建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。2009年4月國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡(jiǎn)稱新醫(yī)改方案），提出到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系和比較健全的醫(yī)療保障體系，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等“四大板塊”，它們共同組成基本醫(yī)療保障體系，同時(shí)加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。新醫(yī)改方案勾畫出了我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的宏觀構(gòu)架，但該體系的內(nèi)在關(guān)系如何、合理的構(gòu)建時(shí)序如何分布、哪些方面是今后制度構(gòu)建與整合的重點(diǎn)領(lǐng)域，新醫(yī)改方案并未明確，而這些問題對(duì)目前和今后制度體系建設(shè)具有根本性的影響，本文將就此議題加以深入探討和分析。一、我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)在關(guān)系及構(gòu)建時(shí)序（一）醫(yī)療保障體系中統(tǒng)籌城鄉(xiāng)與統(tǒng)一城鄉(xiāng)的關(guān)系探討對(duì)于我國(guó)正在構(gòu)建的醫(yī)療保障體系，必須首先明確我國(guó)醫(yī)療保障體系的發(fā)展階段，不同學(xué)者及各級(jí)政府文件中分別采用“覆蓋城鄉(xiāng)”、“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”、“統(tǒng)一城鄉(xiāng)”等諸多概念，尤其是“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”、“統(tǒng)一城鄉(xiāng)”這兩種提法有時(shí)互相混用，而這將產(chǎn)生方向性的誤導(dǎo)，雖然全國(guó)一些地方也正在探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化，但“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)”和“統(tǒng)一城鄉(xiāng)”并不能簡(jiǎn)單等同。根據(jù)辭海和漢語(yǔ)大詞典的解釋，統(tǒng)籌是指通盤籌劃，統(tǒng)籌兼顧各個(gè)方面；而統(tǒng)一則是指效果統(tǒng)一，沒有偏差或不均。因此，統(tǒng)一城鄉(xiāng)需要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)明顯高于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)，統(tǒng)一城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系意味著城鄉(xiāng)居民及職工未來繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)基本一致。關(guān)于上述概念，勞動(dòng)保障部原副部長(zhǎng)劉永富認(rèn)為，建立覆蓋城鄉(xiāng)的社會(huì)保障體系，就是要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度，但城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不是城鄉(xiāng)統(tǒng)一，城鄉(xiāng)生產(chǎn)力水平和各方面情況不同，城鄉(xiāng)居民現(xiàn)階段享有的保障項(xiàng)目和保障水平不可能是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。[1]吳國(guó)華等也認(rèn)為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌并非城鄉(xiāng)一體化，即使在可以預(yù)計(jì)的較長(zhǎng)時(shí)期也難以實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障的一體化。[2]馬斌等認(rèn)為，“統(tǒng)一”是我國(guó)社會(huì)保障事業(yè)的目標(biāo)；而“統(tǒng)籌”是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的策略和手段。[3]張德元?jiǎng)t對(duì)“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”和“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”的關(guān)系進(jìn)行了深入的分析。[4]他認(rèn)為“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”不等于“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”，其理論根據(jù)主要有兩點(diǎn)：其一是根據(jù)發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)理論及劉易斯的觀點(diǎn)，發(fā)展中國(guó)家都要先經(jīng)歷二元結(jié)構(gòu)的發(fā)展階段后才具備了向更高水平一元結(jié)構(gòu)過渡的條件，我國(guó)目前尚不具備城鄉(xiāng)統(tǒng)一的條件，未來要通過“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”逐步走向“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”，但這是一個(gè)較長(zhǎng)的歷史過程。其二，如果我國(guó)馬上就實(shí)行完全“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”的社會(huì)保障計(jì)劃，政府沒有足夠的財(cái)力來負(fù)這個(gè)責(zé)任，尤其是我國(guó)社會(huì)保障制度存在巨大隱性債務(wù)需要政府兜底，因而立即實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一難度很大。因此，我們認(rèn)為現(xiàn)階段應(yīng)以“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”的思想統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療保障體系的全局，循序漸進(jìn)，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，最終消除社會(huì)保障的“城鄉(xiāng)分割”局面，從“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”走向“城鄉(xiāng)統(tǒng)一”。目前對(duì)于醫(yī)療保障基本制度的構(gòu)架，應(yīng)當(dāng)做到全國(guó)統(tǒng)一，城鄉(xiāng)統(tǒng)一，但其具體內(nèi)容、方式和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)則可以因地而異，城鄉(xiāng)有別，今后隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高，分階段、有步驟地逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化。（二）我國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的構(gòu)建時(shí)序我們認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)療保障體系的構(gòu)建時(shí)序總體上要依次經(jīng)過覆蓋城鄉(xiāng)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合城鄉(xiāng)、城鄉(xiāng)一體化等四個(gè)階段，最后才達(dá)到統(tǒng)一城鄉(xiāng)的階段。第一步，要建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，必須首先解決有無的問題，目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合已經(jīng)覆蓋絕大多數(shù)城鎮(zhèn)職工及農(nóng)村居民，但對(duì)于相當(dāng)多的邊緣和困難群體的醫(yī)療保險(xiǎn)，目前尚處于制度構(gòu)建和試點(diǎn)階段。2008年6月16日，北京市宣布在全國(guó)已經(jīng)率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，但這僅僅是從制度層面上實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，由于目前一些醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目比如新農(nóng)合、靈活就業(yè)人員等實(shí)行的是自愿參保政策，許多人并未加入該系統(tǒng)，因此，目前即使實(shí)行了醫(yī)保全覆蓋，并不意味著全民都已加入，未來應(yīng)當(dāng)保證應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)從名義覆蓋向有效全覆蓋的轉(zhuǎn)變。第二步，在解決制度的有無問題之后，就應(yīng)當(dāng)開始進(jìn)入統(tǒng)籌城鄉(xiāng)階段。應(yīng)當(dāng)對(duì)原有制度進(jìn)行比較優(yōu)化，統(tǒng)籌兼顧，尤其是對(duì)于城鄉(xiāng)居民過于巨大的待遇差距應(yīng)逐步縮小，解決公平性問題。當(dāng)然，覆蓋城鄉(xiāng)和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)這兩個(gè)階段不是絕對(duì)分隔的，事實(shí)上，在覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系構(gòu)建中，就應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的理念，為未來的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)和整合城鄉(xiāng)預(yù)留制度接口。第三步，隨著城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快和未來戶籍制度的逐步改革，應(yīng)當(dāng)從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)過渡到整合城鄉(xiāng)階段。具體而言，對(duì)于一些保障項(xiàng)目，比如農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員保險(xiǎn)就可以分別整合融入其他的醫(yī)療保障體系，同時(shí)在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合之間打通制度壁壘，兩者互通。第四步，隨著小康社會(huì)的逐步實(shí)現(xiàn)，將開始建立起較為完善的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為未來城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化做好準(zhǔn)備，在遠(yuǎn)期將逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一。中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)將覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系構(gòu)建的步驟分為“三步走”戰(zhàn)略：[5]第一步，到2010年把“四大板塊”的框架建立起來，為制度的銜接和轉(zhuǎn)換打基礎(chǔ)；第二步，從2011—2015年，在繼續(xù)鞏固和完善各項(xiàng)保障制度的同時(shí)，著手研究“四大板塊”保障制度之間的銜接問題，提高統(tǒng)籌層次；第三步，從2016—2020年，基本建立起覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系。王東進(jìn)的觀點(diǎn)與新醫(yī)改方案的目標(biāo)是一致的，但更加細(xì)化了各階段。而劉繼同則從中遠(yuǎn)期將中國(guó)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的時(shí)間表劃分為四大階段：[6]第一階段是“十一五”期間，分別在城鄉(xiāng)初步建立覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度；第二階段是2010—2020年，將建立比較完善的醫(yī)療保障制度，范圍覆蓋所有居民；第三階段是2020—2030年，將首次實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)，初步建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度；第四階段是2030—2050年間建立完善的全民醫(yī)療保險(xiǎn)與福利制度框架。二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度銜接與整合的基本原則根據(jù)上述指導(dǎo)意見，我們提出未來多層次醫(yī)療保障體系之間的制度整合的三大原則：（一）與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地方財(cái)力及參保人繳費(fèi)能力相匹配的原則吳國(guó)華認(rèn)為，[3]包括醫(yī)療保障在內(nèi)的社會(huì)保障體系的城鄉(xiāng)對(duì)接，說到底是社會(huì)保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的對(duì)接。劉建新也認(rèn)為，[7]造成城鄉(xiāng)醫(yī)療保障分而治之的最基本原因是城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，因此，未來醫(yī)療保障體系的整合必須考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地方財(cái)力及參保人繳費(fèi)能力。比如在重慶市，如果參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)，全年參?？傎M(fèi)用達(dá)到1214元，而參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工，其個(gè)人平均負(fù)擔(dān)僅336元。因此將靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合就有相當(dāng)難度。相反，對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由于其保障對(duì)象總體而言都屬于低收入階層，而且保費(fèi)都以政府補(bǔ)貼為主，自我繳費(fèi)為輔，兩者繳費(fèi)水平和保障水平相近，特征類似，因而兩者未來的銜接與整合將較為容易和可行。（二）“公平優(yōu)先、兼顧效率”的原則新醫(yī)改方案提出了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體原則是堅(jiān)持“公平與效率相統(tǒng)一”的原則，但具體到其中的醫(yī)療保障制度而言，我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)在兩者統(tǒng)一的前提下，適度地向“公平”傾斜。首先，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，基本醫(yī)療保障物品具有較強(qiáng)的正外部性，屬于一種優(yōu)效品，尤其是其中的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、新農(nóng)合以及城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，其保費(fèi)或保障金大部分來源于國(guó)家財(cái)政，本身就體現(xiàn)了公平優(yōu)先的原則；其次，相對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)只具有市場(chǎng)意義上的公平而言，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)則具有福利意義上的公平，[8]由于社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)基本特征是所享受保障無須與所繳保費(fèi)呈等價(jià)關(guān)系，因而未來不同醫(yī)療保障體系整合時(shí)，更應(yīng)當(dāng)從公平角度考慮，比如未來的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，農(nóng)民工的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)適當(dāng)調(diào)低，但享受標(biāo)準(zhǔn)可以基本一致，以更多地體現(xiàn)社會(huì)公平。（三）“主整合次，有機(jī)銜接”的原則目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)除了四大板塊之外，還有針對(duì)農(nóng)民工、失地農(nóng)民、靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)，以及部分地區(qū)實(shí)施的小城鎮(zhèn)保險(xiǎn)等多種形式的次級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)，而多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系中還包括補(bǔ)充保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)，使得目前的醫(yī)療保障體系呈現(xiàn)復(fù)雜化和碎片化的特征。因而未來如何整合是一個(gè)基本的問題。我們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同情況，首先將次級(jí)的保險(xiǎn)項(xiàng)目與大的板塊之間進(jìn)行銜接，然后逐步整合融入，這是因?yàn)檫@些次級(jí)項(xiàng)目保障人群針對(duì)的主要是一些特殊與邊緣群體，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化進(jìn)程的深化，諸如農(nóng)民工和失地農(nóng)民這樣的邊緣人群將逐漸減少，尤其是隨著醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系全國(guó)轉(zhuǎn)接的實(shí)現(xiàn)，諸如農(nóng)民工醫(yī)保等事實(shí)上可以較好地與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保銜接，同時(shí)對(duì)于“主板塊”中的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？梢韵刃姓?。三、多層次醫(yī)療保障體系銜接與整合的重點(diǎn)領(lǐng)域（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與整合目前新農(nóng)合主要覆蓋農(nóng)村戶籍居民，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要覆蓋城鎮(zhèn)無業(yè)居民，雖然從形式上看兩者區(qū)別很大，但兩類保險(xiǎn)體系在未來的整合卻具有先天優(yōu)勢(shì)。首先，從保障模式看，雖然目前兩者的名稱有所不同，但由于兩類參保者都沒有雇主繳費(fèi)，它們實(shí)際上都是政府資助下的互濟(jì)性合作醫(yī)療保險(xiǎn)；其次，由于農(nóng)民和城鎮(zhèn)無業(yè)居民自身的經(jīng)濟(jì)狀況和社會(huì)地位類似，總體上都屬于中低收入階層和困難群體，其所繳保費(fèi)中大部分來自于政府財(cái)政補(bǔ)貼；第三，從保障層次看兩者也非常接近，根據(jù)新醫(yī)改方案要求，2010年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)同等提高到每人每年120元，從各地實(shí)踐看，這兩類群體從個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)到起付線、報(bào)銷比例等待遇標(biāo)準(zhǔn)都大體接近；第四，隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，目前城鄉(xiāng)居民的差別日益模糊，將兩類保險(xiǎn)整合也便于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的統(tǒng)籌管理?；谏鲜隼碛桑覀冋J(rèn)為未來將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保加以銜接和整合不僅是必要的，也是可行的，整合難度很小，而且由于這兩類保險(xiǎn)覆蓋了中國(guó)大部分人群，因此應(yīng)當(dāng)作為未來“全民醫(yī)?！敝贫葮?gòu)建中整合的重點(diǎn)領(lǐng)域。事實(shí)上目前一些地方，比如重慶市，就將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度定名為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，規(guī)定農(nóng)村居民也可以選擇參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，這種前瞻性的制度設(shè)計(jì)就為未來兩類城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度整合提供了制度接口，預(yù)先降低了它們銜接的難度，王東進(jìn)認(rèn)為這很可能代表著一種發(fā)展方向。[5]（二）農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與整合從本世紀(jì)初開始，全國(guó)一些省市就開始探索建立農(nóng)民工醫(yī)療保障制度，國(guó)務(wù)院于2006年制定了《關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，此后，各地紛紛制訂了專門的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。但從未來發(fā)展看，將農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)加以銜接與整合是一個(gè)必然趨勢(shì)，其原因如下。首先，農(nóng)民工問題是我國(guó)城鎮(zhèn)化、工業(yè)化進(jìn)程中出現(xiàn)的一種特有現(xiàn)象，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，隨著戶籍制度改革及城鎮(zhèn)化進(jìn)程的逐漸減緩，農(nóng)民工問題將逐漸解決，因而專門針對(duì)農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)制度只能是一種暫時(shí)性的非正式制度安排，最終必然要融入其他制度。其次，農(nóng)民工群體與城鎮(zhèn)職工一樣同屬于被雇傭群體，其籌資模式都是“企業(yè)＋個(gè)人”模式，財(cái)政原則不直接補(bǔ)貼，兩者可以融合。胡愛平就提出城鄉(xiāng)雇傭從業(yè)群體，不論其戶籍屬性都應(yīng)當(dāng)進(jìn)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。[9]第三，目前農(nóng)民工難以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)重要原因在于其戶籍壁壘及較強(qiáng)的流動(dòng)性，但隨著未來戶籍壁壘的逐步消除以及城鎮(zhèn)化的深化，其職業(yè)穩(wěn)定性將大大增強(qiáng)，隨著未來幾年醫(yī)保關(guān)系全國(guó)轉(zhuǎn)接的實(shí)現(xiàn)，困擾醫(yī)療保險(xiǎn)流動(dòng)性的難題將消除，那么將農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本上就沒有大的障礙。當(dāng)然，在未來一段時(shí)間內(nèi)，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)分類解決，根據(jù)新醫(yī)改方案，簽訂勞動(dòng)合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工，要將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其他農(nóng)民工根據(jù)實(shí)際情況，參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或務(wù)工所在地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（三）失地農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的對(duì)接與整合各地對(duì)于失地農(nóng)民醫(yī)療保障問題解決的主要模式包括納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、專門的失地農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)、小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)等。鑒于失地農(nóng)民“非工非農(nóng)”的特點(diǎn)，綜合來看，我們認(rèn)為將它們納入新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保較為適當(dāng)，未來需要解決的一個(gè)重點(diǎn)問題就是與哪一個(gè)險(xiǎn)種融合更適當(dāng)?shù)膯栴}。失地農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)與其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接與整合，應(yīng)當(dāng)遵循來源于歐盟社會(huì)保障立法中的“合并原則”，[10]即參保者原則上只能選擇參加某一種醫(yī)療保障，而不能同時(shí)參加多種，比如浙江省原則上不允許外出務(wù)工農(nóng)民既參加新農(nóng)合，又參加打工所在地的社會(huì)保險(xiǎn)；[11]而上海則較為特殊，允許一個(gè)主體可以同時(shí)參加小城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合。鑒于失地農(nóng)民原則上只能參加一種保險(xiǎn)，我們認(rèn)為未來它與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)接軌更為合適。首先，失地農(nóng)民大多是因?yàn)槌擎?zhèn)擴(kuò)張以及近郊工商用地而產(chǎn)生的，他們大都在城鎮(zhèn)或近郊購(gòu)房租房生活，生活方式與城鎮(zhèn)居民無異，因此將它們納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)更適當(dāng)；其次，失地農(nóng)民由于不再擁有土地這種基本生產(chǎn)資料，而且一部分農(nóng)民屬于特定時(shí)期的“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人員，他們的性質(zhì)實(shí)際上已經(jīng)等同于城鎮(zhèn)無業(yè)居民，因此，從管理的角度將他們一并納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保更便于管理和服務(wù)。（四）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)接與整合從更宏觀層面上看，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，都是利用保險(xiǎn)這種風(fēng)險(xiǎn)管理工具實(shí)現(xiàn)損失分擔(dān)與補(bǔ)償?shù)囊环N制度安排。新醫(yī)改方案以及2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的若干意見》都提出要鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探索參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。未來將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接將越來越顯示出其重要性。未來的制度銜接主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。首先，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)開發(fā)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的產(chǎn)品。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能滿足民眾基本的低層次保障需求，而一部分有多樣化醫(yī)療保障需求的群體需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)加以銜接和補(bǔ)充。由于目前各醫(yī)保制度封頂線以上部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付，譚湘渝提出應(yīng)當(dāng)開發(fā)一種低保費(fèi)高免賠的大額商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)接，以滿足民眾的大病保障需求。[12]由于重大疾病保險(xiǎn)能給予大病保障，屬于給付型保險(xiǎn)，不會(huì)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)沖突，應(yīng)大力拓展。鑒于基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系在未來相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間都無法覆蓋到失能保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等領(lǐng)域，而此類保險(xiǎn)在歐美等國(guó)家已經(jīng)相當(dāng)成熟，而民眾都有此潛在需求，需要加大此類商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)力度。其次，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行也需要商業(yè)保險(xiǎn)制度的介入。從80年代開始，國(guó)外社會(huì)保障制度改革的一個(gè)重要趨勢(shì)是從政府壟斷運(yùn)作轉(zhuǎn)變到運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制，鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)經(jīng)營(yíng)。在我國(guó)，目前商業(yè)保險(xiǎn)介入社會(huì)醫(yī)療保障的一個(gè)重點(diǎn)領(lǐng)域是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，譚湘渝將商業(yè)保險(xiǎn)介入農(nóng)村社會(huì)保障體系的模式歸納為三種類型，即委托代辦型、團(tuán)體保險(xiǎn)型和共同經(jīng)營(yíng)型。[8]從各地實(shí)踐看，商業(yè)保險(xiǎn)介入有很大優(yōu)勢(shì)，尤其是節(jié)約政府治理成本，切實(shí)減輕政府負(fù)擔(dān)以及保險(xiǎn)公司提供的專業(yè)化服務(wù)和管理，這些優(yōu)點(diǎn)很受政府青睞。目前一些地方的小城鎮(zhèn)保險(xiǎn)及失地農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)通過商業(yè)保險(xiǎn)公司渠道代理。從未來發(fā)展看，由于城鎮(zhèn)居民是一個(gè)龐大的群體，商業(yè)保險(xiǎn)利用其技術(shù)和網(wǎng)點(diǎn)等優(yōu)勢(shì)介入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)將是一個(gè)重要探索方向。（五）醫(yī)療保障管理體制與機(jī)構(gòu)的整合新醫(yī)改方案提出要有效整合基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦資源，逐步實(shí)現(xiàn)城