膽石癥膽囊的解剖與生理專家講座

Gallbladderdisease膽石癥膽囊的解剖與生理第1頁膽囊解剖與生理膽囊位于肝臟下面，長8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml膽囊分底、體、頸三部膽囊壁由粘膜、肌層和外膜三層組成Aschoff竇功效：(1)儲存膽汁(2)濃縮膽汁(3)分泌粘液(4)排空膽汁膽石癥膽囊的解剖與生理第2頁膽石癥

(cholelithiasis)膽石癥膽囊的解剖與生理第3頁歷史與現(xiàn)實膽石癥歷史悠久——1975年6月8日，我國考古工作者在湖北省江陵縣鳳凰山168號古墓中，發(fā)覺一具男性尸體，解剖發(fā)覺其膽囊內有膽石270顆。這具古尸距今已經(jīng)有2151年歷史，是當前世界上發(fā)覺最早膽石癥尸檢病例。膽石癥久盛不衰——現(xiàn)實生活中大約有10％成年人患有膽石癥，在中年婦女，膽石癥發(fā)病率可達15％，老年人中發(fā)病率甚至可高達20%。膽石癥膽囊的解剖與生理第4頁膽結石形成膽固醇是絕大多數(shù)膽結石主要成份，膽汁內膽固醇能以膽鹽-磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。膽汁中膽固醇過分飽和是膽固醇結石形成必要條件。全部膽結石都是在膽囊內形成,但在因為膽汁淤積所致膽囊管狹窄處后端和膽囊切除后膽管內亦可形成結石。膽石癥膽囊的解剖與生理第5頁膽汁性狀和成份分泌量：800－1000ml／d肝膽汁：弱堿性（pH7.4）膽囊膽汁：弱酸性（pH6.8）成份：水分、無機成份（鈉、鉀、鈣、碳酸氫鹽）、有機成份（膽色素、膽鹽、膽固醇、卵磷脂、脂肪酸）。膽石癥膽囊的解剖與生理第6頁

(1)長久高脂肪、高熱量膳食使體內膽固醇增加或肝臟合成膽固醇增多，造成膽汁中膽固醇過飽和。

(2)一些腸道疾病因為喪失了膽鹽，也使膽固醇處于相對過飽和狀態(tài)。

(3)膽道感染，膽囊壁發(fā)炎，其收縮功效減退。

(4)因為妊娠引發(fā)膽汁淤滯，神經(jīng)系統(tǒng)平衡失調，也可引發(fā)膽囊結石。

(5)長久禁食、靜脈內營養(yǎng)，可造成膽囊內膽汁淤滯，結石形成。

(6)胃大部分切除或迷走神經(jīng)干切斷術后，也可使膽囊排空延遲，利于膽石形成。

形成結石原因：膽石癥膽囊的解剖與生理第7頁

膽石分類（按成份）：

①膽固醇結石：膽汁中所含膽固醇過多，溶解不掉而逐步沉積。單發(fā)者居多，質地堅硬、呈圓形或橢圓形，結石內約含膽固醇98%，外觀呈淡黃色或灰黃色，表面光滑。X線平片不顯影。

②膽色素結石：形狀不定，質軟易碎，剖面無關鍵或分層，稱“東方型結石”。結石由膽色素、鈣鹽、細菌、蟲卵等組成。結石大小不等，小像泥沙，大有黃豆大小，外表為黑色或棕紅色，數(shù)目較多，體積較小，經(jīng)常隨膽汁排放流動，成為膽總管結石。

③混合性結石：不論是膽色素結石或膽固醇結石，在結石形成后，又能夠在原來結石外面，再有膽固醇或膽色素、鈣鹽沉積，從而形成膽色素膽固醇混合性膽石。X線平片?？娠@影。膽石癥膽囊的解剖與生理第8頁

膽石分類（按部位）：

①膽囊結石：多為膽固醇和混合性結石。

②總膽管結石：多為膽紅素結石。

③肝內膽管結石：多為膽紅素結石。膽石癥膽囊的解剖與生理第9頁Tangoduhl將膽囊結石患者分為四類：Ⅰ類為無癥狀；Ⅱ類為僅有胃腸脹，消化不良等癥狀；Ⅲ類為重復發(fā)作急性膽囊炎，含有膽絞痛癥狀；Ⅳ類為一些高齡及有冠心病、糖尿病等手術禁忌癥特殊病例。膽石癥膽囊的解剖與生理第10頁癥狀和體征大多數(shù)患者可長久甚至終生無癥狀.消化不良和脂餐不耐受通常是膽囊疾病癥狀,而噯氣,腹痛,惡心等表現(xiàn)能夠是膽石癥癥狀,亦能夠是消化性潰瘍或功效性應激癥狀.在普通人群中,餐后功效性應激發(fā)生率很高,以至于單憑癥狀而沒有支持性臨床體征和診療性研究,極難作出膽囊疾病診療.膽石癥膽囊的解剖與生理第11頁結石經(jīng)過膽囊管時可有阻塞癥狀,也可能沒有.暫時性膽囊管阻塞引發(fā)腹絞痛,而連續(xù)性阻塞則引發(fā)炎癥和急性膽囊炎.與其它原因引發(fā)腹絞痛不一樣是,經(jīng)典膽絞痛是連續(xù)性,而且進行性加重并維持一段時間后逐步減弱并連續(xù)數(shù)小時,常伴有惡心,嘔吐.如無并發(fā)癥則不出現(xiàn)寒戰(zhàn),高熱.疼痛最常位于上腹部或右上腹,并向右肩胛區(qū)放射.膽石癥膽囊的解剖與生理第12頁診斷

膽結石極少漏診,但其診療方法相對準確性,簡易性,安全性及價格等各不相同,可依據(jù)條件選擇使用.

B超顯像——診療膽囊結石主要方法,其陽性率為98%,特異性為95%。膽囊造影CT檢驗X線平片膽石癥膽囊的解剖與生理第13頁B超：普通直徑0.3cm結石即可顯示出來，即使是0.1cm結石也能夠見到光點，其準確率可達95%左右?？诜懩以煊敖Y石陽性率相對較低。膽囊內結石超聲圖像經(jīng)典表現(xiàn)以下：

①膽囊內出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定強回聲光團，常顯示新月狀、半月狀或圓球形

②結石后緣有聲影

③當翻動身體時，結石隨體位向膽囊低位方向移動膽石癥膽囊的解剖與生理第14頁

關于X線平片臨床上尿路結石常為混合性結石，顯影率較高(可達95%)。而膽囊結石大部分為膽固醇結石，少部分為膽色素結石，因其含鈣鹽量較少，故在普通平片中顯示率不高(10%～20%)。在腹部平片上能顯示少許膽囊含鈣結石，表現(xiàn)為小點狀、星狀、環(huán)狀、分層環(huán)狀圓形或不規(guī)則陰影。結石常伴有慢性膽囊炎，如膽囊壁有鈣性沉淀附著在上面，膽囊壁鈣化，平片上則可見到有與膽囊形狀相同陰影，普通叫做“瓷樣膽囊”。膽石癥膽囊的解剖與生理第15頁膽囊結石。平片示膽囊區(qū)三個陽性結石，形態(tài)稍有不一樣，周圍鈣化，各有較致密關鍵。膽石癥膽囊的解剖與生理第16頁膽囊結石。B超示膽囊內強回聲光團，后方有聲影。膽石癥膽囊的解剖與生理第17頁膽囊結石。CT平掃示分層結石，關鍵密度更高。膽石癥膽囊的解剖與生理第18頁治療有癥狀膽石癥無癥狀膽石癥膽石癥膽囊的解剖與生理第19頁每年約有2%病例可出現(xiàn)癥狀.在這些病例中,即使有嚴重并發(fā)癥潛在危險,但他們大多數(shù)都認為忍受痛苦,花錢并冒手術危險去切除一個從來就沒有臨床表現(xiàn)器官是不值得.膽石癥膽囊的解剖與生理第20頁黃志強院士認為對于以下情況無癥狀膽囊結石，提議手術:1、糖尿病病人膽囊結石；2、膽囊無功效；3、大膽囊結石(大于2cm)

；4、瓷性膽囊；5、上腹部手術時發(fā)覺膽囊結石；6、上腹部臟器疾病伴發(fā)膽囊結石者，擇期手術時，可同時切除膽囊。

膽石癥膽囊的解剖與生理第21頁合并糖尿病者，因為合并糖尿病膽囊結石病一旦發(fā)生膽囊結石并發(fā)癥，其死亡率比無糖尿病者高５倍，而擇期手術病例結果則與非糖尿病者無差異；膽囊結石越大，合并膽囊癌相對危險性越大，尤其是結石直徑＞３cm者，為了防癌最好將膽囊切除；膽囊壁鈣化或瓷膽囊，這類患者約50％合并膽囊癌，應早期切除膽囊；合并膽囊良性增生性病變，如膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊壁不規(guī)則增厚，這些疾病與結石并存，將增加膽囊癌發(fā)生率。膽石癥膽囊的解剖與生理第22頁有癥狀膽石癥

膽絞痛發(fā)作很不規(guī)則,其無痛間歇期可為數(shù)日或數(shù)月.即使癥狀嚴重性和發(fā)病頻率通常不會增加,但也不會完全消失.有癥狀患者發(fā)生并發(fā)癥危險性增加,應行膽囊切除術.膽石癥膽囊的解剖與生理第23頁經(jīng)右肋下或正中切口行膽囊切除術是標準開放性術式.擇期摘除膽囊是很安全,其死亡率僅為0.1%~0.5%.膽囊切除術不會引發(fā)營養(yǎng)不良,術后也不用限制飲食.腹腔鏡下膽囊切除術已成為有癥狀膽石癥治療另一選擇.大約5%行腹腔鏡下膽囊切除術病例因膽囊解剖不清或出現(xiàn)并發(fā)癥而轉為開放手術.膽石癥膽囊的解剖與生理第24頁拒絕手術或不適于手術患者

膽結石有時可在口服膽酸數(shù)月后在體內溶解,結石應未鈣化,口服膽囊造影證實膽囊功效正常等是溶石必要條件.

熊去氧膽酸每日19mg/kg能降低膽汁內膽固醇分泌量,使膽汁中膽固醇飽和度下降,可使30%~40%患者富含膽固醇結石漸漸溶解.停藥后膽結石復發(fā)很常見.膽石癥膽囊的解剖與生理第25頁膽道感染膽囊炎急性膽囊炎（acutecholecystitis)急性結石性膽囊炎(acutecalculouscholecystitis)急性非結石性膽囊炎acuteacalculouscholecystitis)慢性膽囊炎(chroniccholecystitis)膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎(acuteobstructivesuppurativecholangitis,AOSC)膽石癥膽囊的解剖與生理第26頁病例1女患，45歲，餐后3小時出現(xiàn)右上腹部疼痛，并向右肩部放射，惡心、嘔吐。在當?shù)蒯t(yī)院抗炎治療不見好轉。疼痛加重，發(fā)燒，體溫39OC。查體：鞏膜無黃染，腹軟，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)：WBC12.3×109/L，N：0.9，L0.08。血、尿淀粉酶正常。B超：膽囊增大，10×9×8cm，膽囊壁增厚，呈雙邊征，膽囊壁厚0.6cm，膽囊周圍有滲出液，膽囊內有強回聲，其后有聲影，強回聲位于膽囊頸部。膽石癥膽囊的解剖與生理第27頁急性膽囊炎致病原因(1)膽囊出口梗阻(70%為結石）(2)胰液反流(3)細菌感染(4)其它：急性非結石性膽囊炎（禁食、TPN等）性激素影響（妊娠）神經(jīng)、精神原因膽石癥膽囊的解剖與生理第28頁急性膽囊炎可分為四種類型

(1)單純性膽囊炎：多見于炎癥發(fā)生早期，此時膽囊充血、水腫、炎性細胞浸入囊粘膜。

(2)急性化膿性膽囊炎：膽囊粘膜高度水腫，細菌感染及膽囊積膿淤血。

(3)壞疽性膽囊炎：除了急性炎癥外，主要因為膽囊循環(huán)障礙引發(fā)出血及膽囊組織壞死。(4)膽囊穿孔：因為膽囊壞死，囊壁穿孔，穿孔后可引發(fā)膽汁性腹膜炎。膽石癥膽囊的解剖與生理第29頁臨床表現(xiàn)癥狀：1、腹痛（膽絞痛），高脂飲食或睡眠時，可向右肩或肩胛下放射。2、惡心、嘔吐和食欲不振。3、全身癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)燒、黃疸。體征：右肋下膽囊區(qū)可有不足腹肌擔心、壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。有膽囊積膿及膽囊周圍膿腫者，可在右上腹部捫及包塊。膽石癥膽囊的解剖與生理第30頁急性膽囊炎病人假如出現(xiàn)以下情況，就應警覺膽囊有壞疽穿孔危險：

(1)經(jīng)過藥品治療48小時之后，病人癥狀未見減輕而反趨惡化加重者。

(2)血白細胞計數(shù)增至20×109/L以上者。

(3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而擴延至腹部其它區(qū)域或全腹者。膽石癥膽囊的解剖與生理第31頁應與哪些疾病進行判別胃、十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝炎肝膿腫結腸肝曲癌右側肺炎、胸膜炎膽石癥膽囊的解剖與生理第32頁治療內科治療1、禁食、胃腸減壓、維持水電平衡2、解痙、鎮(zhèn)痛3、抗感染治療4、利膽治療硫酸鎂膽石癥膽囊的解剖與生理第33頁手術治療手術指征：1、有急性膽囊炎并發(fā)癥2、內科治療無效，病情加重3、急性膽囊炎重復急性發(fā)作4、無手術禁忌，能耐受手術膽石癥膽囊的解剖與生理第34頁腹腔鏡下膽囊切出術適合用于無并發(fā)癥急性膽囊炎膽石癥膽囊的解剖與生理第35頁病例2一男性患者，67歲，因結腸肝曲癌行右半結腸切除術，術后因呼吸、循環(huán)不穩(wěn)定，在ICU搶救，又因合并炎性腸梗阻，行TPN治療。病人出現(xiàn)右上腹部猛烈疼痛，為陣發(fā)性，且逐步加重。發(fā)燒，體溫39OC。查體：鞏膜無黃染，右上腹右壓痛，反跳痛，可觸及腫大膽囊。床邊B超檢驗顯示膽囊顯著脹大。膽石癥膽囊的解剖與生理第36頁1、診療：急性非結石性膽囊炎2、急性非結石性膽囊炎多發(fā)生于：嚴重創(chuàng)傷、燒傷和手術后危重病人（膿毒癥等）長久TPN治療3、治療標準：及早手術治療。膽石癥膽囊的解剖與生理第37頁急性膽囊炎。平片檢驗顯示膽囊增大積液（膽汁）,鄰近周圍腸道反射性積氣。

膽石癥膽囊的解剖與生理第38頁急性膽囊炎。B超示膽囊（GB）增大，囊壁輪廓含糊，厚6mm，囊內呈霧狀微細光點，透聲度降低。膽石癥膽囊的解剖與生理第39頁急性膽囊炎。CT增強掃描示膽囊增大，囊壁增厚。膽石癥膽囊的解剖與生理第40頁慢性膽囊炎有什么特點有急性膽囊炎重復發(fā)作病史或合并膽囊結石。有消化道癥狀，右上腹部及肩背部隱痛，右上腹輕壓痛及不適。B超：膽囊縮小，膽囊壁厚排空功效減退或消失。膽石癥膽囊的解剖與生理第41頁病例一男患者，42歲。1周前出現(xiàn)右上腹絞痛，陣發(fā)性發(fā)作，并向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，4天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫在39oC,2天前出現(xiàn)皮膚、黏膜黃染。在當?shù)匦锌寡字委煵灰姾棉D而來診。發(fā)病來，進食不好，尿色深，大便正常。查體：T39.4oC，P130次/分，BP70/50mmHg，R36次/分，表情冷淡。全身皮膚、黏膜黃染。右上腹及劍突下右壓痛及反跳痛，肝區(qū)叩痛。試驗室檢驗：血：WBC25X109/L，ST0.4，S0.84。B超膽總管擴張，直徑2.1cm，其內有兩個強光團，膽石癥膽囊的解剖與生理第42頁該病人診療急性梗阻性化膿性膽管炎診療依據(jù)：經(jīng)典Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)試驗室檢驗影像學檢驗膽石癥膽囊的解剖與生理第43頁急性化膿性梗阻性膽管炎

常見病因膽管結石膽道蛔蟲膽道狹窄膽管及壺腹部腫瘤原發(fā)性硬化性膽管炎膽腸吻合術后T管造影、PTC術后膽石癥膽囊的解剖與生理第44頁急性梗阻性化膿性膽管炎

治療標準緊急手術解除膽道梗阻病引流，及早而有效地降低膽管內壓力。手術力爭簡單而有效，膽總管切開減壓、T管引流。多發(fā)性肝膿腫室本病常見而嚴重地并發(fā)癥，應注意發(fā)覺及治療。膽石癥膽囊的解剖與生理第45頁急性梗阻性化膿性膽管炎

非手術治療方法聯(lián)合使用抗生素糾正水、電解質紊亂恢復血容量：糾正休克，使用腎上腺皮質激素，血管活性物質對癥治療：降溫、吸氧、支持治療膽石癥膽囊的解剖與生理第4