右心衰竭診治進(jìn)展

右心衰竭診治進(jìn)展國家心血管病中心阜外心血管病醫(yī)院心血管內(nèi)科肺血管病診治中心熊長明右心衰竭診治進(jìn)展第1頁右心衰竭病因復(fù)雜，包括多個(gè)學(xué)科。不一樣病因右心衰竭病情發(fā)展、處理以及預(yù)后差異大。超聲評(píng)定右心功效不是臨床常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目，客觀檢驗(yàn)準(zhǔn)確性欠佳。右心衰竭治療辦法有限，對(duì)應(yīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不多。右心衰竭診治進(jìn)展第2頁年《加拿大心血管病學(xué)會(huì)心力衰竭更新共識(shí)》，將右心衰竭診療和治療內(nèi)容作為獨(dú)立章節(jié)列出。年中國《慢性心力衰竭診療和治療指南》沒有包括右心衰竭診療和治療。年中國《急性心力衰竭診療和治療指南》僅包含了急性右心衰竭內(nèi)容?！吨袊牧λソ咴\療和治療指南》將右心衰竭診療和治療內(nèi)容作為獨(dú)立章節(jié)列出。右心衰竭診治進(jìn)展第3頁右心衰竭診治進(jìn)展第4頁右心衰竭定義

右心衰竭（RHF）是指右心收縮和/或舒張功效障礙，不足以產(chǎn)生機(jī)體所需要心排出量或不能形成正常充盈壓時(shí)所出現(xiàn)一個(gè)臨床綜合征。RHF診療最少具備兩個(gè)特征：與RHF一致癥狀與體征；右側(cè)心臟結(jié)構(gòu)和/或功效異常，或含有心內(nèi)壓增加客觀依據(jù)。

右心衰竭診治進(jìn)展第5頁6右心衰竭病因壓力負(fù)荷過重肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈栓塞左心衰竭右室流出道梗阻外周肺動(dòng)脈狹窄容量負(fù)荷過重三尖瓣反流肺動(dòng)脈瓣反流房間隔缺損肺靜脈畸形引流主動(dòng)脈竇破裂入右房冠狀動(dòng)脈瘺器械植入起搏器ICD缺血及梗死右室心梗因冠心病右室功效障礙或右室負(fù)荷過重所致缺血（esp.壓力負(fù)荷過重）心肌本身病變心肌病致心律失常型右室發(fā)育不良膿血癥流入受限三尖瓣狹窄上腔靜脈狹窄復(fù)雜性先天缺點(diǎn)Ebstein畸形法洛四聯(lián)癥大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位右室雙出口合并二尖瓣閉鎖心包疾病縮窄性心包炎R(shí)ightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Francois,etal.Circulation,,117:1717-31右心衰竭診治進(jìn)展第6頁7右心衰高危原因但無右心功效障礙或心衰癥狀右室功效障礙或器質(zhì)性心臟病但無心衰癥狀右心衰且以前或現(xiàn)在有心衰癥狀難治性右心衰需特殊干預(yù)如患者合并：肺動(dòng)脈高壓(早期)左室異?；虬昴ぜ膊⌒募〔』駻RVD家族史心臟毒性藥品動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如患者合并：肺動(dòng)脈高壓先心病左心衰或瓣膜病心肌病或ARVD無癥狀性心瓣膜病(三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣)RVMI病史如患者合并：器質(zhì)性心臟病或右室功效障礙液體潴留疲勞運(yùn)動(dòng)耐力減退心悸如患者合并：接收了最大劑量藥品或介入伎倆或外科手術(shù)治療后靜息狀態(tài)下仍有顯著心衰癥狀器質(zhì)性心臟病或功效障礙右心衰癥狀、體征靜息狀態(tài)下頑固性癥狀A(yù)期B期C期D期右心衰竭高危階段慢性右心衰竭Francois,etal.Rightventricularfunctionincardiovasculardisease,PartⅡ.Circulation,,117:1717-31右心衰竭診治進(jìn)展第7頁臨床表現(xiàn)液體潴留，如外周水腫、腹水、全身水腫等。心臟收縮、貯備能力下降及心排量降低，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐量減退、呼吸困難、乏力、疲勞等。房性或室性心律失常。心室充盈受限癥狀、體征，如頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大和壓痛、胃腸道淤血等。心臟聽診：P2亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮中期噴射性雜音、舒張?jiān)缙陔s音，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。右心衰竭診治進(jìn)展第8頁不對(duì)稱結(jié)構(gòu)：兩個(gè)組成部分:流入部(竇部)和

流出部(圓錐部)由室上嵴分隔竇部和圓錐部非同時(shí)收縮(蠕動(dòng)樣收縮(20-40ms延遲)不（像左心室）規(guī)則收縮復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)影響評(píng)定RV功效準(zhǔn)確性

右心衰竭診治進(jìn)展第9頁10右心功效評(píng)價(jià)方法超聲心動(dòng)圖—簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，但準(zhǔn)確性不高，變異大，臨床上不常規(guī)做檢測指標(biāo)：左室偏心指數(shù)、多普勒右室做功指數(shù)（Tei指數(shù)）、右室面積改變分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移（

TAPES）心臟磁共振---準(zhǔn)確，無創(chuàng)、費(fèi)用高檢測指標(biāo)：右室腔容積、右室心肌重量、右室射血分?jǐn)?shù)放射性核素顯像---較為準(zhǔn)確，技術(shù)不普及，不常規(guī)做，費(fèi)用高檢測指標(biāo)：右室射血分?jǐn)?shù)血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)—有創(chuàng)，費(fèi)用高檢測指標(biāo)：右房壓力、肺動(dòng)脈壓力，肺血管阻力、心排量等生物標(biāo)志物---缺乏針對(duì)右心衰竭特異性檢測指標(biāo)：BNP、Pro-BNP、TNT、內(nèi)皮素、尿酸、紅細(xì)胞分布寬度等右心衰竭診治進(jìn)展第10頁11右心導(dǎo)管、超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振對(duì)右心功效評(píng)價(jià)比較

評(píng)價(jià)方法參數(shù)心臟磁共振超聲心動(dòng)圖右心導(dǎo)管（包含右心造影）右心室評(píng)價(jià)容量 +++ ++ +射血分?jǐn)?shù)

+++

++ +右室張力

+++ ++ -右室壓力 -/+ ++ +++每搏量

+++ + +++心肌質(zhì)量 ++ -/+ -右室重塑（包含室間隔運(yùn)動(dòng)）+++ ++ -三尖瓣反流 ++ +++ +混合指標(biāo) ++ + +（心包積液、肺栓塞及其它異常）右房評(píng)價(jià)右房壓力 - - +++肺動(dòng)脈評(píng)價(jià)

肺動(dòng)脈擴(kuò)張性

+++ + -/+肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué) -/+ + +++定量肺血流測定

+++ - --無用，+可能有用，++有用，+++相當(dāng)有用RaymondBenza,etal.JAmCollCardiol;52:1683右心衰竭診治進(jìn)展第11頁幾個(gè)常見病因所致右心衰竭和治療之間關(guān)聯(lián)肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭利尿、強(qiáng)心、抗凝、靶向藥品治療、肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫，肺移植

左心疾病所致右心衰竭左心疾病治療：藥品、介入、器械、外科、心臟移植肺部疾病或缺氧性疾病所致右心衰竭抗感染、改進(jìn)通氣，長久氧療，，擴(kuò)血管、慎重利尿引發(fā)右心瓣膜病病因治療，瓣膜置換、利尿復(fù)雜先心病所致衰竭先心病矯正，利尿、強(qiáng)心分類治療右心瓣膜病所致右心衰竭右心衰竭診治進(jìn)展第12頁13還能夠考慮急性右心衰竭或慢性右心衰竭急性加重期處理Circulation;117;1717-1731無效果房間隔造口、RV輔助裝置、ECMO、心肺移植

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定竇性心律維持房室次序維持通氣支持治療肺栓塞：溶栓抗凝、介入手術(shù)右室心梗：再灌注，介入、溶栓肺動(dòng)脈高壓前列環(huán)素等靶向治療心內(nèi)膜炎：抗菌素治療、或外科先心?。和饪苹蚪槿胱笮募膊。簝?yōu)化左心功效容量超負(fù)荷急性或慢性RV衰竭利尿，出入量負(fù)平衡500-1000ml病因治療無效果無效果無效果急性RVMI或PE或低容量考慮給予300-600mlNS負(fù)荷心律轉(zhuǎn)復(fù)必要時(shí)抗心律失常藥品、起搏器、心臟再同時(shí)化治療應(yīng)防止:吸氣壓力>30mmHg、高碳酸血癥、酸中毒、低氧血癥連續(xù)靜脈襻利尿劑或利尿劑聯(lián)合考慮CVVHF或超濾吸入NO或前列環(huán)素優(yōu)化前負(fù)荷正性肌力藥品：多巴酚丁胺—血壓正常米力農(nóng)—血壓正常、長久用BB多巴胺—低血壓、無心動(dòng)過速去甲腎上腺素—低血壓、心動(dòng)過速腎上腺素—低血壓、治療無反應(yīng)聯(lián)適用藥—依據(jù)治療反應(yīng)決定降低輸血右心衰竭診治進(jìn)展第13頁14右心壓力負(fù)荷過重------

肺動(dòng)脈高壓（Pulmonaryarterialhypertension)所致右心衰竭肺動(dòng)脈高壓是右心衰竭常見原因。右心衰竭是肺動(dòng)脈高壓主要死亡原因。右心功效是影響肺動(dòng)脈高壓預(yù)后主要原因。右心衰竭診治進(jìn)展第14頁P(yáng)AH血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)PAPPVRRV/RACORVEDVLVEDVCOHRBPSVR右心衰竭診治進(jìn)展第15頁肺動(dòng)脈高壓病理學(xué)、病理生理學(xué)與疾病進(jìn)展Time肺動(dòng)脈壓肺血管阻力心排量無癥狀/代償期癥狀/失代償期SymptomThreshold右心功效加重期CO=PAPPVR心功效I級(jí)心功效IIandIII心功效IV活動(dòng)耐力右心衰竭診治進(jìn)展第16頁預(yù)后很好預(yù)后決定原因預(yù)后較差無臨床存在右室衰竭證據(jù)有遲緩癥狀進(jìn)展速度快速無暈厥有I,II級(jí)WHO-FCIV級(jí)更長（>500m）6MWT更短（<300m）峰氧耗量>15mL/min/kg心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)峰氧耗量<12mL/min/kg正?；蚩拷Ｑ獫{BNP/NT-proBNP濃度顯著升高或進(jìn)行性升高無心包積液TAPSE

>2.0cm心臟超聲存在心包積液TAPSE

<1.5cm右房壓<8mmHg心指數(shù)≥2.5L/min/m2血流動(dòng)力學(xué)右房壓>15mmHg心指數(shù)≤2.0

L/min/m2影響肺動(dòng)脈高壓預(yù)后主要原因GalièN,etal.EurHeartJ;30:2493-537.右心衰竭診治進(jìn)展第17頁肺動(dòng)脈高壓所致右心衰竭治療策略肺動(dòng)脈高壓治療右心衰竭治療介入、外科治療終末期肺或心肺移植術(shù)右心衰竭診治進(jìn)展第18頁年法國Nice會(huì)議PAH治療策略普通治療和常規(guī)治療PH?？圃\療中心（I-C）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)IPAH(I-C)相關(guān)性PAH(IIb-C)監(jiān)督下鍛煉（I-A）心理疏導(dǎo)（I-C）防止猛烈運(yùn)動(dòng)（I-C）預(yù)防流感和肺炎（I-C）口服抗凝藥品IPAH、減肥藥相關(guān)PAH（IIa-c）、

相關(guān)原因所致PAH（Iib-C)利尿劑（I-C）吸氧*（I-C）地高辛（IIb-C）陽性WHO-FCI-IIICCB（I-C）連續(xù)反應(yīng)（WHO-FC-I-II）是繼續(xù)CCB否陰性PAH靶向藥品初始治療Galiè

N,JACC，

,62,SupplD60-72.右心衰竭診治進(jìn)展第19頁推薦證據(jù)*WHO-FC(II)WHO-FC(III)WHO-FC(IV)IA或B安立生坦波生坦Macitentan***Riociguat***西地那非他達(dá)拉非安立生坦，波生坦,依前列醇iv伊洛前列素吸入Macitentan***Riociguat***西地那非,他達(dá)拉非曲前列尼爾皮下注射，吸入**依前列醇ivIIaC伊洛前列素iv**曲前列素iv安立生坦、波生坦、伊洛前列素吸入和iv**Macitentan***Riociguat***西地那非、他達(dá)拉非曲前列尼爾皮下注射，iv，吸入**IIbB貝前列素(僅韓國日本同意）C初始聯(lián)合治療初始聯(lián)合治療年法國Nice會(huì)議PAH治療策略右心衰竭診治進(jìn)展第20頁年法國Nice會(huì)議PAH治療策略BAS：經(jīng)皮球囊房間隔造口術(shù)；GCS：鳥甘酸環(huán)化酶激動(dòng)劑；ERA：內(nèi)皮素受體抑制劑；PDE-5：5型磷酸二酯酶抑制劑右心衰竭診治進(jìn)展第21頁22PAH靶向藥品使用方法主要不良反應(yīng)前列環(huán)素類依洛前列素（萬他維）10～20ug/吸入，6-9次/d頭痛、臉紅、低血壓貝前列素（德納）20-40ug，tid-qid，口服頭痛、臉紅曲前列尼爾（瑞莫杜林）1.25ng/kg/min起始，iv,sc輸注部位疼痛，頭痛，腹瀉內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦（全可利）62.5-125mgbid肝功異常、頭痛、水腫安立生坦（凡瑞克）5mg,qd輕度肝功異常5型-磷酸二酯酶抑制劑

西地那非（萬艾可） 20-25mg,tid頭痛、臉紅、月經(jīng)增多等伐地那非 （艾力達(dá)）5mg,bid頭痛、臉紅、肌肉酸痛等他達(dá)那非（希愛力）10-20mgqd頭痛、臉紅、肌肉酸痛等國內(nèi)肺動(dòng)脈高壓靶向藥品使用方法右心衰竭診治進(jìn)展第22頁23PAH-RVF治療標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化右室容量：防止右室容量超負(fù)荷增加心輸出量血管活性藥品降低肺血管阻力

使用肺血管擴(kuò)張藥品糾正可能增加肺血管阻力原因（如呼吸衰竭、低氧及交感神經(jīng)過分激活等）

維持足夠體循環(huán)阻力

PriceLC.CriticalCare,14:R169右心衰竭診治進(jìn)展第23頁優(yōu)化右室容量負(fù)荷利尿（Mildprogressivediuresis），出入量負(fù)平衡500ml左右依據(jù)水腫程度、兼顧血壓決定負(fù)平衡量----宜緩親密觀察心衰改進(jìn)情況并調(diào)整利尿劑劑量：水腫消退、食欲增加、心率減慢、脈壓增大。注意電解質(zhì)紊亂口服利尿效果不佳，連續(xù)靜脈襻利尿劑或利尿劑聯(lián)合應(yīng)用口服和靜脈利尿效果不佳，考慮連續(xù)性血液濾過（CVVHF）或超濾（ultrafiltration)PriceLC.CriticalCare,14:R169

Circulation;117;1717-1731右心衰竭診治進(jìn)展第24頁25心指數(shù)肺循環(huán)阻力體循環(huán)阻力肺循環(huán)/體循環(huán)阻力心動(dòng)過速腎功效/代謝縮血管藥品去甲腎上腺素+++++/-+乳酸酸中毒去氧腎上腺素-++++--低劑量精氨酸加壓素+/-+/-++--利尿++強(qiáng)心藥多巴酚丁胺<5μg/kg/min++---+多巴胺++/-++++尿鈉增多腎上腺素++-++-++乳酸酸中毒血管擴(kuò)張藥品米力農(nóng)++---+/--左西孟坦（海合天欣）++-----血管活性藥品特征PriceLC.CriticalCare,14:R169右心衰竭診治進(jìn)展第25頁P(yáng)AH-RVF手術(shù)、介入或器械輔助治療