醫(yī)院腦梗死的診斷分型

腦梗死診療分型大連市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)院腦梗死的診斷分型第1頁一、OCSP分型法

英國牛津郡小區(qū)腦卒中規(guī)劃(oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP)提出OCSP分型法。該分型方法是1991年Bamford等在英國牛津郡小區(qū)實施大規(guī)模腦卒中調(diào)查項目時提出新分型方法。它完全依據(jù)患者臨床表現(xiàn)分型，不依賴影像學(xué)結(jié)果。常規(guī)CT、磁共振還未能出現(xiàn)病灶時就可依據(jù)臨床表現(xiàn)快速分型，并提醒閉塞血管和梗死灶大小和部位，簡單易行，對指導(dǎo)治療、評定預(yù)后有主要價值。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第2頁1、全前循環(huán)梗死型-TACI全前循環(huán)梗死表現(xiàn)為3聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征表現(xiàn)：①大腦及高級神經(jīng)活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)；②同向偏盲或同向偏視；③對側(cè)3個部位(面、上與下肢)運動和(或)感覺障礙。假如患者存在意識障礙而不能進行腦高級功效檢驗及視野檢驗時,則假定其存在上述這些缺點。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第3頁其閉塞部位在大腦中動脈近端主干或從頸內(nèi)動脈虹吸段血栓延伸來。這么經(jīng)過前后交通動脈來血流不能發(fā)揮代償作用，而只能經(jīng)同側(cè)大腦前后動脈大腦表面分支與大腦中動脈吻合支代償。但全前循環(huán)梗死者這一代償作用實際也完全失效。大腦中動脈供血基底節(jié)內(nèi)囊后支，放射冠和大腦額、顳、頂葉中央前后回(頭面和四肢運動、感覺)及語言運動感覺區(qū)等大腦前2/3遼闊區(qū)域。一旦缺血會造成大腦中動脈供血區(qū)大片腦梗死。廣泛腦水腫將引發(fā)頑固性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重威脅生命。全前循環(huán)梗死病因多為心源性腦栓塞或動脈血栓性腦梗死。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第4頁2、部分前循環(huán)梗死型-PACI有以上3聯(lián)征兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提醒大腦中動脈遠(yuǎn)端主干、各級分支或大腦前動脈及分支閉塞引發(fā)中、小梗死。但也可能是大腦中動脈近端主干閉塞，而從同側(cè)大腦前后動脈經(jīng)大腦表面?zhèn)戎аh(huán)代償完全，故只引發(fā)基底節(jié)梗死，而沒有大腦中動脈皮層支供血區(qū)梗死。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第5頁3、后循環(huán)梗死型-POCI后循環(huán)梗死表現(xiàn)為各種程度椎基動脈綜合征：①同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙(交叉)；②雙側(cè)感覺、運動障礙；③雙眼協(xié)同活動及小腦功效障礙。為椎-基動脈及分支閉塞引發(fā)大小不等腦干、小腦梗死。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第6頁4、腔隙性梗死型-LACI腔隙性梗死表現(xiàn)為腔隙綜合征，如：純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手拙笨-構(gòu)音不良綜合征等。大多是供給基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)或腦橋小穿通支病變引發(fā)小腔隙灶(直徑小于1.5cm)。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第7頁二、TOAST分型法(theTrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment)

1、TOAST分型溯源在一個以觀察低分子肝素治療急性缺血性腦卒中安全性及有效性為目標(biāo)試驗中，TOAST分型法正式形成。ToAST分型是按病因進行卒中分型代表，是1993年由美國Adams等在類肝素藥品Org10172治療急性缺血性腦卒中多中心臨床試驗時制訂。這種方法側(cè)重于從病因?qū)W角度對缺血性腦卒中進行分型研究，已逐步成為一個公認(rèn)有效分型方法。最早TOAST分型法首次將缺血性腦卒中分為5個亞型，即心源性腦栓塞、大動脈粥樣硬化性血栓形成、小動脈腦卒中(腔隙性梗死)、其它原因引發(fā)缺血性腦卒中、原因不明缺血性腦卒中。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第8頁（1）大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)

這一類型患者經(jīng)過頸動脈超聲波檢驗發(fā)覺頸動脈閉塞或狹窄(狹窄≥動脈橫斷面50%)。血管造影或MRA顯示頸動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎-基底動脈狹窄程度≥50%。其發(fā)生是因為動脈粥樣硬化所致?；颊呷绯霈F(xiàn)以下表現(xiàn)，對診療LAA有主要價值：

(1)病史中曾出現(xiàn)屢次短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，多為同一動脈供血區(qū)內(nèi)屢次發(fā)作；

(2)出現(xiàn)失語、忽略、運動功效受損癥狀或有小腦、腦干受損癥狀；

(3)頸動脈聽診有雜音、脈搏減弱、兩側(cè)血壓不對稱等；

(4)顱腦CT或MRI檢驗可發(fā)覺有大腦皮質(zhì)或小腦損害，或皮質(zhì)下、腦干病灶直徑>1.5cm，可能為潛在大動脈粥樣硬化所致缺血性腦卒中；

(5)彩色超聲波、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、MRA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢驗可發(fā)覺相關(guān)顱內(nèi)或顱外動脈及其分支狹窄程度>50%，或有閉塞；

(6)應(yīng)排除心源性栓塞所致腦卒中。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第9頁（2）心源性腦栓塞(CE)

這一類型是指包含各種能夠產(chǎn)生心源性栓子心臟疾病所引發(fā)腦栓塞。(1)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)與LAA相同；

(2)病史中有屢次及多個腦血管供給區(qū)TIA或卒中以及其它部位栓塞；(3)有引發(fā)心源性栓子原因，最少存在一個心源性疾病。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第10頁（3）小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中(SAA)

患者臨床及影像學(xué)表現(xiàn)含有以下3項標(biāo)準(zhǔn)之一即可確診。(1)有經(jīng)典腔隙性梗死臨床表現(xiàn)，影像學(xué)檢驗有與臨床癥狀相對應(yīng)卒中病灶最大直徑<1.5cm；

(2)臨床上有非經(jīng)典腔隙梗死癥狀，但影像學(xué)上未發(fā)覺有相對應(yīng)病灶；

(3)臨床上含有非經(jīng)典腔隙性梗死表現(xiàn)，而影像學(xué)檢驗后發(fā)覺與臨床癥狀相符<1.5cm病灶。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第11頁（4）其它原因所致缺血性卒中(SOE)

SOE臨床上較為少見，如感染性、免疫性、非免疫血管病、高凝狀態(tài)、血液病、遺傳性血管病以及吸毒等所致急性腦梗死。這類患者應(yīng)具備臨床、CT或MRI檢驗顯示急性缺血性腦卒中病灶以及病灶大小及位置。血液病所致者可進行血液學(xué)檢驗，并應(yīng)排除大、小動脈病變以及心源性所致卒中。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第12頁（5）不明原因缺血性卒中(SUE)

這一類型患者經(jīng)多方檢驗未能發(fā)覺其病因。

以上5個病因分類中，LAA、CE以及SAA是臨床上常見類型，應(yīng)引發(fā)高度重視；SOE在臨床上比較少見，故在病因分類中應(yīng)依據(jù)患者詳細(xì)情況進行個體化檢驗。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第13頁2、改良TOAST分型為降低原因不明型缺血性腦卒中在TOAST分型中百分比，年Hajat等又提出了改良TOAST分型：①顱外大動脈粥樣硬化型；②顱內(nèi)大動脈粥樣硬化型；③高危險度心源性栓塞；④中危險度心源性栓塞；⑤小血管病變；⑥其它原因型；⑦各種可能原因型；⑧未定型。醫(yī)院腦梗死的診斷分型第14頁3、新TOAST分型以前TOAST分型強調(diào)，只有與梗死區(qū)域相關(guān)大動脈粥樣硬化性狹窄程度>50%才能分型為大血管病變；將發(fā)生于基底節(jié)區(qū)和腦橋區(qū)梗死以及直徑<1.5cm腔隙性梗死歸類為小動脈疾病。不過伴隨影像學(xué)技術(shù)不停發(fā)展，學(xué)者們發(fā)覺部分腔隙性梗死患者近端動脈有顯著狹窄或動脈粥樣硬化斑塊，這些梗死往往不是因為穿支動脈病變引發(fā)，而是由近端動脈栓子脫落形成微栓塞造成。所以，這一類患者應(yīng)屬于大血管病變。伴隨對管腔狹窄、易損斑塊之間關(guān)系認(rèn)識不停深入，人們逐步發(fā)覺了舊TOAST分型不足。年2月韓國神經(jīng)病學(xué)學(xué)者Han等提出了新腦卒中分型，我們將其稱之為“新TOAST分型”