中心靜脈壓的測量和中心靜脈的護理

中心靜脈壓的測量和中心靜脈的護理目前一頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點授課內(nèi)容定義正常值及意義監(jiān)測的適應(yīng)癥中心靜脈置管的用物準備及配合監(jiān)測的位置及測量步驟影響中心靜脈壓監(jiān)測的因素中心靜脈壓監(jiān)測的注意要點中心靜脈導管的護理目前二頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點CentralVenousPressure

英文簡寫CVP。CVP的監(jiān)測在危重病人搶救中有著重要的意義，它是評估血管容量和右心功能的重要指標。目前三頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點定義

中心靜脈:

接近右心房的上下腔靜脈。

中心靜脈壓:

右心房或上下腔靜脈胸腔段的壓力。目前四頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點正常值6—12cmH2O

傳統(tǒng)水柱壓力測定

4－9mmHg

液壓傳感器系統(tǒng)測定監(jiān)護儀上顯示的中心靜脈壓數(shù)值的單位為mmHg。如需轉(zhuǎn)換為cmH2O需乘以1.36目前五頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓中心靜脈壓靜脈毛細血管壓力目前六頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點意義

1、了解血容量，右心功能有著重大意義;2、可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；3、少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功衰竭。目前七頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點

CVP過高中心靜脈壓過高（＞15~20cmH2O）補液量過多或過快右心衰竭血管收縮機械通氣肺動脈高壓誘因目前八頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點血容量不足：失血，缺水血管擴張血管收縮擴張功能失常：敗血癥123中心靜脈壓過低（＜5cmH2O）目前九頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點1、病理因素

右心衰竭

血管收縮補液量過多或過快

心包填塞肺動脈高壓血容量不足——失血，缺水血管擴張——過敏性休克血管收縮擴張功能失常——敗血癥影響CVP的因素目前十頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點2.精神體液因素3.藥物因素4.其他：胸腔的壓力呼吸機導管末端位置影響CVP的因素目前十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點中心靜脈壓和動脈壓的臨床意義CVPBP臨床意義處理方法血容量不足充分補液正常血容量輕度不足適當補液心功能不全，容量相對過多強心，舒張血管正常容量血管收縮，肺循環(huán)阻力高舒張血管正常心輸出量低，容量血管過度收縮補液實驗?zāi)壳笆揬總數(shù)六十五頁\編于十五點補液試驗

又稱作容量負荷試驗

(1)測定CVP基礎(chǔ)水平

(2)根據(jù)患者情況，10-15min內(nèi)快速ivNS200—250ml(3)觀察患者癥狀、生命體征的改變

(4)觀察CVP改變幅度目前十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點“2-5法則”CVP改變幅度意義<2mmHg可重復補液實驗或有指征大量補液>5mmHg不能繼續(xù)補液2~5mmHg等待10分鐘，再次測定CVP，再與基礎(chǔ)值比較

增加幅度<2mmHg，可重復液體負荷實驗增加幅度2~5mmHg，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度目前十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點危重病人血流動力學監(jiān)測休克、心肺復蘇后、體外循環(huán)心臟手術(shù)后、嚴重的高血壓、嚴重創(chuàng)傷、外科大手術(shù)其它危重患者Swan-Ganz漂浮導管中心靜脈導管監(jiān)測CVP

適應(yīng)癥

目前十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點置管途徑股靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈目前十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點中心靜脈置管的用物準備中心靜脈導管包（單腔、雙腔、三腔）5ml注射器，利多卡因5ml（局麻用）20ml注射器（抽好20ml肝素鹽水），無菌手套肝素帽，靜脈留置針敷貼測壓裝置（壓力模塊，導聯(lián)線，壓力傳感器，加壓袋，0.9%生理鹽水250ml＋肝素鈉1250U）目前十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點中心靜脈導管

圖：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB目前十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點目前十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點中心靜脈置管（鎖穿）目前二十頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈）目前二十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點中心靜脈置管的配合備齊用物，協(xié)助醫(yī)生擺好體位，必要時肩下墊軟枕，充分暴露穿刺部位。協(xié)助醫(yī)生消毒穿刺部位皮膚協(xié)助醫(yī)生打開中心靜脈導管包，戴好無菌手套將5ml注射器遞給醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生抽吸利多卡因，進行局麻目前二十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點中心靜脈置管的配合將中心靜脈導管包打開，置于醫(yī)生方便取用處配合醫(yī)生進行穿刺，及時添加用物醫(yī)生穿刺成功后，將抽好20ml肝素鹽水對接在中心靜脈導管尾端，抽吸見回血再沖洗管腔后卡住小夾連接肝素帽穿刺點覆蓋靜脈留置針敷貼中心靜脈導管接輸液器和壓力傳感器目前二十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點測量CVP的方法持續(xù)測量法

標尺測量法目前二十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點標尺測量法目前二十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點測量步驟連接裝置零點調(diào)節(jié)測壓測壓結(jié)束1.取去枕平臥位2.調(diào)節(jié)“0”至右心房水平處1.連接測壓管2.排氣3.關(guān)閉輸液通路1.開放測壓管2.讀取數(shù)據(jù)1.關(guān)閉測壓管2.開放輸液通路3.整理用物與床單位目前二十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點封閉式CVP的測量用物準備：

肝素鹽水稀釋液、彎盤、無菌巾、安爾碘、無菌棉簽、監(jiān)護儀、加壓袋、10ml注射器。一次性壓力傳感器、壓力導連線、測壓模塊。目前二十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點目前二十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點將導線連接于壓力模塊設(shè)置監(jiān)護儀CVP通道、報警限及標度將肝素生理鹽水（500ml)放置加壓力

袋內(nèi)，加壓至300mmHg，并懸掛于輸

液架上.300mmHg目前二十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點將一次性壓力傳感器沖管端插入加壓袋內(nèi)肝素鹽水瓶中，打開沖管閥排氣.將一次性壓力傳感器與導線連接.目前三十頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點體位：病人取平臥位，暴露中心靜脈導管將一次性壓力傳感器與中心靜脈導管連接，并沖管將傳感器置于患者右心房水平

（即右側(cè)第四肋間腋中線交界處）校正調(diào)零

目前三十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點目前三十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點觀察屏幕CVP典型波形，穩(wěn)定后記錄參數(shù)目前三十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點校正零點：將傳感器置于腋中線第四肋間，儀器自動校零零點位置：與右心房保持在同一水平平臥位：第四肋間腋中線半坐臥位：鎖骨中線第二肋間或腋中線第二肋間坐位：右側(cè)第二肋間體位不要求平臥位

改變體位后，測壓前要重新校零目前三十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點

影響測壓因素（一）病理因素張力性氣胸、心包填塞、右心及雙心衰、房顫、支氣管痙攣、缺氧性肺血管收縮、輸血輸液過量、肺梗塞、縱隔壓迫、縮窄性心包炎、腹內(nèi)高壓等能使中心靜脈壓偏高。低血容量、脫水、周圍血管張力下降等能使中心靜脈壓偏低。目前三十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點影響測壓因素（二）神經(jīng)體液因素:交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、抗利尿激素、腎素、醛固酮分泌增多可使中心靜脈壓偏高。影響測壓因素（三）藥物因素：測壓時或測壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升應(yīng)用血管擴張藥或強心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%的糖水或脂肪乳劑后測壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測壓。目前三十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點影響因素（四）其他因素零點位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。插管過深至右心室則中心靜脈壓偏低，過淺則中心靜脈壓偏高。IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O。目前三十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點測量CVP的注意要點1、準確校正零點，校零時保證位置不變。（測壓O點高，CVP值偏低，反之，測壓O點低，CVP值偏高）以平臥位測壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點。2、機械通氣患者若條件允許，在準備好體位，測壓調(diào)O點后，給予吸氧后，脫機測CVP但應(yīng)及時觀察血氧變化，如缺氧嚴重者，可暫時將PEEP調(diào)至OcmH2O，測值完畢后恢復PEEP水平。目前三十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點測量CVP的注意要點3、咳嗽、吸痰、嘔吐、躁動、抽搐、翻身均影響

CVP值，應(yīng)在安靜后10-15分鐘測。4、確保測壓管路中無凝血、空氣，管道無扭曲、打折，緊密連接。5、測壓管路避免連接可來福接頭。目前三十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點測量CVP的注意要點6、測壓時盡量關(guān)閉輸液通道，測壓后及時打開，防止血流回流阻塞管路。疑有管腔堵塞時不能強行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。7、注意無菌操作，中心靜脈壓導管應(yīng)盡早撤除，以免感染，在留管過程中一旦出現(xiàn)感染征象應(yīng)及時處理，拔出導管并剪下導管近心端2-3cm，及皮下段行細菌培養(yǎng)。目前四十頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點護理1．與中心靜脈導管有關(guān)的操作均應(yīng)嚴格無菌操作，預(yù)防導管相關(guān)性感染。

2．導管妥善固定，防止脫出；固定好輸液管道，并保持通暢，每小時檢查各管道有無打折，扭曲，接頭處有無連接不緊密，松脫，進氣，回血等情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。目前四十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點3．每周更換兩次穿刺處敷料或貼膜，并用碘伏消毒局部，直徑≥10cm。若敷料或貼膜被污染應(yīng)隨時更換，應(yīng)保持穿刺局部的清潔干燥；更換敷料或貼膜時，應(yīng)觀察穿刺點有無發(fā)紅、分泌物等炎性表現(xiàn)，若有及時通知醫(yī)生并記錄。4.中心靜脈管道連續(xù)使用超過7天應(yīng)考慮拔出靜脈管道或更換部位，不必要的管道盡早拔除。目前四十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點目前四十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點

5．每日更換輸液裝置及連接管路、三通、肝素帽等，三通連接處要用無菌敷布覆蓋。對接頭處的各項操作均應(yīng)執(zhí)行嚴格的無菌技術(shù)原則。6.升壓藥，血管擴張藥等特殊藥，不與中心靜脈測壓及其他藥物使用同一通路，以防止在測壓或調(diào)整其他藥物速度時，導致藥物停止供給或過快輸入，引起病人的病情變化。目前四十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點7.滴速的觀察液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應(yīng)仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經(jīng)導管不能順利抽得回血，可能系導管自靜脈內(nèi)脫出，或?qū)Ч苡醒龎K，應(yīng)及時處理。如應(yīng)用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。目前四十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點7.1沖管和封管①沖管1）定義用等滲鹽水將導管內(nèi)殘留的藥物沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌，應(yīng)用于兩種藥物之間或封管前。2）方法沖洗液通常為生理鹽水，用注射器采用脈沖式（推一下停一下）的方法，使等滲鹽水在導管內(nèi)形成小漩渦，有利于把導管壁上的殘留藥物沖凈。目前四十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點②封管（1）定義保持暢通的靜脈輸液通路，通常使用稀釋肝素液，用于輸液結(jié)束。（2）封管液種類1）等滲鹽水：常用于套管針管封管，停止輸液后每隔8小時封管1次。2）稀釋的肝素液：可持續(xù)抗凝12小時以上。3）肝素液配制：每毫升等滲鹽水含肝素0-10U，相當于取一支肝素（1.25萬U）0.16ml稀釋于100ml等滲鹽水中。目前四十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點（3）正壓封管方法將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)少許，推注封管液剩0.5-1ml時，邊推封管液邊拔針頭（速度不宜過快），確保留置內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。（4）封管注意事項必須是正壓封管。目前四十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點③沖管、封管的正確步驟1)SASH法——S生理鹽水，A給藥，S生理鹽水，H稀釋肝素液2)10ml以上等滲鹽水3)稀釋肝素液（每毫升等滲鹽水含100U肝素）目前四十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點

8．若中心靜脈通路堵塞或不通時，應(yīng)立即重新建立，以免影響急救和監(jiān)測。

用碘伏消毒局部，拔出導管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

在輸液過程中,為保持管道通暢,應(yīng)先輸乳劑,后輸非乳劑,輸入酸性或堿性藥物之間,以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物前后,應(yīng)用生理鹽水沖洗導管。

一旦發(fā)生堵塞可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,以免將血凝塊沖入血管內(nèi)形成血管內(nèi)血栓。目前五十頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點

9．若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)及穿刺點炎癥表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生拔出導管并做導管尖端血培養(yǎng)及外周血培養(yǎng)。目前五十一頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點中心靜脈導管常見潛在并發(fā)癥1、導管脫出及移位2、置管穿刺處紅腫、滲出3、導管堵塞4、氣胸、血胸5、導管斷裂目前五十二頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點1、導管脫出及移位置管部位頸外靜脈置管容易脫出,這是由于頸外靜脈上段位于胸鎖乳突肌表面,缺乏肌肉固定,導管在外力作用下相對容易脫出。敷貼類別由于無紡布質(zhì)敷貼面積過小、粘性不夠,特別在敷貼潮濕后容易脫落,從而使導管易脫出。目前五十三頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點1、導管脫出及移位年齡幼兒及老年患者對置管的重視及自我護理能力不夠,在如廁或穿脫衣服時常不慎導致導管脫出。晚間睡眠晚間睡眠時,患者在翻身或移動時無意識拉出導管;高熱出汗多,因為睡眠或光線原因未能及時發(fā)現(xiàn)敷貼松開致導管脫出。目前五十四頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點2、置管穿刺處紅腫、滲出原因夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風有關(guān)。處理

揭掉敷貼,常規(guī)安爾碘消毒紅腫、滲出處皮膚,待干涂抹百多邦,用輸液貼覆蓋穿刺點,等輸液完畢后再次消毒覆蓋透明敷貼,1次/d,穿刺處敷貼松動或滲出嚴重時隨時給予正確全面的護理指導,如內(nèi)衣要柔軟寬松便于穿脫,穿刺點和肝素帽保持干燥清潔。目前五十五頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點3、導管堵塞原因靜脈導管扭曲或受壓靜脈導管內(nèi)血液凝固輸液系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)異物阻塞留置導管的靜脈血栓形成目前五十六頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點3、導管堵塞處理

保持中心靜脈導管輸液的連續(xù)性，或停止使用中心靜脈導管后導管接口用肝素帽封閉，定期沖管，預(yù)防導管內(nèi)血液凝固。一旦出現(xiàn)導管內(nèi)血液凝固，可試用含尿激酶20000U/2ml的注射器反復抽吸，待導管內(nèi)血塊溶解后抽出血塊，生理鹽水推注通暢。當輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導管接口處順利回抽出靜脈血時，應(yīng)立即更換輸液系統(tǒng)。目前五十七頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點導管血液堵塞再通方法

1、物品準備（1）20ml注射器一支，一支1ml或5ml盛有再通導管藥劑的注射器。（2）無菌三通一個。（3）無菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒物品。目前五十八頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點2.抽好藥劑，準備好物品后即開始。（1）戴口罩和手套。（2）將病人手臂放在低于心臟水平，消毒導管尾端螺口并風干。拔除輸液器和延長管，接三通使三通位于關(guān)閉的位置。（3）消毒三通的一個接口后，連接一支空的20ml注射器。消毒三通的另一個接口后連接抽好藥液的1ml或5ml注射器。（4）將三通置于關(guān)閉抽好藥劑的注射器方向，使20ml注射器的三通開口開放。目前五十九頁\總數(shù)六十五頁\編于十五點（5）回吸20ml注射器，將中心靜脈導管內(nèi)抽空，使導管內(nèi)形成負壓。（6）將連接20ml空注射器的三通口旋至關(guān)閉，同時打開連接充滿藥液的注射器三通口。（7）再次將連接導管的三通口關(guān)閉使藥液在導管內(nèi)保留20分鐘。（8）打開三通并檢查有無血液回流。如果回吸可見回血，則回吸3ml血棄掉，再