慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班

浦江縣疾病預(yù)防控制中心慢性病監(jiān)測(cè)地慢科李培珍慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第1頁(yè)一、監(jiān)測(cè)對(duì)象與范圍含有浙江省戶(hù)籍居民為監(jiān)測(cè)對(duì)象。全省11個(gè)市及義烏市、91個(gè)縣（區(qū)）為監(jiān)測(cè)范圍。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第2頁(yè)二、責(zé)任匯報(bào)單位和責(zé)任人本省各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為責(zé)任匯報(bào)單位，包含綜合性醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院、民營(yíng)和私人醫(yī)院等。首診醫(yī)師為責(zé)任匯報(bào)人。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第3頁(yè)三、監(jiān)測(cè)內(nèi)容1.糖尿病2.惡性腫瘤3.冠心病急性事件4.腦卒中發(fā)作

慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第4頁(yè)1.糖尿病對(duì)象1型糖尿病；2型糖尿病；妊娠糖尿病；其它類(lèi)型糖尿病

1個(gè)患者就是1個(gè)病例。

慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第5頁(yè)2.惡性腫瘤

對(duì)象：確診惡性腫瘤（包含中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤）病例。(1)、經(jīng)病理組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)、手術(shù)及其它專(zhuān)門(mén)檢驗(yàn)診療，或臨床診療(排除其它疾病)確診原發(fā)腫瘤；慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第6頁(yè)（2）、對(duì)原發(fā)腫瘤漏報(bào)復(fù)發(fā)或繼發(fā)（轉(zhuǎn)移）腫瘤，并注明原發(fā)部位及首次診療日期；（3）、原發(fā)部位還未知繼發(fā)腫瘤；（明確原發(fā)部位后應(yīng)作更正匯報(bào)）

注：同一患者患有多個(gè)原發(fā)部位腫瘤，多張卡片屢次填報(bào)。

慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第7頁(yè)3.冠心病急性事件對(duì)象：新發(fā)生冠心病急性發(fā)作病例，包含急性心肌梗死、心性猝死、其它冠心病死亡。新發(fā)生病例：以急性期28天為界限，28天內(nèi)第二次急性發(fā)作不另作登記，但28天后再次發(fā)作則需作為一個(gè)新病例再次登記。1個(gè)患者有可能是1個(gè)病例/2個(gè)病例/甚至多個(gè)病例。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第8頁(yè)4.腦卒中對(duì)象：新發(fā)生急性腦卒中事件包含確診病例與可能病例?？煞譃橐韵聨仔停褐刖W(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類(lèi)腦卒中。新發(fā)生病例：以急性期28天為界，超出28天再次發(fā)病算作一次新病例，需要重新登記。1個(gè)患者有可能是1個(gè)病例/2個(gè)病例/甚至多個(gè)病例。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第9頁(yè)四、病例個(gè)案搜集方法1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯報(bào)

2.死亡補(bǔ)發(fā)病3.基層監(jiān)測(cè)組織匯報(bào)4.漏報(bào)調(diào)查及其它專(zhuān)題調(diào)查

慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第10頁(yè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯報(bào)（主要路徑）

每個(gè)冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作、糖尿病或惡性腫瘤病例到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）就診時(shí)，不論已由外單位確診或在診治期間由本單位做出確診，不論患者結(jié)局為康復(fù)出院或死亡，對(duì)于本單位還未匯報(bào)病例均需匯報(bào)。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第11頁(yè)2.死亡補(bǔ)發(fā)病（有效補(bǔ)充路徑）查對(duì)“慢病信息管理系統(tǒng)”中死因數(shù)據(jù)庫(kù)與慢病數(shù)據(jù)庫(kù)，若在死因庫(kù)中發(fā)覺(jué)患有上述4種慢性病病例未進(jìn)行發(fā)病匯報(bào)需補(bǔ)報(bào)。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第12頁(yè)

3.基層監(jiān)測(cè)組織匯報(bào)

基層監(jiān)測(cè)組織發(fā)覺(jué)上述四種慢性病病例（如個(gè)體醫(yī)、村衛(wèi)生室在診療中、責(zé)任醫(yī)生在建立家庭健康檔案或?qū)μ厥馊后w進(jìn)行訪視、信息聯(lián)絡(luò)員下鄉(xiāng)等過(guò)程中發(fā)覺(jué)病例）時(shí)，應(yīng)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）匯報(bào)。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第13頁(yè)4.漏報(bào)調(diào)查及其它專(zhuān)題調(diào)查

4.1漏報(bào)調(diào)查：包含醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查和居民漏報(bào)調(diào)查中發(fā)覺(jué)漏報(bào)病例應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)發(fā)病匯報(bào)卡補(bǔ)報(bào)。4.2經(jīng)過(guò)慢性病現(xiàn)患調(diào)查，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生部門(mén)普查、篩查、健康檢驗(yàn)等發(fā)覺(jué)可疑病例，應(yīng)勸其及時(shí)去醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，并定時(shí)跟蹤診治結(jié)果，如診療為需匯報(bào)病例，應(yīng)及時(shí)查詢(xún)“慢病信息管理系統(tǒng)”，如未匯報(bào)需及時(shí)補(bǔ)報(bào)。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第14頁(yè)五、病例匯報(bào)流程1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例匯報(bào)以下列圖所表示。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第15頁(yè)診療醫(yī)生填寫(xiě)《慢性病發(fā)病匯報(bào)卡》二十四小時(shí)內(nèi)本單位預(yù)防保健部門(mén)糖尿病、冠心病急性事件腦卒中、惡性腫瘤患者本院未匯報(bào)?。。〔樵?xún)未報(bào)病例，1周內(nèi)審核、錄入在匯報(bào)卡上標(biāo)注“重復(fù)”縣疾控中心負(fù)責(zé)審核縣（區(qū)）疾控中心慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第16頁(yè)2.死亡補(bǔ)報(bào)病例

死亡補(bǔ)發(fā)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）每個(gè)月對(duì)“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理”系統(tǒng)中死亡數(shù)據(jù)庫(kù)中患有上述四類(lèi)慢性病病例與慢性病發(fā)病數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行查對(duì)：

慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第17頁(yè)①無(wú)發(fā)病匯報(bào)，于1個(gè)月內(nèi)完成疾病診療信息調(diào)查，依據(jù)調(diào)查結(jié)果及《死亡醫(yī)學(xué)證實(shí)書(shū)》網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；②有發(fā)病匯報(bào)，無(wú)死亡日期與死亡原因，應(yīng)依據(jù)慢性病發(fā)病卡及《死亡原因證實(shí)書(shū)》確定死亡原因，并將死亡日期與死亡原因填寫(xiě)在“隨訪統(tǒng)計(jì)”中；同時(shí)錄入“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理”系統(tǒng)。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第18頁(yè)3.漏報(bào)調(diào)查發(fā)覺(jué)漏報(bào)病例3.1醫(yī)院漏報(bào)病例由醫(yī)院防保人員在開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查1周內(nèi)補(bǔ)填發(fā)病匯報(bào)卡及網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)報(bào)；3.2居民漏報(bào)病例由當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在開(kāi)展漏報(bào)調(diào)查1周內(nèi)補(bǔ)填發(fā)病匯報(bào)卡及網(wǎng)絡(luò)補(bǔ)報(bào)。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第19頁(yè)六、初訪及隨訪程序初訪：鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道防保醫(yī)師于1個(gè)月內(nèi)對(duì)區(qū)縣審核經(jīng)過(guò)卡片進(jìn)行初訪，核實(shí)信息。

1、初訪核實(shí)內(nèi)容：（1）患者基本情況：姓名、性別、出生年月、身份證信息、工種、戶(hù)口地址、居住地址等；（2）疾病情況：疾病診療；（3）病程情況：發(fā)病日期、確診日期、確診依據(jù)、確診單位等；（4）當(dāng)前情況：生存信息，如死亡病例應(yīng)核實(shí)死亡原因與死亡時(shí)間。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第20頁(yè)

2、初訪方式：面訪或電話訪視。3、初訪結(jié)果：鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道防保醫(yī)師對(duì)患者初訪后，將初訪核實(shí)結(jié)果統(tǒng)計(jì)在《慢性病初訪信息核實(shí)表》上，并在“系統(tǒng)”中添加填寫(xiě)初訪卡。

經(jīng)核實(shí)，戶(hù)籍屬于本鎮(zhèn)（街道）但居住在外：經(jīng)過(guò)電話訪視，修改填寫(xiě)《慢性病初訪信息核實(shí)表》，在“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加初訪卡；如多路徑無(wú)法找到該人，可“委托”居住鎮(zhèn)（街道）完成初訪；慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第21頁(yè)經(jīng)核實(shí)，戶(hù)籍屬于本鎮(zhèn)（街道）但無(wú)法取得患者居住地，在《慢性病初訪信息核實(shí)表》中標(biāo)注“戶(hù)口空掛”及原因，在“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加初訪卡，并錄入“戶(hù)口空掛”及原因。經(jīng)核實(shí)，戶(hù)籍屬于本鎮(zhèn)（街道）但患者拒絕訪視，在《慢性病初訪信息核實(shí)表》中標(biāo)注“拒訪”，在“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加初訪卡，錄入“拒訪”。經(jīng)核實(shí)，戶(hù)籍屬于本鎮(zhèn)（街道）但患者已死亡，在《慢性病初訪信息核實(shí)表》中標(biāo)注“死亡原因”與“死亡日期”；在“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加初訪卡，錄入“死亡原因”與“死亡日期”。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第22頁(yè)經(jīng)核實(shí)，戶(hù)籍為外縣（市、區(qū)）或本區(qū)外鎮(zhèn)（街道），居住在本鎮(zhèn)（街道），依據(jù)初訪結(jié)果在《慢性病初訪信息核實(shí)表》中修改“戶(hù)籍地”等信息；在“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加初訪卡后遷出。經(jīng)核實(shí)，本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）無(wú)此人或者無(wú)此地以及結(jié)合卡上其它全部信息均無(wú)法取得戶(hù)籍地址，在《慢性病初訪信息核實(shí)表》中如實(shí)統(tǒng)計(jì)；并在“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加初訪卡，錄入“無(wú)此人”或“無(wú)此地”。這類(lèi)匯報(bào)卡稱(chēng)為“死卡”。經(jīng)核實(shí)，初訪發(fā)覺(jué)為誤診卡片，應(yīng)建立初訪卡，并撤消隨訪管理。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第23頁(yè)注：初訪是一個(gè)比較正式操作，應(yīng)慎重、細(xì)致、詳實(shí)填寫(xiě)相關(guān)事項(xiàng)。初訪前鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）能夠修改卡片任何信息，包含補(bǔ)填寫(xiě)各項(xiàng)缺（漏）項(xiàng)，初訪后鄉(xiāng)鎮(zhèn)無(wú)權(quán)限修改。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第24頁(yè)隨訪：鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道防保醫(yī)師每年對(duì)本監(jiān)測(cè)區(qū)內(nèi)完成初訪4類(lèi)慢性病現(xiàn)患病人隨訪1次。

1、隨訪內(nèi)容：（1）患者戶(hù)口變遷：如有戶(hù)口變動(dòng)，統(tǒng)計(jì)詳細(xì)戶(hù)口地址；（2）患者生存情況：如患者死亡，統(tǒng)計(jì)死亡日期、死亡原因及死亡地點(diǎn)。（3）有條件區(qū)縣能夠開(kāi)展腫瘤卡氏評(píng)分。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第25頁(yè)2、隨訪結(jié)果戶(hù)籍遷出本鎮(zhèn)（街道），將新詳細(xì)戶(hù)籍地址統(tǒng)計(jì)在“隨訪統(tǒng)計(jì)表”上，并在“浙江省慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加隨訪卡，并遷出卡片。戶(hù)籍明確遷出，但新戶(hù)籍地址為外省或詳細(xì)地址不明確，能夠作為撤消隨訪管理，并在隨訪統(tǒng)計(jì)表上注明撤消管理原因；并在“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加隨訪卡；隨訪時(shí)發(fā)覺(jué)為誤診卡片，應(yīng)撤消隨訪管理；并在“慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加隨訪卡；慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第26頁(yè)對(duì)于戶(hù)籍不詳造成撤消隨訪管理匯報(bào)卡，每年應(yīng)進(jìn)行1次戶(hù)籍查對(duì)，盡可能取得新戶(hù)籍地址；對(duì)初訪時(shí)無(wú)法訪視到“戶(hù)口空掛”和“拒訪”現(xiàn)患病例，每年進(jìn)行1次戶(hù)籍轉(zhuǎn)歸查對(duì)；隨訪時(shí)患者已死亡，在“隨訪統(tǒng)計(jì)表”上標(biāo)注死亡原因與死亡日期，并與《死亡醫(yī)學(xué)證實(shí)書(shū)》查對(duì)，依據(jù)根本死亡原因確定死因。并在“浙江省慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)”中添加隨訪卡，錄入“死亡原因”與“死亡日期”。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第27頁(yè)七《重復(fù)卡查找與合并處置標(biāo)準(zhǔn)》重復(fù)卡界定重復(fù)卡發(fā)覺(jué)路徑查重條件設(shè)置重復(fù)卡合并處置慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第28頁(yè)重復(fù)卡界定：（1）基本信息相同：經(jīng)核實(shí)后患者姓名、性別、出生日期或死亡日期（如患者已死亡）、戶(hù)籍地址或居住地址、身份證、電話號(hào)碼等信息相同。（2）疾病診療或腫瘤原發(fā)部位相同：經(jīng)核實(shí)后有相同疾病診療及腫瘤原發(fā)部位（排除腫瘤繼發(fā)和轉(zhuǎn)移或多部位原發(fā)）。（3）腦卒中與冠心病急性事件：發(fā)病時(shí)間在28天以?xún)?nèi)。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第29頁(yè)重復(fù)卡發(fā)覺(jué)路徑：初訪：

小區(qū)隨訪醫(yī)生依據(jù)慢性病發(fā)病匯報(bào)卡信息進(jìn)行初訪核實(shí)時(shí)，著重核實(shí)患者基本信息（尤其是姓名音同字不一樣病例）及疾病診療（如腫瘤原發(fā)部位，排除轉(zhuǎn)移灶）。將核實(shí)準(zhǔn)確信息修改在匯報(bào)卡上，發(fā)覺(jué)同一患者重復(fù)匯報(bào)卡需寫(xiě)上重復(fù)字樣，并在浙江省慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)中及時(shí)修改（或合并）信息與置重系統(tǒng)查詢(xún)：小區(qū)－區(qū)縣－市－省慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第30頁(yè)小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

應(yīng)定時(shí)在浙江省慢性病監(jiān)測(cè)信息管理系統(tǒng)中進(jìn)行本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）查重、剔重工作。對(duì)于本鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）重復(fù)者，小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心直接在系統(tǒng)中進(jìn)行合并（修改）及置重（或刪除）

要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)重卡率小于1%慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第31頁(yè)重復(fù)卡合并處置標(biāo)準(zhǔn)

1、盡可能保留較為詳細(xì)信息:（1）保留最早一次診療日期；（2）保留最詳細(xì)診療信息。（3）惡性腫瘤如填寫(xiě)了病理分期，保留最早期病理分期，排除因癌腫發(fā)展而致后期腫瘤分期；（4）保留最高診療級(jí)別。2、各小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）應(yīng)每月對(duì)可疑重復(fù)匯報(bào)卡及時(shí)作出處理。慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第32頁(yè)查重操作存在問(wèn)題問(wèn)題1：有效卡診療時(shí)間不是最早慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第33頁(yè)問(wèn)題2：有效卡診療單位不是保留最高慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第34頁(yè)問(wèn)題3：診療依據(jù)沒(méi)有保留最高，如重復(fù)卡有病理診療，而有效卡沒(méi)有；有效卡是死亡補(bǔ)發(fā)病，重復(fù)卡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)匯報(bào)卡慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第35頁(yè)問(wèn)題4：同一個(gè)人有兩種癌種，都為原發(fā)，將其中一張置重慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第36頁(yè)問(wèn)題5：同一個(gè)人有兩種癌種，一個(gè)為原發(fā)，一個(gè)為繼發(fā)，將原發(fā)置為重卡慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第37頁(yè)八、質(zhì)量控制

建立管理制度；健全各項(xiàng)制度：包含匯報(bào)制度、自查制度和獎(jiǎng)罰制度。報(bào)卡質(zhì)量要求：

填卡完整率：卡片中填寫(xiě)項(xiàng)占應(yīng)填寫(xiě)項(xiàng)百分比要求≥95%，身份證信息量≥99%

。

填卡正確率：卡片中填寫(xiě)各項(xiàng)無(wú)邏輯錯(cuò)誤項(xiàng)占總填寫(xiě)項(xiàng)百分比要求≥95%。

慢性病監(jiān)測(cè)培訓(xùn)班第38頁(yè)錄卡正確率：各項(xiàng)錄入數(shù)據(jù)與原始卡片相符占總數(shù)據(jù)項(xiàng)百分比要求≥95%及時(shí)率：