類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座

教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)；2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎護(hù)理評(píng)定、主要護(hù)理診療和護(hù)理辦法；3．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎健康指導(dǎo)。【熟悉】1．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概念、病因；2．類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療和治療關(guān)鍵點(diǎn)?！玖私狻?．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制與病理改變；2．類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎試驗(yàn)室檢驗(yàn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第1頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

RA是一常見(jiàn)以關(guān)節(jié)組織慢性炎癥性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)全身性本身免疫性疾病。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第2頁(yè)

流行病學(xué)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幾乎見(jiàn)于全部種族和民族在多數(shù)人群中，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.3-1.5%,我國(guó)發(fā)病率為0.32-0.36%RA能夠發(fā)生在任何年紀(jì)，但發(fā)病高峰在35-50歲女性與男性患本病百分比為2-3:1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第3頁(yè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病因由抗原介導(dǎo),多原因參加本身免疫病感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳

RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第4頁(yè)發(fā)病機(jī)制

Ag

巨噬細(xì)胞Th細(xì)胞活化

T細(xì)胞

B細(xì)胞細(xì)胞因子：IL-1、IL-6、TNF繼續(xù)分泌：IL-2、IL-3、IL-4干擾素等

免疫球蛋白：RF、其它免疫球蛋白

關(guān)節(jié)滑膜炎血管炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第5頁(yè)

病理關(guān)節(jié)滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤(rùn)性，滑膜下有小血管擴(kuò)張，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，細(xì)胞間隙增大，間質(zhì)有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，造成關(guān)節(jié)破壞、畸形及功效障礙血管炎能夠發(fā)生在關(guān)節(jié)外任何組織，類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎一個(gè)表現(xiàn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第6頁(yè)

關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形特殊關(guān)節(jié)受累表現(xiàn)關(guān)節(jié)功效障礙類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第7頁(yè)

晨僵概念：病變關(guān)節(jié)在夜間靜止不動(dòng)后出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間(最少一小時(shí))僵硬，如膠粘著樣感覺(jué)。出現(xiàn)在95％以上患者；連續(xù)時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥成正比；是疾病活動(dòng)指標(biāo)之一；主觀性較強(qiáng)；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第8頁(yè)關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)痛往往是最早關(guān)節(jié)癥狀最常出現(xiàn)部位:手關(guān)節(jié)如腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)其次是趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)多呈對(duì)稱性、連續(xù)性，但時(shí)輕時(shí)重受累關(guān)節(jié)皮膚可出現(xiàn)褐色色素從容類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第9頁(yè)

關(guān)節(jié)腫原因：對(duì)稱性形狀：梭形關(guān)節(jié)腔積液關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第10頁(yè)RA關(guān)節(jié)受累特點(diǎn)1、小關(guān)節(jié)

近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)2、對(duì)稱性

早期可為單側(cè)受累3、連續(xù)性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時(shí)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第11頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第12頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第13頁(yè)關(guān)節(jié)畸形尺側(cè)偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強(qiáng)直2、關(guān)節(jié)周圍肌腱和韌帶損傷3、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第14頁(yè)功效障礙關(guān)節(jié)痛和結(jié)構(gòu)障礙，分四級(jí)：Ⅰ級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作Ⅱ級(jí)：可進(jìn)行普通日常生活和某種職業(yè)工作，但對(duì)參加其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅲ級(jí)：可進(jìn)行普通日常生活，但參加某種職業(yè)工作，或參加其它項(xiàng)目活動(dòng)受限。Ⅳ級(jí)：日常生活自理受限和參加工作能力受限。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第15頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第16頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第17頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第18頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第19頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第20頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第21頁(yè)特殊受累關(guān)節(jié)頸椎可動(dòng)小關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)環(huán)杓關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第22頁(yè)RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、全身表現(xiàn)發(fā)燒、乏力、體重下降2、皮下結(jié)節(jié)3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經(jīng)系統(tǒng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第23頁(yè)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoidnodule)是本病較特異皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位皮下大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布提醒本病活動(dòng)與類風(fēng)濕因子相關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第24頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第25頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第26頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第27頁(yè)類風(fēng)濕血管炎經(jīng)典病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺、心、腎、神經(jīng)等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質(zhì)性病變心臟受累－心包炎，冠狀動(dòng)脈炎神經(jīng)系統(tǒng)－脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第28頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第29頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第30頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第31頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第32頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第33頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第34頁(yè)其它干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)貧血：小細(xì)胞低色素性原因：疾病本身、非甾體抗炎藥引發(fā)胃腸道出血。

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞降低，有甚至出現(xiàn)貧血和血小板降低。腎臟損害類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第35頁(yè)試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)血常規(guī)血沉(ESR)C反應(yīng)蛋白(CRP)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體類風(fēng)濕因子(RF)關(guān)節(jié)滑液關(guān)節(jié)X線檢驗(yàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第36頁(yè)

血常規(guī)可有輕至中度貧血活動(dòng)期患者可有血小板增高白細(xì)胞數(shù)及分類多正常類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第37頁(yè)血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動(dòng)性指標(biāo)，無(wú)特異性C反應(yīng)蛋白：與疾病活動(dòng)性相關(guān)免疫復(fù)合物和補(bǔ)體：70％患者可出現(xiàn)各種類型免疫復(fù)合物急性期和活動(dòng)期血清補(bǔ)體增高類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第38頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)X線：不適合早期診療，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對(duì)骨皮質(zhì)完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT：提升CT空間分辨率，有利于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對(duì)滑膜炎診療有幫助類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第39頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第40頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第41頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第42頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第43頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第44頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第45頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第46頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第47頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第48頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第49頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第50頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第51頁(yè)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第52頁(yè)RA活動(dòng)性判斷晨僵連續(xù)時(shí)間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功效限制程度急性炎癥指標(biāo)血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第53頁(yè)

治療目標(biāo)減輕或消除患者癥狀控制疾病發(fā)展，預(yù)防和降低關(guān)節(jié)骨破壞，保持受累關(guān)節(jié)功效促進(jìn)已破壞關(guān)節(jié)骨修復(fù)并改進(jìn)其功效類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第54頁(yè)治療辦法普通性治療:休息、關(guān)節(jié)制動(dòng)、關(guān)節(jié)功效鍛煉、物理療法藥品治療外科手術(shù)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第55頁(yè)藥品治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）糖皮質(zhì)激素植物藥類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第56頁(yè)NSAIDs化學(xué)分類酸性——羧酸——水楊酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(雙氯芬酸)吡喃羧酸(依靠度酸)鄰氨基苯甲酸(依靠芬那酯)烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布類—塞來(lái)昔布羅非昔布

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第57頁(yè)NSAIDs用藥標(biāo)準(zhǔn)

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥2-4周無(wú)效換另類藥品活動(dòng)性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第58頁(yè)慢作用抗風(fēng)濕藥DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛(ài)若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環(huán)胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效遲緩、作用持久、可阻止滑膜病變進(jìn)展類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第59頁(yè)糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動(dòng)期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要快速減量類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第60頁(yè)

植物藥雷公藤青藤堿白芍總甙（帕夫林）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第61頁(yè)外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)其它軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第62頁(yè)

注意經(jīng)治療后癥狀緩解，不等于疾病根治近期有效不等于遠(yuǎn)期有效DMARDs能夠延緩病情進(jìn)展，但亦不能治愈RA為預(yù)防病情復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)上不停藥但可依據(jù)病情逐步減量維持治療,直至最終停用。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第63頁(yè)護(hù)理診療有廢用綜合癥危險(xiǎn)：

與關(guān)節(jié)炎重復(fù)發(fā)作、疼痛和骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞相關(guān)

疼痛

與關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)相關(guān)

自理缺點(diǎn)

與關(guān)節(jié)疼痛、功效障礙相關(guān)

功效障礙性悲傷

與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量相關(guān)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第64頁(yè)護(hù)理辦法飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富食物忌：辛辣、刺激性食物休息與體位：

急性活動(dòng)期有發(fā)燒、乏力等全身癥狀，應(yīng)臥床休息，但不宜絕對(duì)臥床。過(guò)分休息和限制活動(dòng)，反而易造成關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功效。觀察：關(guān)節(jié)疼痛部位性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵關(guān)節(jié)外表現(xiàn)心理護(hù)理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第65頁(yè)護(hù)理辦法關(guān)節(jié)護(hù)理晨僵護(hù)理：

起床后行溫水浴活動(dòng)關(guān)節(jié)。夜間睡眠戴彈力手套保暖，可減輕晨僵程度。

預(yù)防關(guān)節(jié)廢用：勤督促、勤幫助

1、癥狀基本控制后，勉勵(lì)病人及早下床活動(dòng)2、由被動(dòng)向主動(dòng)，病人能承受，防止長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)3、可作肢體屈伸、散步、手抓握提舉活動(dòng)。4、配合理療、按摩類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第66頁(yè)護(hù)理辦法用藥護(hù)理1．慢作用抗風(fēng)濕藥起效時(shí)間長(zhǎng)，有控制病情進(jìn)展可能，同時(shí)又有抗炎作用，多與非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間可出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心、骨髓抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)注意病人血象改變。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第67頁(yè)2.腎上腺糖皮質(zhì)激素抗炎作用強(qiáng)，能快速緩解癥狀，但不能根本控制疾病，停藥后易復(fù)發(fā)。長(zhǎng)久用藥可造成停藥困難依賴性，不良反應(yīng)較多，所以僅限于活動(dòng)期有嚴(yán)重全身癥狀、關(guān)節(jié)炎顯著而又不能被非甾體抗炎藥所控制病人，或慢作用藥還未起效病人。病人不能自行增減劑量或停藥，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步減量。親密觀察藥品療效及副作用.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理專家講座第68頁(yè)護(hù)理辦法干燥綜合征護(hù)理口腔護(hù)理：評(píng)定口腔粘膜形態(tài)