感染性疾病選用抗生素治療的原則

感染性疾病選取抗生素治療標(biāo)準(zhǔn)

龍啟才

（中山大學(xué)藥學(xué)院臨床藥理研究所，廣州510080）

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感染性疾病選用抗生素治療的原則第1頁解讀《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生部和中華醫(yī)學(xué)會聯(lián)合頒布了：《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》感染性疾病選用抗生素治療的原則第2頁1.抗菌藥品濫用1.無指征應(yīng)用抗菌藥品。2.抗菌藥品使用方式不妥。3.過于依賴抗菌藥品,外科預(yù)防用藥過多。4.抗菌藥品應(yīng)用無放矢。5.抗菌藥品選擇過分傾向于“廣譜、強(qiáng)效、新型”。感染性疾病選用抗生素治療的原則第3頁2.重視抗菌藥品應(yīng)用指征《抗菌藥品臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》強(qiáng)調(diào)：診療為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥診療為細(xì)菌性感染者或由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致感染方為應(yīng)用抗菌藥指征。診療不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征。要求：必須提升確診細(xì)菌及其它致病微生物所致感染能力，并能依據(jù)臨床表現(xiàn)、相關(guān)化驗(yàn)等輔助檢驗(yàn)結(jié)果及流行病學(xué)資料排除病毒性感染可能。感染性疾病選用抗生素治療的原則第4頁3.對細(xì)菌耐藥性防治辦法依據(jù)細(xì)菌耐藥動態(tài)和發(fā)展趨勢，有計劃地將抗菌藥品分批、分期交替使用。細(xì)菌耐藥性一旦產(chǎn)生后，并非一定穩(wěn)固，在停用相關(guān)抗菌藥品一段時期后敏感性又可逐步恢復(fù)在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，以預(yù)防耐藥菌交叉感染。病人致病菌屬耐藥者應(yīng)給予隔離，以免醫(yī)院環(huán)境為耐藥菌所污染醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測，對常與病人接觸醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)進(jìn)行定時檢驗(yàn)帶菌情況，以排除醫(yī)務(wù)人員作為耐藥菌傳染源，散播醫(yī)院內(nèi)感染。感染性疾病選用抗生素治療的原則第5頁盡早查明感染病原針對性用藥依據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選取抗菌藥品藥敏試驗(yàn)；住院病人在開始抗菌治療前，先留取對應(yīng)標(biāo)本，馬上送細(xì)菌培養(yǎng)，盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果；門診病人依據(jù)病情需要開展藥敏工作。危重：未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，依據(jù)發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況先給予抗菌藥品經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，療效不佳要調(diào)整給藥方案。感染性疾病選用抗生素治療的原則第6頁4.病原體未確定,先經(jīng)驗(yàn)治療嚴(yán)重感染“經(jīng)驗(yàn)”治療(1)盡可能預(yù)計感染部位，呼吸道？泌尿道？肝膽道？CNS？(2)感染部位存在細(xì)菌及其對藥品敏感度，注意流行病學(xué)感染性疾病選用抗生素治療的原則第7頁病原體未確定,先經(jīng)驗(yàn)治療(3)當(dāng)?shù)赜蚧虮締挝磺?~2年該細(xì)菌反抗菌藥品敏感情況匯報(4)嚴(yán)重感染、院內(nèi)感染考慮到混合感染（需氧與厭氧菌、G+與G-桿菌、合并真菌感染）受益群體：非中性粒細(xì)胞降低重癥感染患者，如HAP，VAP，菌血癥，嚴(yán)重敗血癥(包含細(xì)菌和真菌病原體)，重癥小區(qū)取得性肺炎，腦膜炎感染性疾病選用抗生素治療的原則第8頁嚴(yán)重感染“經(jīng)驗(yàn)”治療起源不明發(fā)燒

中、重度粒細(xì)胞降低和/或臨床病灶b-內(nèi)酰胺類+氨基甙類

48~72h后評定

未找到致病菌

血液培養(yǎng)液中確認(rèn)G+和G-致病菌，依據(jù)致病菌敏感性調(diào)整抗生素?zé)o反應(yīng)有反應(yīng)無反應(yīng)有反應(yīng)不再用氨基甙類但用b-內(nèi)酰胺類7天以上

不明原因發(fā)燒連續(xù)治療7天以上

菌血癥繼續(xù)存在或有重復(fù)感染

初步改進(jìn)，第5天加萬古霉素

粒細(xì)胞數(shù)升粒細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定但還降

繼續(xù)用抗生素等粒細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常沒有發(fā)覺臨床病灶第7天用二性霉素B，繼續(xù)用抗生素，檢查有沒有局部感染，有沒有藥品、血液產(chǎn)物、出血、血栓等非感染性發(fā)燒沒有發(fā)覺臨床病灶粒細(xì)胞數(shù)穩(wěn)定但還降

返回感染性疾病選用抗生素治療的原則第9頁5.降階梯治療(de-escalationtherapy,DET)開始使用重火力高覆蓋面抗生素可預(yù)防患者病情快速惡化，減低高死亡率;有效后依據(jù)細(xì)菌及藥敏匯報,針對性地?fù)Q成窄譜抗生素,以降低費(fèi)用,預(yù)防耐藥。感染性疾病選用抗生素治療的原則第10頁何時使用降階梯治療？有嚴(yán)重感染危重病患者，如：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP),醫(yī)院取得性肺炎,血行性感染重度小區(qū)取得性肺炎,腦膜炎.DET與傳統(tǒng)升階梯治療(由一代升到四代頭孢或亞胺培南)相反。關(guān)鍵是對危重感染病人,強(qiáng)調(diào)在最好治療時機(jī)和獲取最好治療效果。感染性疾病選用抗生素治療的原則第11頁降階梯治療結(jié)局

一個被產(chǎn)ESBLs大腸桿菌感染敗血癥患者,假如起始治療首選頭孢他啶,治療無效后再選亞胺培南(泰能),病人很可能發(fā)展到多臟器衰竭。如反過來用藥，可能得到較佳療效。感染性疾病選用抗生素治療的原則第12頁6.抗感染治療過程中抗生素經(jīng)驗(yàn)性調(diào)整與目標(biāo)性治療（不屈不撓找病菌,不厭其煩找病灶）

初始治療不好,細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)不到位或陰性。醫(yī)生須依據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)做第二次,乃至第三次抗生素選擇。而目標(biāo)性治療是依據(jù)致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果,做針對性抗生素選擇。一個強(qiáng)大、先進(jìn)臨床細(xì)菌研究室做后盾、定時細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測很有必要。成功抗感染治療兩個標(biāo)準(zhǔn):(1)初始經(jīng)驗(yàn)治療得當(dāng),有充分覆蓋性;(2)目標(biāo)性調(diào)整改療得法,有充分依據(jù)。感染性疾病選用抗生素治療的原則第13頁7.依據(jù)血、痰、膿液等培養(yǎng)中細(xì)菌學(xué)及其藥敏結(jié)果選藥可能結(jié)果

細(xì)菌對所用抗菌藥品敏感，治療成功可能較大，但不確保成功病灶:腹、肺、皮膚感染，成功機(jī)會大腦、肝成感染，成功機(jī)會小藥品、劑量與免疫力和膿液頭孢在WBC數(shù)低時，效果不好。劑量大、免疫力好會成功；老年、小兒效果不好；膿液存在效果不好感染性疾病選用抗生素治療的原則第14頁8.按照藥品抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)藥品藥動學(xué)特點(diǎn)及其安全性成為主要衡量指標(biāo)，應(yīng)力爭選在感染部位藥品濃度到達(dá)有效抗菌水平，對患者又最為安全品種。感染性疾病選用抗生素治療的原則第15頁依據(jù)藥在感染部位要有較高濃度(1)藥品口服吸收情況口服吸收好：氟喹諾酮類、磺胺類、林克霉素、阿莫西林、頭孢氨芐、頭孢拉啶、頭孢克洛、頭孢布烯、多西環(huán)霉素、米諾環(huán)素等；口服吸收不完全：如青霉素V、氨芐西林、頭孢呋辛酯、頭孢克肟、紅霉素、克林霉素及四環(huán)素；口服難吸收：氨基糖苷類、多粘菌素類、多烯類抗生素感染性疾病選用抗生素治療的原則第16頁依據(jù)藥在感染部位要有較高濃度(2)藥品在體內(nèi)分布腦脊液分布高：氯霉素、氨芐西林、磺胺類(如磺胺嘧啶)及第三代頭孢菌等。結(jié)核性腦膜炎，用利福平及異煙肼口服，腦脊液也可達(dá)治療濃度漿膜腔及關(guān)節(jié)腔濃度：全身用藥大部分藥品可達(dá)血藥濃度50%以上，故除包裹性積液或腔液稠厚者外，無須局部給藥骨及濃度較高：大環(huán)內(nèi)酯、可林霉素類及氟喹諾酮類藥品；前列腺濃度較高：而四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、哌拉西林、一、二、三代頭孢菌素及氟喹諾酮感染性疾病選用抗生素治療的原則第17頁依據(jù)藥在感染部位要有較高濃度（3）藥品排泄膽道汁濃度高：青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、林可霉素及氟喹諾酮類膽汁濃度均較血濃度高，其中氨芐西林、頭孢哌酮、利福平、紅霉素、四環(huán)素及氟喹諾酮類在膽汗?jié)舛瓤蛇_(dá)血藥濃度數(shù)倍至數(shù)十倍，適合用于膽道感染。尿原型物濃度高：氨基糖苷類、多粘菌素類、磺胺類、四環(huán)素類及大部分青霉素類、頭孢菌素類等，泌尿道感染時常選取。感染性疾病選用抗生素治療的原則第18頁9.依據(jù)病情、病原菌種類及抗菌藥品特點(diǎn)制訂抗菌藥品治療方案給藥品種；給藥劑量；重癥感染，劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；單純性下尿路感染時，多數(shù)藥品尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可用小劑量（治療劑量范圍低限）；給藥路徑感染性疾病選用抗生素治療的原則第19頁10依據(jù)年紀(jì)選藥老人有效腎單位顯著降低，用主要經(jīng)腎排泄青、頭孢類時需降低劑量，高劑量可造成CNS毒性；老年人應(yīng)用抗菌藥品注意點(diǎn)：

●選取殺菌劑：β-內(nèi)酰胺類﹑磷霉素

●劑量宜偏小：大劑量青霉素易致青霉素腦病

●防止使用腎毒性藥品：氨基糖苷類、萬古霉素感染性疾病選用抗生素治療的原則第20頁新生兒新生兒應(yīng)用抗菌藥品注意點(diǎn)：首選β-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔）；盡可能防止使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類、萬古霉素；禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類；不宜肌注給藥；新生兒血腦屏障還未完善，非鞘內(nèi)注射氨基甙類仍能到達(dá)治療細(xì)菌性腦膜炎效果；感染性疾病選用抗生素治療的原則第21頁抗生素致失聰警告

我國每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥品致聾，其中95％以上可能因?yàn)閼?yīng)用氨基糖苷類藥品所致（基因異常）！感染性疾病選用抗生素治療的原則第22頁11.依據(jù)肝、腎功效狀態(tài)選藥損肝藥：紅霉素酯化物，四環(huán)素類，氯霉素，利福平，二性霉素B，酮康唑，咪康唑，特比萘芬，磺胺。肝病時防止應(yīng)用。感染性疾病選用抗生素治療的原則第23頁肝功效減退時抗菌藥品應(yīng)用不需調(diào)整劑量藥品氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬古霉素需減量應(yīng)用藥品哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟應(yīng)防止使用藥品氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B﹑酮康唑感染性疾病選用抗生素治療的原則第24頁腎功效減退時抗菌藥品應(yīng)用不需調(diào)整劑量：大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）﹑氯霉素﹑異煙肼﹑利福平﹑強(qiáng)力霉素應(yīng)降低劑量或延長給藥間期：兩性霉素B﹑甲硝唑﹑5-氟胞嘧啶﹑乙胺丁醇﹑β-內(nèi)酰胺類﹑萬古霉素﹑氨基糖苷類﹑林可霉素不宜使用：四環(huán)素﹑磺胺類﹑呋喃類﹑頭孢噻啶感染性疾病選用抗生素治療的原則第25頁12.妊娠選藥抗菌藥機(jī)理早期TMP，乙胺嘧啶抑制葉酸代謝，可能致畸甲硝唑動物有致畸利福平小鼠有致畸晚期磺胺與膽紅素競爭結(jié)合位點(diǎn)，新生兒黃疸氯霉素灰嬰綜合征妊娠用藥早期及后期免用抗菌藥感染性疾病選用抗生素治療的原則第26頁妊娠全程免用抗菌藥抗菌藥機(jī)理四環(huán)素骨，齒發(fā)育問題，肝毒性氨基苷類損腎，耳喹諾酮類關(guān)節(jié)損害萬古霉素耳、腎毒INH透過胎盤，干擾B6代謝，損害CNS磺胺+TMP新生兒黃疽，致畸碘苷，阿糖腺苷致畸呋喃類溶血紅霉素酯化劑肝毒性感染性疾病選用抗生素治療的原則第27頁妊娠全程可用抗菌藥β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類（酯化劑除外）林可霉素磷霉素安曲南感染性疾病選用抗生素治療的原則第28頁13.依據(jù)抗菌藥時間依賴

與濃度性依賴選藥抗生素后效應(yīng)（post-antibioticeffect,PAE）:指細(xì)菌接觸抗生素一定時間，當(dāng)抗生素消除后，細(xì)菌生長仍受到一定時間抑制現(xiàn)象。感染性疾病選用抗生素治療的原則第29頁濃度性依賴型抗菌藥特點(diǎn)(1)抑菌活性隨藥濃度升高而增強(qiáng)，血藥濃度>MIC8-10倍時抑菌活性最強(qiáng)，<MIC時，仍有一定抑菌作用;具首次接觸效應(yīng)，即藥品首次接觸時有強(qiáng)效濃度依賴性。連續(xù)接觸并不能使這種效應(yīng)再次出現(xiàn)或得到疊加，需要間隔一定時間才會再次出現(xiàn)這種效應(yīng);感染性疾病選用抗生素治療的原則第30頁濃度性依賴型抗菌藥特點(diǎn)(2)較長后效應(yīng)（PAE）指細(xì)菌接觸抗生素一定時間，當(dāng)抗生素消除后，細(xì)菌生長仍受到一定時間抑制現(xiàn)象。決定藥效原因是血藥峰濃度MIC/(Cmax/MIC)而不是在血中保持時間長短。Qd給藥后血藥濃度會高于Tid。代表藥：氨基糖甙類、喹諾酮類感染性疾病選用抗生素治療的原則第31頁濃度性依賴型抗菌藥應(yīng)用舉例：氨基糖甙類T1/2普通只有10h,但因有PAE,所以Qd給藥成為可能；腎毒性與耳蝸及腎皮質(zhì)中氨基糖甙類濃度相關(guān)，Qd給藥濃度低時間長有利于皮質(zhì)中藥品回流入血液中,能夠降低腎毒性（聽力毒性與血濃度無關(guān)與遺傳相關(guān)）；臨床也證實(shí)氨基糖甙類Qd給藥療效等同于Bid。感染性疾病選用抗生素治療的原則第32頁時間依耐性抗菌素特點(diǎn)(1)無首次接觸效應(yīng)，到達(dá)MIC時，才可有效地殺死細(xì)菌，但藥品濃度>MIC時，增加藥品濃度并不能有效地增強(qiáng)藥品抗菌活性。由此提出“持效時間，”即超出MIC時間這類概念。當(dāng)濃度低于MIC時無抑菌作用;僅有一定PAE（碳青霉烯類，萬古霉素，林可霉素及大環(huán)脂類）或沒有PAE(青霉素類，頭孢菌素類，及氨曲南)藥品臨床藥效關(guān)鍵是延長并維持有效濃度(>MIC濃度）時間。感染性疾病選用抗生素治療的原則第33頁時間依耐性抗菌素特點(diǎn)(1)代表藥：β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)脂類，甲氧芐啶/磺胺甲惡唑。感染性疾病選用抗生素治療的原則第34頁時間依賴型抗菌藥應(yīng)用頭孢曲松，頭孢地嗪T1/2>7h，Bid給藥>MIC時間可連續(xù)12h以上，故24h內(nèi)給藥1-2次;頭孢唑啉，頭孢他啶，頭孢噻污（T1/21-2h）普通應(yīng)在24h內(nèi)給藥3次;碳青霉烯類(如泰能)即使T1/2只有1h，但此藥有一定PAE，所以主張24小時內(nèi)給藥3次;青霉素類及一些頭孢菌素類T1/2<1h,常規(guī)量下，24h給藥3次時期血藥濃度>MIC時間不到50%，所以天天應(yīng)用藥4次。感染性疾病選用抗生素治療的原則第35頁14.局部應(yīng)用適應(yīng)癥《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》要求，只限全身給藥后在感染部位難以到達(dá)治療濃度時可加用局部給藥作為輔助治療:CNS感染鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注射；眼科感染局部用藥；皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面感染(防止將供全身應(yīng)用品種作局部用藥);青霉素類、頭孢菌素類等易過敏不可局部應(yīng)用。氨基糖苷類等耳毒性藥不可局部滴耳。感染性疾病選用抗生素治療的原則第36頁15.療程《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》要求，用至體溫正常、癥狀消退后72-96h。但在敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長療程方能徹底治愈，并預(yù)防復(fù)發(fā)。感染性疾病選用抗生素治療的原則第37頁16.抗菌藥序貫治療定義：感染性疾病用了一段時間抗菌藥胃腸外給藥治療癥狀改進(jìn)后，選取生物利用度靠近、t1/2較長口服抗菌藥，代替胃腸外給藥方式繼續(xù)進(jìn)行治療感染性疾病選用抗生素治療的原則第38頁17.序貫療法范例小區(qū)取得性肺炎

頭孢唑肟鈉1.0g，iv，q12h，或頭孢曲松鈉(菌必治)1g,iv，q24h退熱、咳嗽、呼吸好轉(zhuǎn)、WBC↓、胃腸功能恢復(fù)

停iv，po頭孢克肟400mg，q24h住院6d→4d感染性疾病選用抗生素治療的原則第39頁下呼吸道感染：成本-效果

iv凱福隆-po先力騰68例iv凱福隆73例P值痊愈率42.6%38.4%＞0.1顯效率91.1%89.1%＞0.1住院費(fèi)用9194元12179元＜0.01平均西藥費(fèi)5789元8183元＜0.01感染性疾病選用抗生素治療的原則第40頁18.抗菌藥品預(yù)防合理應(yīng)用《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》列出更詳細(xì)指征：內(nèi)科、兒科，預(yù)防一個或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引發(fā)感染，預(yù)防在一段時間內(nèi)發(fā)生感染。在傳染病流行期，應(yīng)用有效抗菌藥品預(yù)防霍亂、鼠疫，或流腦等，A組溶血性鏈球菌感染所致風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，大腸桿菌與腸球菌所致孕婦菌尿癥等。不宜預(yù)防應(yīng)用：病毒感染昏迷、休克、心衰、腫瘤、用激素等感染性疾病選用抗生素治療的原則第41頁外科預(yù)防用抗菌藥要求《指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》對外科預(yù)防用藥要求很明確：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生全身性感染；清潔手術(shù)因手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥品，僅對一些特定情況才考慮預(yù)防用藥，包含手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會多；主要臟器手術(shù)或異物植入術(shù)；高齡或免疫缺點(diǎn)者等高危人群施行手術(shù)。感染性疾病選用抗生素治療的原則第42頁預(yù)防用藥劑量及時間劑量：普通患者用中劑量，重癥患者用要求范圍最大劑量。使用方法：術(shù)前30-60min靜注，手術(shù)超出3h者，術(shù)中應(yīng)給予第2次劑量，屢次用藥間隔時間依藥品消除半衰期而定，療程1-3d。感染性疾病選用抗生素治療的原則第43頁19.抗菌藥聯(lián)適用藥問題第二種藥品是否有利于覆蓋耐藥微生物？加用第二種藥品是否有利于預(yù)防耐藥發(fā)生？聯(lián)適用藥治療已知病原體是否會提升臨床療效？感染性疾病選用抗生素治療的原則第44頁抗菌藥聯(lián)適用藥問題目標(biāo)：擴(kuò)大抗菌譜，增強(qiáng)抗菌力，降低耐藥性聯(lián)適用藥指征病情需要長久用藥：TB，綠膿桿菌，慢性骨髓炎；一個藥效果不好，二藥適用產(chǎn)生協(xié)同；作用機(jī)制要求；感染性疾病選用抗生素治療的原則第45頁聯(lián)適用藥指征混合感染，敗血癥；病因未明，時間上不能等；免疫功效低下，多形核白細(xì)胞功效不足(吞噬功效不良綜合征)，葡萄球菌感染時；混合感染：不可能各種病原體都對一個藥品敏感；降低藥品毒性：二性霉素B適用氟胞嘧啶治療裸部真菌，前者用量可降低，從而降低毒性反應(yīng)；感染性疾病選用抗生素治療的原則第46頁臨床上慣用聯(lián)合可能有協(xié)同、相加、無關(guān)和拮抗四種現(xiàn)象聯(lián)適用藥可呈協(xié)同或相加者如①磺胺類+TMP聯(lián)合：抑菌殺菌、擴(kuò)大抗菌譜②內(nèi)酰胺類抗生素+氨基糖苷類：加強(qiáng)殺菌效果。③內(nèi)酰胺類抗生素+內(nèi)酰胺酶抑制劑：恢復(fù)耐藥株對內(nèi)酰胺類敏感性(安克、奧格門汀、舒巴西林、舒巴哌酮等)④三代頭孢菌素或氨基糖苷類+甲硝唑或克林霉素治療革蘭陰性菌及厭氧菌混合感染。感染性疾病選用抗生素治療的原則第47頁臨床上慣用聯(lián)合聯(lián)適用藥應(yīng)選有協(xié)同(1+1＞2)或相加作用(1+1=2)。普通二聯(lián)，多聯(lián)僅在極少數(shù)混合嚴(yán)重感染或TB時才用;對多數(shù)細(xì)菌：PG、頭孢類+氨基甙最普遍（協(xié)同）,氨基甙類+紅、氯、交沙（相加）。拮抗(1+1=<1)：殺菌劑(PG)+抑菌劑(四、氯)→抑菌。β-內(nèi)酰胺酶強(qiáng)誘導(dǎo)劑適用另一個對該酶不穩(wěn)定藥，可有拮抗：頭孢西丁(美福仙)和亞胺培南+青類→青類水解。感染性疾病選用抗生素治療的原則第48頁重癥VAP患者聯(lián)合治療*全部患者機(jī)械通氣時間7天，并在研究前接收過抗生素治療。TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.明確當(dāng)?shù)乜股孛舾行郧闆r對于優(yōu)化治療是至關(guān)主要。在下面這項(xiàng)單中心研究中，對亞胺培南＋阿米卡星＋萬古霉素保持敏感病原體百分比最高*05060