新病歷書寫基本規(guī)范系列講座

我們?yōu)楹我獙懖v？新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第1頁病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第2頁病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料搜集和保留 這是最原始病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保留之 需要搜集保持資料是法定新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第3頁病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料傳遞和共享 這是最主要病歷價(jià)值 當(dāng)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠最主要伎倆 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第4頁病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端病歷價(jià)值 病歷表達(dá)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第5頁病歷法律價(jià)值對病歷書寫價(jià)值再認(rèn)識新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第6頁病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對第三者證據(jù)新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第7頁病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問題會(huì)變得越來越主要新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第8頁總結(jié)

病歷記載病人信息

病歷決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

病歷決定醫(yī)療糾紛成敗醫(yī)務(wù)人員都要了解病歷價(jià)值新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第9頁變革時(shí)代對病歷書寫影響新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第10頁（一）管理變革醫(yī)療改革開啟要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級、考評關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)表達(dá)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理統(tǒng)計(jì)繁簡改變表達(dá)服務(wù)模式改變新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第11頁（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷主要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺影響行為習(xí)慣《投訴管理方法》也有對病歷新要求新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第12頁（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國民病歷檔案未來或成現(xiàn)實(shí)技術(shù)革新必定影響醫(yī)療行為和法律要求新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第13頁新法律時(shí)代病歷主要性凸顯新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第14頁侵權(quán)責(zé)任法確定“過失責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過失，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。

這是對醫(yī)療界有利要求新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第15頁特殊情況下過失推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因以下情形之一，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過失：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其它相關(guān)診療規(guī)范要求；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛相關(guān)病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第16頁注意！這時(shí)例外地實(shí)施“推定過失”情形推定過失使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)病歷內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊主要目標(biāo)其中每一條都會(huì)成為未來醫(yī)患矛盾焦點(diǎn)新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第17頁《病歷書寫基本規(guī)范》

新要求提醒新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第18頁普通習(xí)慣改變時(shí)間統(tǒng)計(jì)改為24小時(shí)制門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院統(tǒng)計(jì)”新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第19頁普通習(xí)慣改變“診療依據(jù)及判別診療”改為“擬診討論” （內(nèi)容基本不變，判別診療不拘形式）病程統(tǒng)計(jì)最長間隔由五天改為三天 （拖延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第20頁新增內(nèi)容要求對《急診留觀統(tǒng)計(jì)》做出明確要求（15）《病危（重）通知書》成為必須要求（16，27）增加《有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)》（22-9）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第21頁新增內(nèi)容要求增加《手術(shù)安全核查統(tǒng)計(jì)》（22-16）在《疑難病歷討論統(tǒng)計(jì)》、《術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)》、《死亡討論統(tǒng)計(jì)》中增加“主持人小結(jié)”內(nèi)容（22-4，12，22）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第22頁降低內(nèi)容要求護(hù)理統(tǒng)計(jì) 普通患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)沒有出現(xiàn)在要求中 馬部長：“把護(hù)士時(shí)間還給病人” 減小了醫(yī)患統(tǒng)計(jì)矛盾幾率新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第23頁《侵權(quán)責(zé)任法》

新要求提醒新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第24頁關(guān)于復(fù)印病歷要求《侵權(quán)責(zé)任法》第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該按照要求填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)匯報(bào)、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款要求病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供。新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第25頁“等”是列舉完成還是列舉未完第二款中明確要求“前款要求病歷資料“屬于應(yīng)該提供范圍立法者本義是只列客觀病歷，但最終選擇回避問題，現(xiàn)實(shí)效果是全部病歷都可復(fù)印新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第26頁關(guān)于病歷隱私保密要求《侵權(quán)責(zé)任法》第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對患者隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害，應(yīng)該負(fù)擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第27頁這是關(guān)于隱私權(quán)最明確要求“造成損害”同意是負(fù)擔(dān)責(zé)任必要條件患者近親屬屬于不得泄露范圍嗎？新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第28頁《醫(yī)療投訴管理方法》

新要求提醒新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第29頁關(guān)于醫(yī)患溝通統(tǒng)計(jì)要求第15條第二款： 醫(yī)患溝通中相關(guān)診療情況主要內(nèi)容應(yīng)該及時(shí)、完整、準(zhǔn)確地記入病歷，并由患者或其家眷簽字確認(rèn)。

【釋義】強(qiáng)調(diào)了“溝通統(tǒng)計(jì)”主要行，是病歷內(nèi)容之一 但現(xiàn)實(shí)中極難做“及時(shí)完整準(zhǔn)確”，可能形成爭議新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第30頁重要法律風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)警！新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第31頁主要法律警示新《規(guī)范》法律措辭顯著不嚴(yán)謹(jǐn)立規(guī)者實(shí)際沒有太多主動(dòng)法律改變但實(shí)際上產(chǎn)生大量被動(dòng)法律改變稍不注意就會(huì)掉入無心挖掘“陷阱”新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第32頁1.關(guān)于會(huì)診統(tǒng)計(jì)警示《規(guī)范》分普通會(huì)診和急會(huì)診急會(huì)診是指10分鐘內(nèi)必須到場“搶救”會(huì)診一些醫(yī)生有在會(huì)診申請單上寫“急”字習(xí)慣一個(gè)“急”字可能值幾十萬新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第33頁2.關(guān)于手術(shù)同意書警示手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”雙署名（23）同意書患方簽字順位（有重大遺漏）（10）醫(yī)院代行簽字條件和程序（參考《侵權(quán)責(zé)任法》第56條）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第34頁《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條 因搶救生命垂?；颊叩染o急情況，不能取得患者或者其近親屬意見，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人同意，能夠馬上實(shí)施對應(yīng)醫(yī)療辦法。新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第35頁拒絕是“取得了”還是“不能取得”本條文回避了李莉云問題誰是“責(zé)任人”？誰是“授權(quán)責(zé)任人”是否應(yīng)該建立授權(quán)決議制度應(yīng)該明確決議標(biāo)準(zhǔn)——普通醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第36頁3.關(guān)于打印病歷警示打印病歷不被認(rèn)可是電子病歷對打印病歷書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫?。┐蛴〔v要手寫署名（包含醫(yī)囑單嗎？）（31）“已完成錄入打印并署名病歷不得修改”怎么了解？（33）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第37頁尚需澄清問題新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第38頁診療明確是否能夠不寫《判別診療》？外院教授會(huì)診要教授親自書寫《會(huì)診統(tǒng)計(jì)》嗎？（22-10，4）病歷必須書寫《確定診療》嗎？新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第39頁怎樣寫好病歷？

（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第40頁1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷基礎(chǔ)清楚醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷關(guān)鍵最基本文字功底要具備深刻了解病歷價(jià)值新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第41頁2、最基本書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)該使用正確墨水標(biāo)準(zhǔn)上用漢字，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第42頁3、最基本醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡意賅，重點(diǎn)突出病史統(tǒng)計(jì)全方面準(zhǔn)確，條理清楚，不犯低級錯(cuò)誤（注意既往史、過敏史）形式上最少符合普通格式要求內(nèi)容上最少不能自相矛盾診療符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程統(tǒng)計(jì)是首先表達(dá)寫作者高素質(zhì)文件主要輔助檢驗(yàn)必須在病程統(tǒng)計(jì)中表達(dá)新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第43頁4、嚴(yán)格時(shí)限要求病歷必須在要求時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院統(tǒng)計(jì)：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院統(tǒng)計(jì)：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)統(tǒng)計(jì)：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救統(tǒng)計(jì)：搶救后6小時(shí) 死亡統(tǒng)計(jì)：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第44頁怎樣寫好病歷？

（提升篇——寫好一份法律文書）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第45頁前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識病歷正在從純粹醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第46頁1、注意病歷上署名全部署名必須手寫，不得打印絕不允許代署名署名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請單）——資責(zé)問題能夠造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正當(dāng)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該由接收進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第47頁2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡以往“小刀刮，膠布粘”手藝注定要失傳了新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第48頁3、書寫內(nèi)容要有法律敏感性寫出實(shí)際內(nèi)容，不能只走形式一例病人提出特殊要求甲狀腺手術(shù)術(shù)前討論空洞無物，未包括關(guān)鍵問題手術(shù)統(tǒng)計(jì)千篇一律，未有尤其描述病歷統(tǒng)計(jì)缺點(diǎn)造成巨額賠償新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第49頁關(guān)于病歷若干實(shí)際問題

（從醫(yī)療安全管理和糾紛處理角度）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第50頁1、病歷復(fù)印問題主觀病歷和客觀病歷區(qū)分復(fù)印和封存方法醫(yī)院內(nèi)復(fù)印和在法院復(fù)印區(qū)分運(yùn)行中病歷能夠復(fù)印嗎？病人要求封存病歷原件怎么辦？病人長久不拆封怎么辦？誰有權(quán)復(fù)印他人病歷？新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第51頁2、病人請假離院病歷記載問題標(biāo)準(zhǔn)上不允許，但面臨現(xiàn)實(shí)問題患方書寫“離院期間責(zé)任自負(fù)”法律價(jià)值最可靠記載方式新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第52頁3、使用外購藥品病歷記載問題標(biāo)準(zhǔn)上不用外購藥品，但面臨現(xiàn)實(shí)問題僅僅簽署“一切責(zé)任自負(fù)”是不夠注意病歷中要表達(dá)出對藥品形式審查新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第53頁4、尸檢交待和提議病歷記載問題尸檢交待過程要在病程中統(tǒng)計(jì)請患方簽字確認(rèn)是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？ ——如實(shí)統(tǒng)計(jì)，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理通知書中表達(dá)新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第54頁5、電子病歷和機(jī)打病歷問題真正電子病歷和電子署名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤處理問題新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第55頁病歷書寫引發(fā)法律問題新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第56頁1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容偽造

案例1：泌尿外科張大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并判定。 醫(yī)療事故判定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但判定后病人查看醫(yī)院提交手術(shù)統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)覺與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵步驟有重大差異。經(jīng)調(diào)查發(fā)覺是張大夫在判定前偷偷改了手術(shù)統(tǒng)計(jì)。

新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第57頁后果原判定因使用偽造病歷而無效；偽造手術(shù)統(tǒng)計(jì)作廢；原始手術(shù)統(tǒng)計(jì)已經(jīng)銷毀，無法重新判定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬（即使不改手術(shù)統(tǒng)計(jì)本按最多賠償2－3萬元）新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第58頁警示病歷偽造是最不能容忍惡劣行為直接造成病歷喪失法律證據(jù)真實(shí)性重新判定機(jī)會(huì)可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第59頁2、病歷內(nèi)容隨意杜撰 案例2：婦科住院醫(yī)師小李管理病人較多，天天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)覺寫病歷比較辛勞。但有一天她創(chuàng)造了一個(gè)提升寫病歷效率好方法。病人剛才入院，小李就潔凈利索地快速問診查體，然后快速寫完首次病程、住院統(tǒng)計(jì)，然后把明天要做手術(shù)統(tǒng)計(jì)也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以小李病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提升了。 【問】小李大夫“小聰明”值多少錢？假如患者在手上中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中與真實(shí)經(jīng)過完全不一樣手術(shù)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，被指偽造病歷怎么辦？新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第60頁后果提前寫好手術(shù)統(tǒng)計(jì)被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)統(tǒng)計(jì)反而無法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)統(tǒng)計(jì)病歷不能成為判定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第61頁警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造一樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任法律后果在醫(yī)院并無技術(shù)差錯(cuò)情況下負(fù)擔(dān)巨大責(zé)任對病歷不嚴(yán)厲對待付出沉痛代價(jià)新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第62頁3、病歷隨意“整理”

案例3：一例高標(biāo)醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)情況——醫(yī)院提交全部病程統(tǒng)計(jì)都是電腦打印，而患者手上卻有全套主管醫(yī)生手寫病程統(tǒng)計(jì)。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程統(tǒng)計(jì)，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印病程，但面對兩份形式顯然不一樣、內(nèi)容也有很多差異病程統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院該怎樣應(yīng)對？ 【問】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)異醫(yī)學(xué)文件——還是災(zāi)難性法律文書新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第63頁后果被整理病歷一樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不正當(dāng)取得證據(jù)也有一定法律效力新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第64頁警示一切源于對病歷法律意義無知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)同時(shí)也要懂一些法律優(yōu)異醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)異法律文書優(yōu)異病歷要重新定義新病歷書寫基本規(guī)范系列講座第65頁4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成“大麻煩”