魚刺圖案例分析

魚刺圖案例分析第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日一、魚刺圖的定義——魚刺圖是一種用于分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與影響質(zhì)量特性因素（原因）之間的關(guān)系圖，其形狀如魚刺，故名魚刺圖（FishboneDiagram）。第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日二、魚刺圖的一般圖式第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日三、編制步驟（一）確定分析對象，找出問題的結(jié)果；（二）開“諸葛亮”會，采用原因窮舉法，分析產(chǎn)生問題或事故的原因；（三）整理原因；（四）標記主要原因；（五）主要原因找出后，應(yīng)進行實際核查、驗證，逐個排除與事故無關(guān)的因素，確定最后原因。第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日四、魚刺圖具體繪制填寫骨頭，畫出主骨；畫出骨頭，填寫大要因；畫出中骨，填寫中小要因；用特殊符號標識重要因素。第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日具體案例第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日包茂高速公路銅川段近15個月來車禍接二連三■2008年1月2日上午，包茂高速公路銅川川口段，一輛河南大貨車與三輛小車發(fā)生連環(huán)相撞事故，造成8人死亡，兩人受傷?！?008年2月18日下午5時30分，一輛裝有24噸汽油的油罐車在包茂高速銅川段側(cè)翻，并燃起熊熊大火。有關(guān)部門立刻緊急施救，包茂高速因此被臨時關(guān)閉，事故造成兩人受傷?！?008年6月18日下午3時許，包茂高速銅川段K108+800M處下行線發(fā)生10車連環(huán)相撞事故，造成4人死亡，2人重傷。■2009年3月7日上午，包茂高速銅川金鎖關(guān)附近發(fā)生5車連撞事故，兩人受傷。事故導(dǎo)致高速公路堵車兩小時。據(jù)統(tǒng)計，2004年至2007年，包茂高速公路銅川段共發(fā)生交通事故1477起，死亡112人，傷419人，直接經(jīng)濟損失1309.7萬元。第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日路基沉降變形第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日車轍是車輛在路面上行駛后留下的車輪永久壓痕。

第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日裂縫第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日脫落第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日坑槽第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日板角裂縫第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日唧泥第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日空洞第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日原因分析（一）高危運輸車輛多。事故車輛多是由北向南行駛，很多是從陜北運煤、運油的車輛。在西銅高速通行的貨運車輛中，5軸、6軸長達十四五米的車輛貨車占到了80％。“治超”之后，超載得到了有效遏制，但超速問題仍然不少。第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日（二）彎急坡陡，視線不明。途中必要提醒不足，小事故經(jīng)常引發(fā)大堵車。在西銅高速濁峪橋坡道，今年有記錄的較大事故達到了11起，坡頂雖設(shè)有提醒標志，但有些司機仍不注意，過往司機希望增設(shè)警示標志或減速設(shè)施。有時只是小事故，由于沒有提前告知司機分流，結(jié)果造成大堵車。第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日（三）直接原因多為疲勞駕駛、超速行駛，而制動失靈也是重要的原因。由于路況原因，由陜北下行的大型貨車在途中需要多次長時間剎車，容易造成剎車失靈。第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日疲勞駕駛第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日1、就路面狀況而言：銅川段高速事故不斷，且事發(fā)地點集中在彎急坡陡的幾個地點，這說明這段公路的設(shè)計相當不合理。銅川段高速公路中有部分公路是在二級公路的基礎(chǔ)上改造而成，技術(shù)等級偏低。個別路段的路基出現(xiàn)了沉降變形，部分瀝青混凝土路段出現(xiàn)了車轍、裂縫、脫落、坑槽，部分水泥混凝土路段出現(xiàn)了大量的裂縫、板角斷裂、唧泥、空洞。使路面通行力大大下降，進而引發(fā)堵車和案例中的撞車事故。這說明這段公路的施工建設(shè)上也相當不合格。評論第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日2、駕駛者與汽車性能方面：此路段高危運輸車輛過多，而且超速超載現(xiàn)象嚴重，甚至有的駕駛?cè)藛T為了經(jīng)濟利益，不顧車輛自身條件，私自改裝，嚴重增大實際載荷，造成車輛剎車系統(tǒng)提前衰退，下坡過程危險性大增。這種超載的大貨車對路面本身毀壞極大，一些設(shè)計年限15年的高速路，兩三年就會出現(xiàn)嚴重的車轍。其實主要還有一個原因就是收費公路，收費公路是治理超載的攔路虎，如果不超載一趟下來就要賠錢，我們的綜合治理就是在罰錢，罰完錢還是照樣上路，那怎么能不超載，全部的取消或者大比重降低收費公路的收費就會遏制住超載，誰又愿意拿一家身小去玩命呢？第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日3、安全管理方面：隨著事故的不斷發(fā)生，銅川市交通管理部門已對此路段加大警力，采取了多種舉措預(yù)防重特大事故發(fā)生，但是收效甚微。

4、天氣氣候方面：該段路上的蒿莊梁隧道海拔高，南北兩側(cè)氣溫差別大，比銅川、黃陵平均氣溫低2℃至3℃，冬季晝夜溫差大，大部分貨車的制動輪都加裝有灑水設(shè)備，下坡時給剎車輪上灑水，導(dǎo)致夜間路面結(jié)冰，后車制動時易發(fā)生側(cè)滑、翻車。第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日從圖中可以看到，列舉出來的導(dǎo)致該交通事故的具體原因確實很多，但是否每一個原因都同等重要，都要馬上花大力氣去解決呢？第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期日——當然不是。我們應(yīng)當把力量集中在改進那些關(guān)鍵性的因素上面，