中國高血壓急癥、亞急癥診療專家共識解讀

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目錄74163852前言定義臨床表現(xiàn)臨床評估高血壓急癥相關(guān)疾病治療總結(jié)特殊人群高血壓處理目前一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點2前言——第一個共識多發(fā)病2006年我國高血壓人數(shù)已達2億約1%~2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥高血壓急癥的發(fā)病率約為1~2/百萬患者年危害大發(fā)病急，預(yù)后差嚴(yán)重的高血壓急癥患者1年內(nèi)死亡率高達50%是疾病致殘的首位疾病臨床表現(xiàn)多種類型缺乏統(tǒng)一的高血壓急癥的分級、綜合處理標(biāo)準(zhǔn)目前二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點3

二、定義高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn)包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。高血壓亞急癥指血壓顯著升高但不伴靶器官損害說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。目前三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點4三、臨床表現(xiàn)短時間內(nèi)血壓急劇升高收縮壓>220mmHg舒張壓>140mmHg伴隨癥狀頭痛眩暈煩躁惡心嘔吐心悸氣急視力模糊目前四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點5

高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性。急性主動脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高目前五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點6高血壓患者非靶器官損害臨床表現(xiàn)植物神經(jīng)功能失調(diào)面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻。心率增快，可＞110次/min。其他部分癥狀如鼻衄以及單純頭昏、頭痛等可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損。

說明：收縮壓≥220mmHg和/或舒張壓≥140mmHg，應(yīng)視為高血壓急癥并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。血壓升高不明顯的高血壓急癥：妊娠期婦女、急性腎小球腎炎患者目前六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點7

四、臨床評估臨床評估：詢問病史體格檢查實驗室檢查高血壓急癥危險程度評估目的：鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥目前七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點8

4.1病史尋找血壓異常升高的誘因高血壓藥物治療和血壓控制程度情況明確有無非處方藥物用藥史心腦血管危險因素評估有無潛在的靶器官損傷胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層胸背部撕裂樣疼痛（主動脈夾層）呼吸困難（肺水腫或充血性心衰）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變（高血壓性腦病）

目前八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點9血壓異常升高常見誘因停用降壓治療（較大劑量中樞降壓藥）急性尿潴留急慢性疼痛服用擬交感毒性藥品（可卡因，麥角酸二乙酰胺，安非他命）驚恐發(fā)作服用限制降壓治療效果的藥物（非甾體類抗炎藥，胃粘膜保護劑）目前九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點10

4.2體格檢查

準(zhǔn)確測量血壓仔細檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度測量雙側(cè)上臂血壓警惕主動脈夾層眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥心血管方面檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、第二心音亢進或舒張期奔馬律等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理體征等評估有無繼發(fā)性高血壓及其他情況測量患者平臥及站立血壓評估有無容量不足目前十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點11

4.3實驗室檢查

常規(guī)檢查：血常規(guī)尿常規(guī)心電圖和血生化（電解質(zhì)、肝腎功能）依病情選擇胸片心肌損傷標(biāo)記物腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）血氣分析必要時超聲心動圖CT、MRI目前十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點圖1高血壓急癥亞急癥初始評估流程圖12臨床表現(xiàn)檢查BP急劇升高測量BPSBP≥210～240mmHgDBP≥120～130mmHg心血管系統(tǒng)眼底檢查神經(jīng)系統(tǒng)血常規(guī)尿常規(guī)ECG血生化檢查合并靶器官損害依病情選擇以下檢查等X線CTMRIUCG高血壓腦病急性冠脈綜合征急性肺水腫子癇卒中急性腎功能衰竭致命性動脈出血或主動脈夾層危險性評估制定個體化治療方案確診為HE靶器官損害評價

[A1]該圖在前面內(nèi)容已經(jīng)涉及，可考慮刪除目前十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點134.4高血壓急癥危險程度評估

針對高血壓計征危險程度的評估主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。

急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。目前十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點14圖1急診高血壓風(fēng)險評估臨床思路

喘憋、奔馬律雙肺啰音有無靶器官損害臨床表現(xiàn)尿少浮腫胸痛、心臟雜音雙肺啰音心電圖動態(tài)缺血改變心電圖動態(tài)缺血改變尿常規(guī)異常肝酶進行性升高心肌酶譜動態(tài)升高頭暈、頭痛、視物模糊ACS？必要時行CAG明確診斷心肌酶譜動態(tài)升高超聲心動室壁運動異常繼續(xù)監(jiān)測心肌酶、心電圖變化重新評估有無ACS超聲心動圖EF↓BNP升高、胸片心影擴大肺水腫增強CT主動脈夾層高血壓腎損害神經(jīng)系統(tǒng)查體異常尋找其他原因：心功能不全、低蛋白等亞急癥亞急癥？監(jiān)測除外TIA實驗性降壓治療后是否有癥狀主動脈夾層心功能不全尋找其他原因：肺栓塞、哮喘等神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查腦卒中收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞120mmHg－主動脈增寬－－－－－－－－－－－－－－++++++++++++室壁運動異常才目前十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點15

目錄74163852前言定義臨床表現(xiàn)臨床評估高血壓急癥相關(guān)疾病治療總結(jié)特殊人群高血壓處理目前十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點16收入搶救室或住院吸氧、監(jiān)護、建立靜脈通路常規(guī)檢查排除各種造成BP異常升高情況：疼痛、緊張、尿潴留等留院觀查休息數(shù)小時BP監(jiān)測眼底檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查CT、MRI神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷偏癱伴臟器受損（高血壓急癥）不伴臟器受損（高血壓亞急癥）逐漸的口服降壓藥治療尋找BP異常升高的可糾正原因心臟病表現(xiàn)心衰心源性胸痛速效降壓藥治療（一般使用靜脈注射劑）控制BP針對性腦保護和治療針對心臟功能的支持治療心臟血管再通治療SBP或DBP顯著升高通常SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg圖2高血壓急癥、亞急癥處理流程目前十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點17及時準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險，查找誘因確認靶器官損害的程度和部位血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)高血壓急癥的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害5.1高血壓急癥---治療基本原則目前十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點185.1高血壓急癥---降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1~2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外降壓治療第二目標(biāo)在達到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓達到正常水平目前十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點19圖3高血壓急癥治療流程圖2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg心衰主動脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因靶器官損害的專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%急性腦血管病介入或溶栓藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓24～48h逐步降低血壓達到正常水平血壓監(jiān)測2～3天逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療手術(shù)逐漸強化治療過渡到口服藥物治療進行長期二級預(yù)防子癇必要時終止妊娠ACS目前十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點205.3高血壓急癥治療的注意事項

注意事項迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕海コ鸺卑Y的誘因靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥避免口服或舌下含服硝苯地平加強一般治療臥床休息吸氧監(jiān)測生命體征維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡防治并發(fā)癥等目前二十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點215.4靜脈降壓藥物---應(yīng)用原則迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓——藥物選擇起效迅速短時間內(nèi)達到最大作用作用持續(xù)時間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)心率、心輸出量和腦血流量影響小目前二十一頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點表1推薦的高血壓急癥靜脈治療藥物疾病首選降壓藥物急性肺水腫/收縮功能障礙[4]

尼卡地平，非諾多泮或硝普鈉聯(lián)合硝酸甘油和袢利尿藥急性肺水腫/舒張功能障礙[4]艾司洛爾，美托洛爾，拉貝洛爾或維拉帕米聯(lián)合低劑量的硝酸甘油和袢利尿藥急性心肌缺血[4]拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油高血壓腦病尼卡地平[4]、拉貝洛爾[4]或非諾多泮[4]

急性主動脈夾層拉貝洛爾[4]、尼卡地平聯(lián)合艾司洛爾[4]，硝普鈉聯(lián)合艾司洛爾或靜脈美托洛爾[4]先兆子癇，子癇拉貝洛爾[4]或尼卡地平、急性腎衰/微血管病性貧血[4]非諾多泮或尼卡地平腦血管意外急性出血性腦卒中：拉貝洛爾、烏拉地爾、ACEI、利尿劑等急性腦梗死：拉貝洛爾等[4]急性缺血性腦卒中：尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾[2]等急性心力衰竭硝普鈉、硝酸甘油、拉貝洛爾或艾司洛爾聯(lián)合硝酸甘油[38]，利尿劑、嗎啡急性冠狀動脈綜合征硝酸甘油[38]、尼卡地平、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮圍手術(shù)期高血壓急癥尼卡地平、拉貝洛爾、地爾硫卓、烏拉地爾等[44-46]嗜鉻細胞瘤拉貝洛爾、烏拉地爾目前二十二頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點23

目錄74163852前言定義臨床表現(xiàn)臨床評估高血壓急癥相關(guān)疾病治療總結(jié)特殊人群高血壓處理目前二十三頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點表3合并靶器官損害的高血壓急癥降壓目標(biāo)疾病種類降壓目標(biāo)主動脈夾層30min內(nèi)將SBP降至100mmHg左右（90~110/60~70mmHg），心率60~75次/min高血壓腦病160~180/100~1l0mmHg。給藥開始1h內(nèi)將DBP降低20%~25%。不能大于50%，防止腦出血腦血管意外缺血性腦卒中BP應(yīng)>140/90mmHg，防止受損部腦血流自主調(diào)節(jié)障礙，腦灌注突然下降，造成同側(cè)或其他部位缺血腦梗死一般不積極降壓。除非BP>200/130mmHg，24h內(nèi)下降<25%（臨床上一般<15%），DBP<120mmHg出血性腦卒中DBP>130mmHg或SBP>200mmHg時會加劇出血，在6~12h內(nèi)逐漸降壓，不大于25%；蛛網(wǎng)膜下腔出血SBP131~158mmHg，防止出血加劇及BP過度下降，引起短暫神經(jīng)功能缺陷，造成血管痙攣及繼發(fā)性出血急性心力衰竭應(yīng)在1h內(nèi)將BP降至正常范圍，或者SBP下降10～15%，但應(yīng)保持≥90mmHg急性冠狀動脈綜合癥SBP下降10%～15%，對CT段抬高的患者溶栓前應(yīng)將BP控制在160/110mmHg以下子癇DBP降至90~100mmHg圍手術(shù)期血壓升高術(shù)前BP應(yīng)控制在180/110mmHg以下兒茶酚胺危象應(yīng)在1h內(nèi)將BP降至正常。腎功能不全/腎功能衰竭嚴(yán)格控制BP＜130/80mmHg或更低（如蛋白尿＞1g/day）[6]---為高血壓的控制策略EICUBP急性升高去除誘因，不應(yīng)急于藥物降壓，加強動脈BP監(jiān)測急性肺水腫在減輕心臟前后負荷同時給予血管擴張劑，對體液量過剩合并使用利尿劑目前二十四頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點256.1急性主動脈夾層主動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫降壓原則保證臟器足夠灌注收縮壓降至100mmHg左右心率60~75次/min降壓藥物選擇：硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴降壓藥物之前聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑（如艾司洛爾）目前二十五頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點6.2高血壓腦病降低血壓的同時保證腦血流灌注，避免使用減少腦血流量的藥物以靜脈給藥為主，1h內(nèi)將SBP降低20%~25%，BP下降幅度不可超過50%，DBP一般不低于110mmHg可選擇尼卡地平、拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮等藥物治療26目前二十六頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點276.3腦血管意外“無害原則”，避免血流灌注不足。不主張對急性腦卒中患者采用積極的降壓治療保證腦灌注壓

CIP=平均動脈壓（？）-顱內(nèi)壓（↑）＞70mmHg應(yīng)用降血壓藥物的原則有效持久降壓不至于影響重要器官的血流量目前二十七頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點286.3.1急性缺血性腦卒中一般不予降壓治療降壓治療當(dāng)收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等或收縮壓≥185mmHg或舒張壓≥110mmHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者藥物選擇：微輸液泵靜注拉貝洛爾（北美地區(qū)推薦尼卡地平和拉貝洛爾）或者硝普鈉舌下含服硝苯地平引起血壓急劇降低，明顯增加心腦血管風(fēng)險，應(yīng)禁止使用急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎使用降壓藥（避免血壓過度下降），治療上以利尿劑為基礎(chǔ)目前二十八頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點296.3.2

急性出血性腦卒中目的：在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血需降壓治療：收縮壓（SBP）>200mmHg或平均動脈壓（MAP）＞150mmHg維持腦灌注壓＞60~80mmHg如果SBP＞180mmHg或MAP＞130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓（MAP=110mmHg或目標(biāo)血壓為160/90mmHg）使SBP維持在180mmHg以下，MAP維持在130mmHg以下藥物選擇：美國和加拿大推薦使用靜脈注射尼卡地平和拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩(wěn)降低血壓α受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，應(yīng)謹(jǐn)慎使用必要時應(yīng)用硝普鈉目前二十九頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點30

6.4急性心力衰竭急性心力衰竭（acutheartfailure，AHF）可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS和心力衰竭決定藥物的使用原則收縮壓＞100mmHg者，選擇血管擴張劑收縮壓90~100mmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴張劑收縮壓＜90mmHg者，首先明確有無血容量的不足常見藥物：硝酸酯類藥物：硝普鈉奈西立肽鈣拮抗劑目前三十頁\總數(shù)三十四頁\編于十五點316.5

急性冠狀動脈綜合征