特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座

參加人員：主持人：主講人：時間：特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第1頁張春霞（護(hù)士長）：金秋時節(jié)，丹桂飄香，每個月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時間又到了。今天我們主題是“ITP”患者護(hù)理。首先請夏莉莉進(jìn)行病情介紹。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第2頁病例介紹夏莉莉（護(hù)師）：患者任XX，女性，60歲主訴：因皮膚重復(fù)瘀點瘀斑一年余于8月7日入院?，F(xiàn)病史：兩年前無顯著誘因出現(xiàn)四肢皮膚瘀點瘀斑，屢次檢驗血小板較低，骨髓象提醒”ITP”。給予糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療后病情好轉(zhuǎn)，血小板恢復(fù)正常。一年來屢次復(fù)發(fā)，經(jīng)前述治療方法后好轉(zhuǎn)。今年一月初特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第3頁使用糖皮質(zhì)激素治療兩個月，因副反應(yīng)過重而停用，再次出現(xiàn)瘀點瘀斑，并出現(xiàn)口腔血皰，檢驗血小板31X109／L，給予人免疫球蛋白+口服甲潑尼龍+抗ITP治療后，血小板上升，查骨髓象示“巨核系成熟障礙”。后轉(zhuǎn)至100醫(yī)院口服環(huán)孢素250mg／d,后因肝功效損傷嚴(yán)重而停用。此次系血小板下降嚴(yán)重而收入我科治療。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第4頁既往史：有糖尿病病史，口服降糖藥品治療；否定手術(shù)、外傷、輸血、藥品過敏史。體格檢驗：神志清楚，面部浮腫，全身未見瘀點瘀斑。心肺聽診（—），腹平軟，肋下未及肝臟脾臟，腎臟叩擊痛（—）。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第5頁治療：經(jīng)全院會診于術(shù)前一天即8月18日下午輸注血小板1個單位治療量，8月19日早晨在全麻下行脾切除+腹腔引流術(shù)。術(shù)后給予抗感染、抑酸、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療。病情逐步好轉(zhuǎn)，8月20日拔除胃管，進(jìn)流食；8月28日拔除腹腔引流管；切口愈合良好；血小板恢復(fù)至正常范圍。于9月2日出院。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第6頁提問張春霞（護(hù)士長）：那么，什么是ITP（特發(fā)性血小板降低性紫癜）？特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第7頁定義王晶（護(hù)師）：特發(fā)性血小板降低性紫癜（ITP）是一個原因不明取得性出血性疾病，以血小板降低、骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，以及缺乏任何原因為特征。ITP在育齡期女性發(fā)病率高于男性，其它年紀(jì)階段男女百分比無差異。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第8頁提問張春霞（護(hù)士長）：ITP依據(jù)病程長短可分為哪3種類型？特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第9頁張虹（主管護(hù)師）：

ITP依據(jù)連續(xù)時間可分為新診療、連續(xù)性（連續(xù)時間在3～12個月）及慢性（連續(xù)時間大于或等于12個月）。成人經(jīng)典病例普通隱匿起病，病前無顯著病毒感染或其它疾病史，病程多為慢性過程。兒童ITP普通為自限性，約80%患兒在6個月內(nèi)自發(fā)緩解。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第10頁病因及發(fā)病機(jī)制

當(dāng)前認(rèn)為ITP是一個器官特異性本身免疫性出血性疾病，是因為人體產(chǎn)生抗血小板本身抗體造成單核巨噬系統(tǒng)破壞血小板過多造成血小板降低，其發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與感染、免疫原因、肝、脾與骨髓原因及其它原因相關(guān)，發(fā)病機(jī)制也未完全說明。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第11頁臨床表現(xiàn)普通起病隱襲，表現(xiàn)為散在皮膚出血點及其它較輕出血癥狀，如鼻衄、牙齦出血等。紫癜及淤斑可出現(xiàn)在任何部位皮膚或黏膜，但常見于下肢及上肢遠(yuǎn)端。ITP患者出血表現(xiàn)在一定程度上與血小板計數(shù)相關(guān)。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第12頁臨床表現(xiàn)特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第13頁血小板數(shù)在20～50×109/L之間輕度外傷即可引發(fā)出血，少數(shù)為自發(fā)性出血，如淤斑、淤點等，血小板數(shù)小于20×109/L，有嚴(yán)重出血危險，血小板數(shù)小于10×109/L，可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血。查體通常無脾大，少數(shù)患者可有輕度脾大，可能因為病毒感染所致。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第14頁試驗室檢驗1.血象檢驗：①急性型血小板常低于20×109／L，慢性型在(30～80)×109／L之間。②血小板平均容積(MPV)增大。③血小板功效正常。④放射性核素測定血小板壽命，較正常顯著縮短。2.骨髓檢驗：急性型幼稚巨核細(xì)胞顯著增多，且伴有成熟障礙；慢性型顆粒型巨核細(xì)胞增多。血小板生成降低。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第15頁骨髓象：顆粒巨核細(xì)胞

特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第16頁骨髓象：幼稚巨核細(xì)胞

特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第17頁3.出凝血機(jī)制檢驗：出血時間延長、血塊回縮不良、束臂試驗陽性。束臂試驗（毛細(xì)血管脆性試驗）：在手臂局部加壓，使靜脈回流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢驗一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)出血點數(shù)目來預(yù)計血管壁完整性和脆性。正常值：男性小于5個，女性及兒童小于10個。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第18頁4.血小板抗體檢驗：血小板相關(guān)抗體（PAIg）增高和血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）增高。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第19頁診療關(guān)鍵點當(dāng)前ITP診療仍是臨床排除性診療。其診療關(guān)鍵點以下：①最少2次檢驗血小板計數(shù)降低，血細(xì)胞形態(tài)無異常；②脾普通不大；③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多，伴有成熟障礙；④需排除其它繼發(fā)性血小板降低癥。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第20頁治療

張虹（主管護(hù)師）：本病治療目標(biāo)是控制出血癥狀，降低血小板破壞，但不強(qiáng)調(diào)將血小板計數(shù)提升至正常，以確保患者不因出血發(fā)生危險，又不因過分治療而引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第21頁包含普通治療糖皮質(zhì)激素脾切除免疫抑制劑輸血及血小板懸液急重癥處理其它治療特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第22頁普通治療

血小板顯著降低時臥床休息預(yù)防創(chuàng)傷防止使用可引發(fā)血小板

降低藥品特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第23頁糖皮質(zhì)激素

首選，近期有效率是80%。其作用：

1.降低毛細(xì)血管通透性；2.降低PAIgG生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；3.阻止血小板破壞；4.刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放；特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第24頁脾切除

適應(yīng)證：1.糖皮質(zhì)激素治療3~6個月無效者；2.出血顯著，危及生命者

；3.激素治療有效但維持量大30mg/d者；4.51Cr（鉻）掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高者；禁忌證：妊娠期或不能耐受手術(shù)者。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第25頁提問張春霞（護(hù)士長）：51Cr掃描是什么？張虹（主管護(hù)師）：51Cr（鉻）用于標(biāo)識紅細(xì)胞，進(jìn)行紅細(xì)胞壽命、血小板壽命、血容量測定，也可用于脾掃描，測定脾功效。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第26頁免疫抑制劑不做首選適應(yīng)證：用于以上療法無效或療效差慣用藥品：長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第27頁輸血及血小板懸液

1.危重出血2.脾切除術(shù)特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第28頁張春霞（護(hù)士長）：患者術(shù)前一天輸完1個單位治療量血小板1小時后，出現(xiàn)了寒顫，數(shù)分鐘后自行緩解，未用藥，患者體溫是正常，并未發(fā)燒。在我們急診科，需要輸血小板治療病人極少。那么，在輸注血小板時應(yīng)注意那些？特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第29頁輸注血小板注意事項

1、使用前充分混勻：血小板患者在輸注前血小板前應(yīng)輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻，輸注時應(yīng)使用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸血器。

2、盡快輸注：如用全血制備濃縮血小板，多個單位合并后應(yīng)在4小時內(nèi)盡快輸注，以免發(fā)生細(xì)菌污染，假如未及時特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第30頁輸注應(yīng)放在室溫下暫時保留，4℃儲血冰箱保留可降低血小板功效。3、嚴(yán)密監(jiān)測病情：血小板普通應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完，在輸注過程中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測病情改變，嬰幼兒、老年及心功效不全等患者，應(yīng)酌情減慢輸注速度。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第31頁4、輸注ABO同型血小板：因血小板表面有ABO血型抗原，而受血者體內(nèi)抗-A/抗-B與輸入血小板表面紅細(xì)胞A/B抗原相互作用，可造成血小板破壞，引發(fā)受血者紅細(xì)胞溶血。Rh（D）陽性獻(xiàn)血者血小板不能輸給可能懷孕Rh（D）陰性婦女。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第32頁急重癥處理治療方法：

①血小板懸液輸注依據(jù)病情可重復(fù)使用

②大劑量甲潑尼龍

③靜脈注射丙種球蛋白④血漿置換特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第33頁靜脈輸注丙球劑量：0.4g/kg/日，連用5天，有效率60~80%，普通用藥后第2天即可見血小板數(shù)量上升。治療機(jī)制：1、封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體2、抑制抗體產(chǎn)生3、中和抗血小板抗體產(chǎn)生4、調(diào)整機(jī)體免疫反應(yīng)特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第34頁提問張春霞（護(hù)士長）：ITP最嚴(yán)重并發(fā)癥是什么？伍向陽（護(hù)士）：是顱內(nèi)出血。張春霞（護(hù)士長）：回答正確。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第35頁張春霞（護(hù)士長）：ITP常見護(hù)理診療、辦法有哪些？請張虹一一闡述。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第36頁護(hù)理診療張虹（主管護(hù)師）：P1：組織完整性受損：出血與血小板降低、血小板生存時間縮短及血小板抗體相關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間出血降低。I：1、病情監(jiān)測：觀察病人生命體征及神志

改變，注意出血部位和出血量。觀察

尿、便顏色，注意觀察皮膚出血點

情況，是否有新增出血點。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第37頁2、飲食以半流、軟食為主。防止進(jìn)食粗硬食

物及油炸或有刺激食物，以免誘發(fā)消化

道出血。多吃蔬菜、水果，預(yù)防便秘。3、預(yù)防或防止加重出血：防止一切可能造成

身體受傷害原因，如剪短指甲，預(yù)防抓

傷皮膚；防止撲打、拳擊；禁止牙簽剔牙

或用硬牙刷刷牙等。保持皮膚清潔，穿棉特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第38頁質(zhì)寬松衣物，防止皮膚受刺激引發(fā)出血；注意保暖，防止受涼、咳嗽；防止使用引

起血小板降低藥品如：阿司匹林、磺胺

等；應(yīng)使用生理鹽水封管，不要使用稀釋

肝素液。4、提升靜脈穿刺準(zhǔn)確性，穿刺針頭宜選取

小號，穿刺結(jié)束應(yīng)注意按壓穿刺點。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第39頁5、用藥護(hù)理：長久服用激素者應(yīng)向病人解釋該藥品可引發(fā)庫欣綜合征，易誘發(fā)或加重感染，應(yīng)注意預(yù)防；長春新堿可引發(fā)骨髓造血功效抑制、末梢神經(jīng)炎；環(huán)磷酰胺可致出血性膀胱炎等。用藥期間定時檢驗血壓、血糖、尿糖、白細(xì)胞分類計數(shù)，并觀特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第40頁察藥品療效。發(fā)覺可疑藥品不良反應(yīng)，應(yīng)及時配合醫(yī)生處理。6、成份輸血護(hù)理O:患者術(shù)后血小板逐步恢復(fù)正常，出血降低。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第41頁P2：體溫升高：與抵抗力下降、手術(shù)相關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常。I：1、Q4H監(jiān)測體溫改變；2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素；3、物理降溫；4、遵醫(yī)囑使用退熱劑。O：患者體溫恢復(fù)正常。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第42頁P3：焦慮、恐懼：與血小板過低、擔(dān)心預(yù)后相關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，主動配合治療。I：1、對病人不良情緒表示了解，撫慰病

人，勉勵病人表示自己感受，耐心

解答病人提出各種問題；特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第43頁2、進(jìn)行護(hù)理操作要從容冷靜、靈敏準(zhǔn)確，增

加病人安全感和信任感;3、取得家眷緊密配合，滿足病人情感上

需要；4、通知病人術(shù)后血小板在逐步上升，樹立戰(zhàn)

勝疾病信心；O:患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第44頁P4：潛在并發(fā)癥:

顱內(nèi)出血。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血。I：1、當(dāng)血小板計數(shù)在20X109/L以下時應(yīng)警覺腦出血，應(yīng)囑病人臥床休息；2、便秘、猛烈咳嗽會誘發(fā)腦出血，故便秘時要用瀉藥或開塞露，劇咳者可用鎮(zhèn)咳藥；3、嚴(yán)密觀察病人生命體征和神志改變，若特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第45頁有煩躁不安、嗜睡、頭痛、嘔吐，甚至驚

厥、頸項抵抗，提醒顱內(nèi)出血。應(yīng)及時處

理。4、顱內(nèi)出血時，出現(xiàn)呼吸變慢不規(guī)則、雙側(cè)

瞳孔大不等，提醒合并腦疝。按對應(yīng)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理。O:患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血。

特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第46頁總結(jié)張春霞（護(hù)士長）：兒童ITP屬良性疾病，少數(shù)重度血小板降低患者可并發(fā)顱內(nèi)出血而死亡，死亡率不到1%。成人ITP自發(fā)緩解者極少，約1/3患者對激素及脾切除無效，這些患者經(jīng)常遷延不愈，約5%患者可死于顱內(nèi)出血。做好出院指導(dǎo)是十分主要。特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理專家講座第47頁保健指導(dǎo)1、給病人講述本病相關(guān)知識，使其能正確認(rèn)識疾病，防止情緒擔(dān)心及波動，保持樂觀生活態(tài)度，主動