肝硬化1的課件資料

肝硬化1的課件資料第1頁/共128頁肝硬化肝硬化是由多種病因引起的肝細胞彌漫性變性壞死、再生并誘發(fā)肝纖維化與結(jié)節(jié)形成，導致肝功能減退并引起門靜脈高壓等各種臨床癥狀第2頁/共128頁我國常見疾病和主要死亡病因之一全世界平均發(fā)病率為17.1/10萬發(fā)病高峰年齡在35~48歲男女比例約為3.6~8:1

第3頁/共128頁病因

病毒性肝炎所致肝硬化占70%以HBV為最多肝硬化患者HBsAg陽性率40~85.4%第4頁/共128頁丁型肝炎與肝硬化有一定關(guān)系HBV與HCV重疊感染甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化從肝炎至肝硬化短至數(shù)月，長達20~30年第5頁/共128頁血吸蟲肝硬化的形成與HBV有一定關(guān)聯(lián)華支睪吸蟲可引起繼發(fā)性膽汁性肝硬化

寄生蟲感染第6頁/共128頁酒精中毒長期酗酒（每日攝入乙醇80g達10年以上）歐美酒精中毒是主要病因（42~66%）國內(nèi)僅5%左右第7頁/共128頁膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積肝外膽道長期梗阻

第8頁/共128頁肝臟淤血縮窄性心包炎慢性右心衰竭Budd-Chiari綜合癥肝小靜脈阻塞性病第9頁/共128頁遺傳、代謝疾病銅沉積引起的肝豆狀核變性（Wilson?。╄F過多引起血色?。╤emochromatosis）α1抗胰蛋白酶缺乏癥IV型糖原累積病半乳糖血癥先天性酪氨酸血癥第10頁/共128頁

其他長期服用某些藥物反復接觸某些有毒化合物自身免疫營養(yǎng)障礙少數(shù)病因不明的隱原性肝硬化第11頁/共128頁小結(jié)節(jié)性肝硬化第12頁/共128頁分類（病理）小結(jié)節(jié)性肝硬化（micronodularcirrhosis）結(jié)節(jié)大小相等，直徑<3mm

纖維間隔較窄，均勻

第13頁/共128頁大結(jié)節(jié)性肝硬化第14頁/共128頁大結(jié)節(jié)性肝硬化第15頁/共128頁

大結(jié)節(jié)性肝硬化macronodularcirrhosis結(jié)節(jié)大小不一直徑>3mm，也可達數(shù)厘米纖維間隔粗細不等，一般較寬第16頁/共128頁大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化第17頁/共128頁大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化第18頁/共128頁大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化mixedmicronodularandmacronodularcirrhosis上述兩項混合絕大多數(shù)肝硬化都屬于這一類第19頁/共128頁不完全分隔性肝硬化incompleteseptalcirrhosis肝小葉被纖維包圍形成結(jié)節(jié)纖維間隔向小葉延伸不完全分隔小葉再生結(jié)節(jié)不明顯

第20頁/共128頁分類（病因）病毒性肝炎肝硬化酒精性肝硬化第21頁/共128頁代謝性肝硬化鐵代謝紊亂：見于血色病。銅代謝紊亂：見于肝豆狀核變性。α1抗胰蛋白酶缺乏癥（α1antitrypsindeficiency)糖原累積病IV型（TypeIVglycogensis)半乳糖血癥（Galactosaemia)酪氨酸代謝紊亂癥（Tyrosinosis)第22頁/共128頁膽汁淤積性肝硬化肝內(nèi)和肝外的膽汁淤積肝靜脈回流受阻性肝硬化靜脈阻塞性疾病Budd-Chiari綜合癥縮窄性心包炎第23頁/共128頁自身免疫性肝硬化狼瘡性肝炎毒物和藥物性肝硬化四氯化碳等引起隱原性（cryptogenic)肝硬化第24頁/共128頁病理與發(fā)病機制

病理過程肝細胞壞死結(jié)節(jié)再生受肝細胞生長因子（HGF）等細胞因子調(diào)控纖維結(jié)締組織增生細胞外基質(zhì)（ECM），膠原過度沉積

第25頁/共128頁ECM組成膠原：肝臟儲脂細胞（Ito細胞）產(chǎn)生分為14型，肝臟有I、III、IV、V、VI型非膠原糖蛋白：纖維連結(jié)蛋白、層粘連蛋白等蛋白多糖：其側(cè)鏈為糖胺多糖，有硫酸乙酰肝素、硫酸軟骨素及透明質(zhì)酸等

第26頁/共128頁臨床表現(xiàn)（代償期）癥狀:乏力、食欲減退、惡心、上腹脹、肝區(qū)隱痛等體征:肝臟腫大、肝區(qū)觸痛第27頁/共128頁失代償期肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀消化系統(tǒng)出血傾向與貧血內(nèi)分泌失調(diào)第28頁/共128頁門靜脈高壓癥(Portalhypertension)門靜脈壓力超過正常值0.8~1.3Kpa（6~10mmHg）肝硬化時，肝內(nèi)門靜脈血流受阻，導致門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大、腹水、側(cè)枝循環(huán)建立，繼發(fā)食管胃靜脈曲張

第29頁/共128頁脾臟腫大

側(cè)支循環(huán)建立與開放食管胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔核形成腹腔器官與腹膜后組織接觸或與腹壁粘著的部位,有側(cè)支循環(huán)建立

第30頁/共128頁第31頁/共128頁腹水

基本因素門靜脈高壓肝功能不全第32頁/共128頁腹水

產(chǎn)生機制：門脈高壓血清白蛋白降低肝淋巴液生成過多第33頁/共128頁腹水

繼發(fā)性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮

第34頁/共128頁

學說早期-泛溢血說（overflowtheory）即鈉水貯留在前，腹水形成在后，此類腹水利尿藥效果極佳第35頁/共128頁學說

晚期-充盈不足學說（underflowtheory）腹水形成在前，鈉水貯留在后，肝靜脈阻塞在前和門靜脈高壓是始動因素，繼發(fā)性鈉水潴留是維持因素第36頁/共128頁早期:觸及腫大的肝臟，質(zhì)硬、邊鈍，表面尚平滑晚期:觸及結(jié)節(jié)狀壞死后萎縮者肝臟觸不到壞死與并發(fā)炎癥者肝臟觸痛肝臟的臨床表現(xiàn)第37頁/共128頁診斷（實驗室檢查）

肝功能檢查膽紅素：高膽紅素血癥第38頁/共128頁診斷（實驗室檢查）A/G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白蛋白電泳免疫球蛋白第39頁/共128頁酶學檢查

丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（r-GT）堿性磷酸酶（ALP）

第40頁/共128頁凝血酶原時間（PT）正常值：12-14S反應肝細胞急慢性損傷所致凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的合成障礙與肝細胞受損程度正相關(guān)第41頁/共128頁凝血酶原時間（PT）早期非活動性肝硬化正常晚期肝硬化和肝細胞受損明顯時延長注射維生素K不能糾正第42頁/共128頁肝纖維化的檢測III型前膠原氨基末端肽（PIIIP）升高主要反映活動性肝纖維化IV型膠原肝纖維化時IV型膠原升高兩者相關(guān)性較好第43頁/共128頁肝纖維化的檢測層粘連蛋白（Lamiuin）升高說明基底膜更新率增加與肝纖維化有良好的相關(guān)性透明質(zhì)酸（HA）肝纖維化時合成增加脯氨酰羥化酶（pH）肝硬化時血清pH增高第44頁/共128頁定量肝功能試驗第45頁/共128頁吲哚菁綠試驗（ICG）靜注ICG0.5mg/kg后在血漿中與白蛋白及α1脂蛋白相結(jié)合，迅速被肝臟清除。第46頁/共128頁吲哚菁綠試驗（ICG）計算注射后15min潴留率，正常值上限為10%，肝硬化時清除率降低，失代償期患者的潴留率明顯增高（約在50%以上）第47頁/共128頁氨基比林在肝臟內(nèi)去甲基后產(chǎn)生的CO2反映肝臟對該藥的代謝率，可作為評價肝微粒酶活性的一個指標氨基比林呼氣試驗（ABT）第48頁/共128頁氨基比林呼氣試驗（ABT）口服14C—氨基比林后，收集60min的呼氣進行核素測定，肝硬化時排瀉率降低，與PT時間有相關(guān)性第49頁/共128頁色氨酸耐量試驗靜注色氨酸后由肝細胞代謝，測定空腹與靜注后總色氨酸（T）與游離色氨酸（F）量，肝硬化時F/T比值異常第50頁/共128頁腹水檢查

腹水為淡黃色的漏出液如并發(fā)腹膜炎時，則透明度降低，比重增高，細胞數(shù)增多，利凡他實驗陽性，細菌培養(yǎng)有時陽性

第51頁/共128頁腹水檢查如革蘭陰性桿菌感染，腹水鱟溶解物試驗（limuluslysatetest）可陽性第52頁/共128頁滲出液與漏出液鑒別要點

漏出液滲出液原因非炎癥炎癥、腫瘤、理化因素外觀淡黃漿液膿性、血性、乳糜透明度透明或微混大多混濁比重＜1.018＞1.018Rivalta陰性陽性第53頁/共128頁滲出液與漏出液鑒別要點

漏出液滲出液凝固性不自凝自凝蛋白總量＜25g/L＞25g/L有核細胞記數(shù)＜100×106/L＞500×106/L有核細胞分類淋巴、間皮細胞中性、淋巴細胞細菌檢查無有第54頁/共128頁其他系統(tǒng)檢查第55頁/共128頁造血系統(tǒng)脾功能亢進時應測定全血細胞及血小板計數(shù)，必要時作骨髓檢查；疑及DIC時應作凝血消耗因子試驗第56頁/共128頁

內(nèi)分泌系統(tǒng)雄激素減少，雌激素升高腎上腺皮質(zhì)功能減退（17—酮類固醇減少）繼發(fā)性醛固酮增多血清3，5，3三碘甲狀腺原氨酸（T3），甲狀腺素（T4）降低及rT3增高第57頁/共128頁內(nèi)分泌系統(tǒng)肝性糖尿病時血糖升高，晚期肝功能衰竭時血糖降低肝性腦病時可作血氨測定第58頁/共128頁內(nèi)分泌系統(tǒng)肝腎綜合征時應作腎功能檢查疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或膽汁性肝硬化時，應作相應抗體等免疫學檢查第59頁/共128頁

影像學檢查第60頁/共128頁超聲波檢查肝硬化代償期可見肝臟腫大，回聲致密失代償期肝臟表面凹凸不平，回聲增粗或結(jié)節(jié)狀改變門脈高壓者可見門靜脈主干內(nèi)徑增寬＞13mm，脾靜脈內(nèi)徑＞8mm，脾大第61頁/共128頁CT肝硬化失代償期脾腫大

第62頁/共128頁CT肝硬化代償期肝臟腫大晚期肝臟縮小，肝門擴大和縱裂增寬，左右肝葉比裂失調(diào)肝臟密度降低，增強后可見肝內(nèi)門脈、肝靜脈、側(cè)枝血管、脾腫大第63頁/共128頁磁共振成像（MRI）影象與CT相似不需要造影劑、多平面成象確定門靜脈分流形、有無靜脈曲張優(yōu)于CT第64頁/共128頁食管鋇劑X線檢查：食管靜脈重度曲張第65頁/共128頁食管鋇劑X線檢查輕度：靜脈曲張僅限于食管下段，粘膜皺襞稍增粗，管腔輪廓不整，可呈鋸齒狀，食管收縮排空第66頁/共128頁食管鋇劑X線檢查中度：靜脈曲張累及食管中、下段，粘膜皺襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管張力減退，管腔稍擴張，輪廓凹凸不平呈串珠狀，食管排空略延遲重度：靜脈曲張累及食管中、上段至全長，管腔擴張，腔內(nèi)見圓環(huán)，環(huán)狀充盈缺損，輪廓高低不平，管壁蠕動減弱，食管排空延遲第67頁/共128頁胃鏡檢查：食管靜脈重度曲張，紅色征

第68頁/共128頁胃鏡下食管靜脈曲張分級Ⅰ：曲張靜脈直徑＜2mm,色紅或藍，呈線狀或S狀，食管粘膜松弛不隆起Ⅱ：靜脈2-3mm,色藍，呈線狀或輕度扭曲，前哨靜脈第69頁/共128頁胃鏡下食管靜脈曲張分級Ⅲ：明顯隆起曲張靜脈3-4mm,色藍，直或迂曲，單個，表面粘膜完好Ⅳ：明顯迂曲靜脈＞4mm,色藍，多條曲張靜脈圍繞整個食管，被覆粘膜完整或殘缺Ⅴ：呈葡萄串，表層粘膜菲薄，見櫻桃紅色細小曲張血管第70頁/共128頁肝活組織檢查診斷肝硬化的金標準細針21G-22G安全但無法獲得匯管區(qū)病理采用16-18GTru-Cut活檢針最佳出血傾向為禁忌第71頁/共128頁表1Child-plug分級

項目ABC血清膽紅素(mgl/L)＜2020～30＞30血清白蛋白(g/L)＞3530～35＜30腹水無易控制頑固營養(yǎng)狀態(tài)良好尚可差第72頁/共128頁表2肝功能評分分級法

項目0123血清膽紅素(mg/L)＜1010～15＞15～20＞20血清白蛋白(g/L)＞3530～3525～＜30＜25腹水無易控制頑固第73頁/共128頁

表3肝功能改良分級法項目Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級血清膽紅素(μmol/L)＜17.117.1～34.2＞34.2血清白蛋白(g/L)≥3526～34≤25血清凝血酶原時間延長(S)1～34～6＞6血清谷丙酶(μmol/L)＜667667～1334＞1334第74頁/共128頁表3肝功能改良分級法項目Ⅰ級Ⅲ級Ⅲ級腹水無少量多、頑固精神神經(jīng)狀態(tài)無輕重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài)好尚好差Ⅰ級(基本正常)：積分為0分Ⅲ級(重度損害)：積分在4分以上Ⅱ級(中等損害)：積分為1～3分

第75頁/共128頁鑒別診斷第76頁/共128頁

肝腫大之鑒別如原發(fā)性肝癌所致肝腫大肝硬化合并肝癌所致肝腫大，早期鑒別困難第77頁/共128頁脾腫大鑒別特發(fā)性門靜脈高壓（班替氏綜合征）所致脾腫大慢性粒細胞性白血病所致脾腫大第78頁/共128頁腹水之鑒別女性病人須與卵巢腫瘤所致腹水鑒別中青年與結(jié)核性腹膜炎所致腹水鑒別老年人須與腫瘤轉(zhuǎn)移性腹水等鑒別第79頁/共128頁消化道出血的鑒別非食管靜脈曲張性出血如消化性潰瘍出血糜爛性胃炎胃癌食管癌食管潰瘍

第80頁/共128頁肝性腦病昏迷的鑒別與其他引起的神經(jīng)精神癥狀鑒別尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒腦血管病第81頁/共128頁代償期治療

原則是力求穩(wěn)定病情，消除病因，減少各類并發(fā)癥發(fā)生

第82頁/共128頁

一般治療失代償者應基本臥床休息恢復期可作力所能及的工作飲食要求高熱量、高蛋白（每日1~1.5g/kg），足夠維生素及限制鈉的攝入第83頁/共128頁藥物治療

抗纖維化藥物青霉胺、秋水仙鹼、脯氨酸羥化酶的競爭性拮抗劑HOE077、鈣通道阻滯劑、中藥漢防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、維生素E、干擾素

第84頁/共128頁藥物治療小分子物質(zhì)和基因治療（反義寡核苷酸、核酶和基因?qū)耄┦俏磥砜估w維化藥物治療的主要措施第85頁/共128頁藥物治療“保肝”藥物抗脂肪肝類藥物保護肝細胞膜與促肝細胞再生藥物維生素類促進代謝類藥物

第86頁/共128頁失代償或并發(fā)癥之治療

黃疸消膽胺，熊去氧膽酸，S-腺苷甲硫氨酸、中藥強力寧一般不用激素治療第87頁/共128頁腹水治療限鈉、限水少至中量腹水每日鈉鹽限2g以下中至大量腹水每日鈉鹽1g以下頑固性腹水每日鈉鹽0.5g以下腹水量大，治療后3月未見消退，尿鈉<10mmol/24h，尿鈉/尿鉀<0.5,為頑固性腹水

第88頁/共128頁腹水治療水攝入量應限每日1000~1500ml稀釋性低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）者，應限制每日攝水量500ml以內(nèi)第89頁/共128頁腹水治療（利尿劑應用）具體對待，循序漸進聯(lián)合用藥、綜合治療首選安體舒通和氨苯喋啶,療效不佳，加用襻利尿劑，如：速尿，丁尿胺劑量因人而異，先從小、中劑量開始,逐漸增大第90頁/共128頁腹水治療

糾正有效血循環(huán)量不足補充清蛋白

第91頁/共128頁腹水治療

糾正有效血循環(huán)量不足腹水濃縮回輸治療性放腹水腹腔頸內(nèi)靜脈分流術(shù)第92頁/共128頁肝性胸水右側(cè)多，其次為雙側(cè)，偶單發(fā)左側(cè)6%僅有肝性胸水而無腹水15%腹水患者并有胸水其性質(zhì)與腹水基本同源處理原則上與腹水處理類同第93頁/共128頁原發(fā)性腹膜炎腹腔內(nèi)無原發(fā)感染病灶，病原菌經(jīng)血、淋巴、腸壁或女性生殖系統(tǒng)進入腹腔而引致的腹膜炎有發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛癥狀，但無肌衛(wèi)腹水白細胞>500/mm3，多形核白細胞>50%

第94頁/共128頁原發(fā)性腹膜炎腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者可確診常見致病菌為大腸桿菌或革蘭氏陰性菌目前治療上以頭孢噻肟等第三代頭孢菌素類效果為好第95頁/共128頁食管、胃底靜脈曲張破裂出血肝性腦病

第96頁/共128頁肝腎綜合癥肝功能衰竭時突發(fā)性急性腎功能不全表現(xiàn)為少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉和低尿鈉第97頁/共128頁肝腎綜合癥發(fā)生與血管活性物質(zhì)生成，代謝紊亂、內(nèi)毒素血癥及全身血液動力學改變有關(guān)，通常腎臟無嚴重器質(zhì)性病變。預后差，死亡率高，早期預防有著重要意義第98頁/共128頁

脾功能亢進

末梢血白細胞、紅細胞、血小板數(shù)均可減少骨髓像顯示巨核細胞增多，少數(shù)伴成熟障礙最佳治療是脾切除術(shù)并有門脈高壓者可作脾腎分流術(shù)第99頁/共128頁肝移植手術(shù)血清總膽紅素>50μmol/L白蛋白<30g/L凝血酶原時間延長時考慮換肝手術(shù)第100頁/共128頁

預后

不可逆的病變早期肝纖維化時，可望一定程度逆轉(zhuǎn)與下述因素有關(guān)酒精性，血吸蟲病性預后較好病毒性肝炎的預后則較差持續(xù)深度黃疸預后不佳

第101頁/共128頁預后

與下述因素有關(guān)低蛋白血癥，白蛋白（<25g/L）者愈后差頑固性腹水、食管靜脈曲張破裂反復出血、PT延長者預后較差第102頁/共128頁原發(fā)性膽汁性肝硬化

（primarybiliarycirrhosis,PBC）

長海醫(yī)院消化內(nèi)科金震東第103頁/共128頁原發(fā)性膽汁性肝硬化主要發(fā)生于中年婦女肝內(nèi)小膽管的非化膿性炎癥與梗阻為早期病變，進行性黃疸為表現(xiàn)，發(fā)展為肝硬化全世界發(fā)病率每年約5.8~15/（100萬）死亡者約占肝硬化死亡總數(shù)的0.6%~2.0%

第104頁/共128頁繼發(fā)性膽汁性肝硬化因長期肝內(nèi)外膽道梗阻引起的肝硬化，稱繼發(fā)性膽汁性肝硬化第105頁/共128頁PBC病因

未完全闡明，自身免疫性疾病，與其它免疫性疾病，如風濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、硬皮病等并存臨床可檢出細胞免疫功能低下，體液免疫功能增強有人認為本病基礎(chǔ)是對組織相容性抗原的異常免疫反映第106頁/共128頁PBC病理第107頁/共128頁I期：膽管炎期II期：膽管增生期III期：疤痕期IV期：肝硬化期PBC病理

第108頁/共128頁PBC臨床表現(xiàn)

早期疲乏、瘙癢、肝臟腫大血清ALP與r-GT升高抗線粒體抗體常呈陽性第109頁/共128頁無黃疸期黃疸不明顯脂肪瀉影響食物脂肪、維生素A、D、E、K和鈣的吸收血清脂類與膽固醇含量升高眼瞼、胸、背皮膚可出現(xiàn)黃疣

第110頁/共128頁黃疸期瘙癢出現(xiàn)后半至2年，黃疸進行性加深，皮膚瘙癢更為明顯與維生素D代謝障礙有關(guān)的骨折癥狀肝活檢肝細胞內(nèi)有銅沉積周邊區(qū)膽淤有Mallory小體第111頁/共128頁晚期

黃疸顯著出現(xiàn)各類肝硬化癥狀，如腹水、肝脾腫大、食管靜脈曲張等遺傳、代謝疾病第112頁/共128頁PBC實驗室檢查肝功能檢查膽紅素增高達正常5~6倍；直應為主ALP、r-GT顯著升高晚期白蛋白降低，球蛋白升高凝血酶原時間延長第113頁/共128頁

肝功能檢查

膽紅素尿膽紅素呈陽性，尿膽原減