肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理

肝內(nèi)外膽管結(jié)石護(hù)理第1頁/共36頁肝內(nèi)外膽管結(jié)石

第2頁/共36頁掌握膽道的特殊檢查與護(hù)理，常見膽道疾病患者的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施1

熟悉膽道疾病患者的治療要點(diǎn)，護(hù)理評估，護(hù)理診斷2學(xué)習(xí)目標(biāo)第3頁/共36頁肝內(nèi)外膽管結(jié)石簡要介紹選擇病例原因個案選擇個案選擇原因自我總結(jié)參考文獻(xiàn)目錄第4頁/共36頁概念1肝內(nèi)外膽管結(jié)石第5頁/共36頁肝內(nèi)膽總管結(jié)石范圍局限于一葉或一段肝內(nèi)所有肝內(nèi)膽管病理生理改變：1.肝內(nèi)膽總管狹窄或擴(kuò)張2.膽管炎3.肝纖維組織增生，肝硬化，萎縮4.癌變第6頁/共36頁肝外膽總管結(jié)石病理生理改變：1.膽道梗阻梗阻性黃疸2.繼發(fā)性感急性梗阻性化膿性膽管炎，膿毒血癥，膽道大出血3.肝細(xì)胞損害膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化，門脈高壓癥4.膽源性胰腺炎膽源性急、慢性胰腺炎第7頁/共36頁該病是普外一區(qū)常見病1除自己可以更好了解該疾病的同時，更好正確的護(hù)理該病患者2選擇該病歷的原因第8頁/共36頁臨床表現(xiàn)1.腹痛2.寒戰(zhàn)高熱3.黃疸4.消化道癥狀5.腹部體征：劍突下、右上腹可有深壓痛6.并發(fā)癥：膽源性肝膿腫，膽管支氣管瘺，膽汁性肝硬化，門靜脈高壓，肝膽管癌第9頁/共36頁輔助檢查血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)，中性粒細(xì)胞是否升高糞便檢查：尿膽原是否減少尿液檢查：尿膽紅素是否升高，尿膽原降低甚至消失B超第10頁/共36頁膽總管切開取石+T管引流術(shù)1Oddi括約肌成形術(shù)4膽腸吻合術(shù)2高位膽管切開取石5經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)3原則：以手術(shù)治療為主第11頁/共36頁17床***肝內(nèi)外膽管結(jié)石1患者基本信息個案護(hù)理第12頁/共36頁現(xiàn)病史

患者因“反復(fù)出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染5年，突發(fā)上腹部疼痛1天”于2017-7-27入住消化內(nèi)科，完善相關(guān)檢查后考慮肝內(nèi)外膽管結(jié)石轉(zhuǎn)入普外科。轉(zhuǎn)入后生命體征正常，予抗炎、護(hù)肝等補(bǔ)液對癥治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備。1入院情況：第13頁/共36頁現(xiàn)病史8-012

于9：30分在全麻下行LC+膽道探查+T管引流術(shù)，術(shù)后生命體征正常，留置胃管引出黃色胃液，留置尿管引出黃色尿液，腹腔引流管引出淡紅色液體，T管引出黃色膽汁。日常生活能力評定40分。予禁食、抗炎、止痛、營養(yǎng)等對癥治療。術(shù)后情況：第14頁/共36頁現(xiàn)病史38-3患者肛門已排氣、未排便，指導(dǎo)患者全流質(zhì)飲食。進(jìn)食后無腹脹、腹痛。8-8拔除腹腔引流管。8-9患者帶T管出院。第15頁/共36頁護(hù)理診斷1.疼痛

與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)2.營養(yǎng)失調(diào)：與患者禁食有關(guān)3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

因膽道梗阻致皮膚黃染及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)4.體液不足

與禁食有關(guān)第16頁/共36頁1.疼痛：判斷疼痛程度，給予非藥物與藥物治療。協(xié)助患者術(shù)后取半坐臥位，以減少腹壁緊張，減輕疼痛。疼痛劇烈者采取藥物止痛。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：嚴(yán)密觀察引流情況，是否有膽汁滲漏的情況。3.體液不足與營養(yǎng)失調(diào)：如患者處于禁食期間可采取靜脈補(bǔ)液。若術(shù)后腸蠕動恢復(fù)，可予以高熱量，高蛋白的流質(zhì)飲食4.嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，腹痛加重及范圍擴(kuò)大應(yīng)及時告知醫(yī)生并協(xié)助處理護(hù)理措施第17頁/共36頁第18頁/共36頁藥物護(hù)理第19頁/共36頁【用法用量】成人每次靜脈給予氟比洛芬酯50mg,盡可能緩慢給藥(1分鐘以上),根據(jù)需要使用鎮(zhèn)痛泵,必要時可重復(fù)應(yīng)用.并根據(jù)年齡,癥狀適當(dāng)增減用量.一般情況下,本品應(yīng)在不能口服藥物或口服藥物效果不理想時應(yīng)用.【不良反應(yīng)】1、嚴(yán)重不良反應(yīng)：罕見休克、急性腎衰、腎病綜合癥、胃腸道出血、伴意識障礙的抽搐。2、在氟比洛芬的其他制劑的研究中還觀察到以下嚴(yán)重不良反應(yīng)：罕見再生障礙性貧血、中毒性表皮壞死癥（Lyell綜合癥）、剝脫性皮炎。第20頁/共36頁3、一般的不良反應(yīng)：（1）注射部位：偶見注射部位疼痛及皮下出血；（2）消化系統(tǒng)：有時出現(xiàn)惡心、嘔吐，轉(zhuǎn)氨酶升高，偶見腹瀉，罕見胃腸出血；（3）精神和神經(jīng)系統(tǒng)：有時出現(xiàn)發(fā)熱，偶見頭痛、倦怠、嗜睡、畏寒；（4）循環(huán)系統(tǒng)：偶見血壓上升、心悸；（5）皮膚：偶見瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)；（6）血液系統(tǒng)：罕見血小板減少，血小板功能低下?！窘伞?．消化道潰瘍患者；2．嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙患者；3．嚴(yán)重的心衰、高血壓患者；4．對本制劑成分有過敏史的患者；5．阿司匹林哮喘，或有既往史的患者；6．正在使用依洛沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者。第21頁/共36頁【注意事項(xiàng)】1．下述患者慎用本藥（1）有消化道潰瘍既往史的患者；（2）有出血傾向、血液系統(tǒng)異?；蛴屑韧返幕颊?；（3）心、肝、腎功能不全或有既往史的患者及高血壓患者；（4）有過敏史的患者；（5）有支氣管哮喘的患者。2．盡量避免與其他的非甾體抗炎藥合用。3．不能用于發(fā)熱患者的解熱和腰痛癥患者的鎮(zhèn)痛。4．本品的給藥途徑為靜脈注射，不可以肌肉注射。5．不能經(jīng)口服藥的患者如能口服藥物時，應(yīng)停止靜脈給藥，改為口服給藥。6．本品應(yīng)避免長期使用，在不得已需長期使用時，要定期監(jiān)測血尿常規(guī)和肝功能，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，給予減量或停藥。第22頁/共36頁T管的護(hù)理第23頁/共36頁T管概念1膽管手術(shù)的病人，在膽總管切開處放置“T管”，一端通向肝管，一端通向十二指腸。一般在膽囊切除術(shù)+膽道探查術(shù)使用即防止在膽總管內(nèi)引流膽汁的，由腹壁戳口穿出體外接引流液。第24頁/共36頁T管引流的目的1保持T管引流通暢2保持傷口敷料干燥3T管一般放置時間4T管拔管指征5目錄嚴(yán)密觀察引流袋6第25頁/共36頁011.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏，感染2.支撐膽道3.術(shù)后可經(jīng)T管進(jìn)行膽管造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況4.術(shù)后可通過局部竇道處理殘余結(jié)石T管引流的目的第26頁/共36頁入院診斷9輕度貧血，腹痛，鞏膜皮膚黃染查因：急性結(jié)石性膽囊炎待排第27頁/共36頁011.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏，感染2.支撐膽道3.術(shù)后可經(jīng)T管進(jìn)行膽管造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況4.術(shù)后可通過局部竇道處理殘余結(jié)石021.隨時調(diào)整引流管道的位置，以免發(fā)生折疊，扭曲等現(xiàn)象。2.一般取半坐臥位，以利于分泌物的引流3.如管道內(nèi)部堵塞，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行相應(yīng)的處理保持T管引流通暢T管引流的目的第28頁/共36頁第29頁/共36頁011.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏，感染2.支撐膽道3.術(shù)后可經(jīng)T管進(jìn)行膽管造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況4.術(shù)后可通過局部竇道處理殘余結(jié)石021.隨時調(diào)整引流管道的位置，以免發(fā)生折疊，扭曲等現(xiàn)象。2.一般取半坐臥位，以利于分泌物的引流3.如管道內(nèi)部堵塞，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行相應(yīng)的處理031.保持傷口敷料干燥，每日更換。2.若有膽汁滲漏，應(yīng)及時更換敷料，局部皮膚涂抹氧化鋅軟膏，減少膽鹽對皮膚的刺激保持傷口敷料干燥T管引流的目的保持T管引流通暢第30頁/共36頁011.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏，感染2.支撐膽道3.術(shù)后可經(jīng)T管進(jìn)行膽管造影，了解膽道是否有殘余結(jié)石等情況4.術(shù)后可通過局部竇道處理殘余結(jié)石021.隨時調(diào)整引流管道的位置，以免發(fā)生折疊，扭曲等現(xiàn)象。2.一般取半坐臥位，以利于分泌物的引流3.如管道內(nèi)部堵塞，應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)行相應(yīng)的處理031.保持傷口敷料干燥，每日更換。2.若有膽汁滲漏，應(yīng)及時更換敷料，局部皮膚涂抹氧化鋅軟膏，減少膽鹽對皮膚的刺激04為10-14天，此時膽總管下端水腫消退，膽汁引流漸恢復(fù)通暢T管一般放置時間保持T管引流通暢T管引流的目的保持傷口敷料干燥第31頁/共36頁膽汁的觀察1.正常膽汁每日量為800-1200ml，色澤為黃綠色或金黃色，稠厚，色清，無渣2.術(shù)后24小時內(nèi)引流量為300-500ml，恢復(fù)進(jìn)食后每日引流量為600-700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。3.術(shù)后1-2天膽汁顏色可呈黃色混濁狀，以后逐漸加深，清亮。4.若膽汁突然減少甚至無膽汁引流，提示引流管堵塞或脫5.若膽汁引流過多，提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。5第32頁/共36頁T管拔管指征1.T管留置2周左右，可使T管周圍形成一堅(jiān)實(shí)竇道，拔管后膽汁不會滲入腹腔引起膽汁性腹膜炎2.引流量出現(xiàn)減少，體溫下降，黃疸消退，全身情況改善，食欲增進(jìn)3.試行夾管1-2