醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)

用于醫(yī)院績(jī)效考評(píng)

DRGs系統(tǒng)上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限企業(yè)醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)1/31目錄DRGs介紹1DRGs現(xiàn)實(shí)狀況2上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)特點(diǎn)3用于績(jī)效考評(píng)作用4醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)2/31一、DRGs介紹DRGs(DiagnosisRelatedGroups)漢字翻譯為（疾?。┰\療相關(guān)分類，它依據(jù)病人年紀(jì)、性別、臨床診療、合并癥與并發(fā)癥、手術(shù)、操作、轉(zhuǎn)歸、住院天數(shù)等原因把病人分入相關(guān)組。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)3/31DRGs定義診療手術(shù)分類治療與費(fèi)用結(jié)合病人分類DRGs是一個(gè)病人分類方案。它關(guān)鍵思想是將含有某首先相同特征病例歸為一組，以方便管理。DRGs分類基礎(chǔ)是病人診療和手術(shù)。在此基礎(chǔ)上考慮患者年紀(jì)、并發(fā)癥及合并癥等情況影響。DRGs把醫(yī)院對(duì)病人治療和所發(fā)生費(fèi)用聯(lián)絡(luò)起來(lái)，從而為付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制訂尤其是預(yù)付費(fèi)實(shí)施提供了基礎(chǔ)。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)4/31二.DRGs現(xiàn)實(shí)狀況偏重于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、病種結(jié)構(gòu)監(jiān)控以及醫(yī)院績(jī)效考評(píng)。DRGs使用現(xiàn)實(shí)狀況偏重于各類疾病分組費(fèi)用。北京版本上海版本醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)5/31物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)定沒有依據(jù)診療項(xiàng)目標(biāo)成本核實(shí)，會(huì)造成疾病組費(fèi)用權(quán)重CW與疾病難易程度無(wú)關(guān)。無(wú)法表達(dá)一個(gè)疾病組治療風(fēng)險(xiǎn)和難度。北京版本偏重于各類疾病分組費(fèi)用，因?yàn)楦魇∈形飪r(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一樣，而分組結(jié)果費(fèi)用統(tǒng)一，不能正確反應(yīng)各地域費(fèi)用實(shí)際情況。診療和手術(shù)代碼不一致。醫(yī)院均在力爭(zhēng)符合ICD-9-CM-3編碼規(guī)則基礎(chǔ)上，自行完善醫(yī)院內(nèi)部編碼庫(kù)。上報(bào)數(shù)據(jù)是經(jīng)過(guò)映射關(guān)系表轉(zhuǎn)換后上報(bào)，造成數(shù)據(jù)部分失真。這也是妨礙DRGs研究主要瓶頸。北京試點(diǎn)問(wèn)題物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)成本核實(shí)編碼不統(tǒng)一醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)6/31三、上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹上海聯(lián)眾網(wǎng)絡(luò)信息有限企業(yè)與瑞金醫(yī)院進(jìn)行合作，經(jīng)過(guò)多年努力，開發(fā)了上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)，該系統(tǒng)專用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、病種結(jié)構(gòu)監(jiān)控以及醫(yī)院績(jī)效考評(píng)。當(dāng)前本系統(tǒng)在上?？荚u(píng)38家三甲醫(yī)院；在云南省衛(wèi)計(jì)委成立省級(jí)平臺(tái)上考評(píng)所云南省有二級(jí)以上醫(yī)院。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)7/31上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹1、研究基礎(chǔ)為澳大利亞AR-DRGs，結(jié)合國(guó)家衛(wèi)計(jì)委公布診療標(biāo)準(zhǔn)代碼ICD-10和上海市衛(wèi)紀(jì)委公布手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)代碼ICD-9-CM-3。按治療方法相同性進(jìn)行分組。2、按照治療方法將病歷分成手術(shù)組（S組）;診療操作組（O組）;內(nèi)科組（M組）。手術(shù)組按照手術(shù)部位、手術(shù)復(fù)雜程度以及患者年紀(jì)等細(xì)分。內(nèi)科組按照疾病病因、性質(zhì)、部位、臨床表現(xiàn)、年紀(jì)等原因進(jìn)行細(xì)分。DRGs分組器創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)3、細(xì)分后疾病組按照合并癥和并發(fā)癥再次細(xì)分。分組器將每個(gè)合并癥和并發(fā)癥診療編碼賦一個(gè)嚴(yán)重程度權(quán)重，

即CCL（clinicalcomplexitylevel）醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)8/31上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹分組器入組算法分組器包括到主要數(shù)據(jù)為：主要診療、次要診療、手術(shù)、年紀(jì)、性別、新生兒入院體重、新生兒出院體重、婚姻、入出院日期、總費(fèi)用、西藥費(fèi)、中藥費(fèi)(中草藥和中成藥)、衛(wèi)生材料費(fèi)等分組算法主要依據(jù)：出院診療(主要和次要)、手術(shù)將病案進(jìn)行分組，再依據(jù)每個(gè)組設(shè)定限制條件進(jìn)行篩選，歸入多組病案進(jìn)行CCL計(jì)算，依據(jù)組優(yōu)先級(jí)和CCL條件，將病案歸入最適合組中。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)9/31上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹RW(RelativeWeigh)---相對(duì)權(quán)重各個(gè)DRG組RW值（734個(gè)），由四個(gè)變量組成：（1）每疾病組一級(jí)護(hù)理占總住院天數(shù)百分比反應(yīng)該疾病組復(fù)雜程度；（2）每疾病組死亡率反應(yīng)該疾病組危重程度；（3）每疾病組平均住院日反應(yīng)該組疾病診治占用人力資源情況；（4）該疾病組平均費(fèi)用反應(yīng)該組疾病診治占用資源情況；2萬(wàn)個(gè)診療碼和1萬(wàn)個(gè)手術(shù)碼一共能產(chǎn)生大約52萬(wàn)個(gè)代碼結(jié)構(gòu)，基本上覆蓋了整個(gè)疾病譜，分入到734個(gè)相關(guān)組。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)10/31上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹（1）RW值是我們DRGs關(guān)鍵常量，734組每組賦予一個(gè)RW值。（2）依據(jù)RW值計(jì)算醫(yī)療質(zhì)量總量CM及病例組合指數(shù)CMI(代表醫(yī)療質(zhì)量綜合平均水平)（3）CW(CostWeigh費(fèi)用權(quán)重)和RW(RelativeWeigh相對(duì)權(quán)重）以費(fèi)用權(quán)重CW為目標(biāo)分組器和我們以RW為目標(biāo)分組器有本質(zhì)區(qū)分。CW主要看控費(fèi)，RW值更多是反應(yīng)該疾病組難易程度和風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)11/311.上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹將手術(shù)級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)級(jí)別確實(shí)定（1）按當(dāng)前國(guó)家及省市公布手術(shù)最低級(jí)別確定法（2）國(guó)家物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)生、護(hù)士人數(shù)，手術(shù)時(shí)間等醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)12/31上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹CM=（RW1×P1+…+RWn×Pn）CMI=（RW1×P1+…+RWn×Pn）／P1+…+PnCM:即DRG總量；CMI:醫(yī)療質(zhì)量綜合平均水平病例組合指數(shù)CMI計(jì)算醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)13/31上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹以RW為基礎(chǔ)，計(jì)算CMI，病例分段統(tǒng)計(jì)例數(shù)。（省，市，地域，醫(yī)院，科室，醫(yī)生）CMI排名指標(biāo):出院人數(shù)

，平均住院天數(shù)，平均總費(fèi)用，平均藥費(fèi)，平均衛(wèi)生材料費(fèi)，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，組數(shù)，費(fèi)用指數(shù)，時(shí)間指數(shù)對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控病種進(jìn)行單病種運(yùn)算，統(tǒng)計(jì)各個(gè)單病種分組；統(tǒng)計(jì)科室病種分布情況；統(tǒng)計(jì)每個(gè)單病種（共63組）醫(yī)院排名。統(tǒng)計(jì)各科三四級(jí)手術(shù)例數(shù)及排名。功效：醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)14/31分組校驗(yàn)器組代碼組名稱CW組權(quán)重960Z無(wú)法分組（手術(shù)和診療）0.5961Z無(wú)效主診療0.5962Z不規(guī)范診療（用類目和亞目作為編碼）0.5963Z與年紀(jì)/體重不符合新生兒診療0.5964Z非標(biāo)準(zhǔn)編碼（不符合衛(wèi)計(jì)委標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)）0.5965Z編碼錯(cuò)誤0.5分組器校驗(yàn)利用了上海市38家三甲醫(yī)院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，對(duì)無(wú)法分組病歷進(jìn)行分析，對(duì)于分組器錯(cuò)誤及時(shí)更正。對(duì)于各醫(yī)院編碼錯(cuò)誤，重新歸類成6個(gè)分組。當(dāng)前上海市總體診療和手術(shù)編碼錯(cuò)誤率為4.6%，伴隨DRGs納入績(jī)效考評(píng)以及對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量重視，此百分比當(dāng)前下降到0.8%。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)15/31四、上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)用于績(jī)效考評(píng)績(jī)效考評(píng)服務(wù)質(zhì)量疑難病種技術(shù)難度醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)16/311.DRGs值考評(píng)總量DRGS總量(即CM總量）反應(yīng)醫(yī)療工作量均值DRGS均值（即CMI）反應(yīng)醫(yī)療工作質(zhì)（即學(xué)科水平）DRGs值考評(píng)：收治代表學(xué)科高水平疑難病種，DRGs均值較高，周轉(zhuǎn)快則可取得高DRG總量。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)17/312.CMI組合指數(shù)值CMI是國(guó)際通用、基于臨床診療分類、衡量疾病嚴(yán)重復(fù)雜程度管理綜合指標(biāo)。醫(yī)院CMI值反應(yīng)了住院病人平均病情復(fù)雜度和醫(yī)院資源消耗程度，CMI值越大，表示病種結(jié)構(gòu)越復(fù)雜，患者病情越重，所需耗用醫(yī)療資源越多，反應(yīng)醫(yī)療服務(wù)整體技術(shù)難度。如：做一個(gè)胃、食管、十二指腸惡性腫瘤手術(shù)，CW權(quán)重為8.23。術(shù)后4次入院化療，化療CW權(quán)重0.33。該患者CMI：CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91相當(dāng)于一個(gè)甲狀腺手術(shù)入院一次技術(shù)難度。假如該患者術(shù)后化療在門診日間病房實(shí)施，那么該患者治療CMI為8.23。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)18/31CMI組合指數(shù)值醫(yī)院名稱出院人數(shù)CM總量CMI瑞金醫(yī)院85,783122,765.151.43中山醫(yī)院84,239329,029.743.91腫瘤醫(yī)院45,33777,523.421.71比較上海瑞金醫(yī)院、中山和腫瘤醫(yī)院CMI值，瑞金出院人數(shù)最多，因?yàn)槭中g(shù)量不及中山醫(yī)院，所以CMI與中山醫(yī)院相差比較大。但與腫瘤醫(yī)院相比，瑞金大手術(shù)量遠(yuǎn)超出腫瘤醫(yī)院，DRG總量高出腫瘤醫(yī)院58%，但瑞金醫(yī)院CMI低。其原因之一是瑞金醫(yī)院化療患者多在住院收治，而腫瘤醫(yī)院能夠做到化療全部在門診日間完成。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)19/31上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹舉例：神經(jīng)外科專業(yè)CMI最高，代表了這個(gè)科室綜合水平最強(qiáng)。其它科室假如想提升CMI排名，就必須多收治難度較高病種，提升三四級(jí)手術(shù)百分比。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)20/31上海聯(lián)眾DRGs系統(tǒng)介紹醫(yī)院名稱CMI上六個(gè)月CMI醫(yī)院11.261.28醫(yī)院21.201.19醫(yī)院31.121.16醫(yī)院41.131.10醫(yī)院51.061.06醫(yī)院61.081.04醫(yī)院71.031.01醫(yī)院80.990.99醫(yī)院90.980.98醫(yī)院100.930.95醫(yī)院110.970.95醫(yī)院120.920.88醫(yī)院130.870.84醫(yī)院140.800.76醫(yī)院150.950.86醫(yī)院160.820.85醫(yī)院170.860.84醫(yī)院間橫向比較舉例：醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)21/31考評(píng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量RW值小DRGs組，為低風(fēng)險(xiǎn)組。低風(fēng)險(xiǎn)和中低風(fēng)險(xiǎn)病例住院死亡率與醫(yī)療質(zhì)量有直接關(guān)系。能夠作為考評(píng)依據(jù)。RW值醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)22/31DRGs考評(píng)細(xì)化對(duì)一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部管理而言，DRGs考評(píng)能夠細(xì)化到臨床科室、病區(qū)以及醫(yī)生。相關(guān)疾病分組DRGs是當(dāng)前各國(guó)醫(yī)療改革研究重點(diǎn)，此項(xiàng)工作實(shí)施對(duì)醫(yī)院?？扑皆u(píng)價(jià)以及醫(yī)療質(zhì)量提升均會(huì)起到極好推進(jìn)作用。DRGs考評(píng)病區(qū)醫(yī)生全院考評(píng)臨床科室醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)23/31DRGs考評(píng)細(xì)化（全院科室CMI報(bào)表示例）監(jiān)控各科室工作量和CMI醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)24/31科室病種報(bào)表示例能夠充分了解臨床科室病種結(jié)構(gòu)。在哪些專業(yè)上是優(yōu)勢(shì)，不一樣時(shí)間改變等。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)25/31DRGs考評(píng)細(xì)化（科室手術(shù)報(bào)表示例）主要監(jiān)控各科難度較高三四級(jí)手術(shù)臺(tái)數(shù)和占比，這和科室學(xué)科水平息息相關(guān)。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)26/31DRGs考評(píng)細(xì)化（醫(yī)生手術(shù)報(bào)表示例）主要監(jiān)控醫(yī)生難度較高三四級(jí)手術(shù)臺(tái)數(shù)，能直觀反應(yīng)醫(yī)生水平。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)27/31DRGs考評(píng)細(xì)化（重點(diǎn)?？颇芰Γ┲攸c(diǎn)監(jiān)控病種（最多63組），能直觀反應(yīng)本院?？颇芰?。在上海，很多重點(diǎn)?？婆旁谇?名醫(yī)院所收病人占比達(dá)80%以上，基本上統(tǒng)治了該病種，三級(jí)醫(yī)院專科化越來(lái)越顯著。醫(yī)院績(jī)效考核的DRGs系統(tǒng)28/31DRGs考評(píng)細(xì)化（重點(diǎn)?？颇芰Γ┡e例：某省肺部惡性腫瘤報(bào)表，能夠看出，前幾名醫(yī)院基本上統(tǒng)治了該病種。醫(yī)院關(guān)重視點(diǎn)?？平ㄔO(shè)時(shí)，能夠關(guān)注相關(guān)指標(biāo)，做大做強(qiáng)本院優(yōu)勢(shì)學(xué)科。比如在上海，九院整形專業(yè)，華山醫(yī)