醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析

膽道疾病

BILIARYDUCTDISEASE昆明醫(yī)科大學(xué)第二從屬醫(yī)院肝膽外科鄒浩2023/4/2411*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第1頁膽道解剖2023/4/2422*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第2頁2023/4/243醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第3頁2023/4/244醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第4頁2023/4/245醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第5頁2023/4/246醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第6頁膽道生理2023/4/2477*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第7頁膽汁成人每日分泌膽汁約800-1200ml膽汁功效乳化脂肪抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成刺激腸蠕動中和胃酸2023/4/248醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第8頁膽囊、膽管生理功效膽管內(nèi)壓力大于20cmH2O時，可造成膽血反流膽囊生理功效濃縮儲存膽汁排出膽汁分泌功效：白膽汁2023/4/249醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第9頁膽道特殊檢驗2023/4/241010*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第10頁超聲檢驗診療膽系結(jié)石：膽囊內(nèi)>95%肝外膽管80%左右肝內(nèi)膽管可達(dá)90%左右判別黃疸：準(zhǔn)確率

93-96%膽管擴(kuò)張：肝內(nèi)膽管顯示、肝外膽管上段＞5mm，中下段＞10mm診療其它膽道疾病炎癥、腫瘤，膽道蛔蟲、先天膽道畸形B超引導(dǎo)膽管穿刺造影、引流、取石術(shù)中B超2023/4/2411醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第11頁膽囊多發(fā)結(jié)石2023/4/2412醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第12頁膽囊多發(fā)結(jié)石、急性膽囊炎2023/4/2413醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第13頁膽總管結(jié)石2023/4/2414醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第14頁PTC/PTCD經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)（PercutaneousTranshepaticCholangiography,PTC）及置管引流術(shù)(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)診療：用于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時了解肝內(nèi)外膽道情況（自上而下）注意并發(fā)癥：出血、膽漏、感染治療：PTCD可解除膽道梗阻，可置入內(nèi)支架，治療膽管狹窄。2023/4/2415醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第15頁2023/4/2416醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第16頁2023/4/2417醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第17頁2023/4/2418醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第18頁2023/4/2419醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第19頁ERCP/EST/ENBD診療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解膽道情況取材活檢、搜集十二指腸液、膽汁、胰液治療內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石endoscopicsphincterotomy(EST)內(nèi)鏡下鼻膽管引流endoscopicnasobiliarydrainage(ENBD)并發(fā)癥：急性胰腺炎、急性膽管炎、十二指腸穿孔、出血2023/4/2420醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第20頁2023/4/2421醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第21頁2023/4/2422醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第22頁術(shù)中、術(shù)后膽管造影術(shù)術(shù)中：經(jīng)膽囊管插管行膽總管造影經(jīng)T管、PTCD行膽道造影術(shù)后：經(jīng)T管、PTCD行膽道造影2023/4/2423醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第23頁2023/4/2424醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第24頁CT無創(chuàng)檢驗了解肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，病變位置及性質(zhì)了解膽囊病變情況2023/4/2425醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第25頁2023/4/2426醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第26頁MRI/MRCP無創(chuàng)檢驗了解肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張情況，病變位置及性質(zhì)了解膽囊病變情況磁共振膽胰管水成像MRCP可得到膽道三維成像清楚、直觀了解肝內(nèi)外膽管情況2023/4/2427醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第27頁2023/4/2428醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第28頁纖維膽道鏡檢驗術(shù)中術(shù)后直接進(jìn)行檢驗、取石、活檢、沖洗、氣囊擴(kuò)張等2023/4/2429醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第29頁2023/4/2430醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第30頁膽石病

Cholelithiasis2023/4/243131*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第31頁概述發(fā)生在膽囊和膽管結(jié)石膽囊結(jié)石↑，膽管結(jié)石↓膽固醇結(jié)石↑，膽色素結(jié)石↓分類膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合性結(jié)石2023/4/2432醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第32頁2023/4/2433醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第33頁2023/4/2434醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第34頁膽固醇結(jié)石形成2023/4/2435醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第35頁膽色素結(jié)石形成2023/4/2436醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第36頁膽囊結(jié)石

Cholecystolithiasis2023/4/243737*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第37頁病因3F與地域、種族、飲食、激素相關(guān)與長久腸外營養(yǎng)、胃手術(shù)相關(guān)與高脂、糖尿病相關(guān)2023/4/2438醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第38頁臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛上腹隱痛膽囊積液：白膽汁Mirizzi綜合征其它：黃疸、膽總管繼發(fā)結(jié)石、膽源性胰腺炎、內(nèi)瘺、癌變體征右上腹部壓痛，肌擔(dān)心，有時可觸及腫大膽囊。MURPHY’S征（+）2023/4/2439醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第39頁膽囊多發(fā)結(jié)石2023/4/2440醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第40頁2023/4/2441醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第41頁2023/4/2442醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第42頁2023/4/2443醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第43頁診療經(jīng)典癥狀B超檢驗2023/4/2444醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第44頁治療有癥狀及并發(fā)癥膽囊結(jié)石首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy，LC）2023/4/2445醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第45頁2023/4/2446醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第46頁2023/4/2447醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第47頁2023/4/2448醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第48頁2023/4/2449醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第49頁治療無癥狀膽囊結(jié)石普通無需手術(shù)治療有以下情況需要手術(shù)治療，首選LC結(jié)石≥3cm合并需要開腹手術(shù)伴有膽囊息肉＞1cm膽囊壁厚膽囊壁鈣化或瓷性膽囊兒童膽囊結(jié)石合并糖尿病有心肺功效障礙邊遠(yuǎn)或交通不發(fā)達(dá)地域、野外工作人員發(fā)覺膽囊結(jié)石以上2023/4/2450醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第50頁肝外膽管結(jié)石

extrahepaticbileductstones2023/4/245151*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第51頁概述繼發(fā)性和原發(fā)性結(jié)石急性、慢性膽管炎全身感染肝損害膽源性胰腺炎2023/4/2452醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第52頁臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸體征右上腹部壓痛，肌擔(dān)心，有時可觸及腫大膽囊。MURPHY’S征（+）肝區(qū)叩痛2023/4/2453醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第53頁臨床表現(xiàn)試驗室檢驗白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高尿膽原下降，膽紅素升高糞膽原降低影像學(xué)B超首選MRI/MRCP：準(zhǔn)確2023/4/2454醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第54頁膽總管結(jié)石2023/4/2455醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第55頁2023/4/2456醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第56頁2023/4/2457醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第57頁診療癥狀體征輔助檢驗判別診療右腎絞痛腸絞痛壺腹癌胰頭癌2023/4/2458醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第58頁治療手術(shù)治療為主治療標(biāo)準(zhǔn)取凈結(jié)石解除梗阻保持通暢2023/4/2459醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第59頁非手術(shù)治療抗生素應(yīng)用解痙利膽糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂支持治療保肝糾正凝血功效障礙爭取膽道感染控制后手術(shù)治療2023/4/2460醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第60頁2023/4/2461醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第61頁手術(shù)治療膽總管切開取石、T管引流單純膽總管結(jié)石，膽管上、下通暢者術(shù)中注意聯(lián)合使用膽道造影B超纖維膽道鏡留置T管2023/4/2462醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第62頁2023/4/2463醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第63頁2023/4/2464醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第64頁手術(shù)治療膽腸吻合術(shù)適應(yīng)癥膽總管下端狹窄造成膽管梗阻無法解除且膽管擴(kuò)張膽胰管匯合異常膽管部分切除無法吻合膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：臨床多用膽管十二指腸吻合：臨床極少使用2023/4/2465醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第65頁2023/4/2466醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第66頁肝內(nèi)膽管結(jié)石

hepatolithiasis2023/4/246767*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第67頁病因膽道感染膽道寄生蟲膽汁停滯膽管解剖變異營養(yǎng)不良2023/4/2468醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第68頁病理肝膽管梗阻肝內(nèi)膽管炎癥肝膽管癌2023/4/2469醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第69頁臨床表現(xiàn)癥狀上腹及胸背部脹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸：可無炎癥：急性梗阻性化膿性膽管炎、感染性休克、肝膿腫等肝硬化：黃疸、腹水、門脈高壓、上消化道出血、肝功效衰竭等體征：皮膚鞏膜黃染，肝區(qū)叩擊痛、壓痛2023/4/2470醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第70頁臨床表現(xiàn)試驗室檢驗白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高尿膽原下降，膽紅素升高糞膽原降低肝功效改變CA19-9或CEA升高：考慮惡變影像學(xué)檢驗：首選MRI、MRCP2023/4/2471醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第71頁2023/4/2472醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第72頁診療臨床表現(xiàn)輔助檢驗2023/4/2473醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第73頁治療手術(shù)治療為主標(biāo)準(zhǔn)取凈結(jié)石解除梗阻保持通暢祛除病灶預(yù)防復(fù)發(fā)2023/4/2474醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第74頁治療膽管切開取石膽腸吻合術(shù)肝切除術(shù)殘留結(jié)石處理：多為膽道鏡取石，也有激光、超聲、體外震波碎石，經(jīng)引流管溶石2023/4/2475醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第75頁治療膽腸吻合術(shù)膽管狹窄膽總管下端過于通暢（Oddi括約肌喪失功效）膽管囊狀擴(kuò)張建立皮下盲襻，為術(shù)后取石做準(zhǔn)備腸膽返流2023/4/2476醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第76頁治療肝切除術(shù)區(qū)域性肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝纖維化肝內(nèi)膽管結(jié)石難以取凈高位膽管狹窄合并結(jié)石不足肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張不足結(jié)石合并膽管出血合并膽管癌變2023/4/2477醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第77頁2023/4/2478醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第78頁2023/4/2479醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第79頁2023/4/2480醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第80頁2023/4/2481醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第81頁2023/4/2482醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第82頁膽道感染2023/4/248383*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第83頁急性膽囊炎acutecholecystitis分類急性結(jié)石性膽囊炎95%急性非結(jié)石性膽囊炎5%2023/4/2484醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第84頁急性結(jié)石性膽囊炎

acutecalculouscholecystitis病因膽囊管梗阻細(xì)菌感染病理 膽囊壁充血、水腫，增厚膽囊腫大膽囊壞疽、穿孔內(nèi)瘺形成慢性遷延2023/4/2485醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第85頁臨床表現(xiàn)癥狀陣發(fā)性絞痛寒戰(zhàn)高熱：炎癥較重黃疸：可有體征右上腹壓痛、反跳痛及肌擔(dān)心Murphy征陽性彌漫性腹膜炎2023/4/2486醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第86頁臨床表現(xiàn)輔助檢驗試驗室檢驗白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高肝酶升高血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高：1/2病人血清淀粉酶升高：1/3病人影像學(xué)檢驗B超：膽囊增大、壁增厚，“雙邊征”MRI/MRCP：有利于判別診療2023/4/2487醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第87頁膽囊多發(fā)結(jié)石、急性膽囊炎2023/4/2488醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第88頁2023/4/2489醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第89頁診療和判別診療診療：臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢驗判別診療消化性潰瘍穿孔急性胰腺炎高位闌尾炎肝膿腫膽囊癌結(jié)腸肝曲癌等2023/4/2490醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第90頁治療非手術(shù)治療抗生素應(yīng)用解痙利膽：慎重糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂支持治療治療合并疾病2023/4/2491醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第91頁治療手術(shù)治療急診手術(shù)治療適應(yīng)癥發(fā)病48-72h內(nèi)經(jīng)非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)合并穿孔、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等手術(shù)方式膽囊切除術(shù)：首選腹腔鏡部分膽囊切除術(shù)膽囊造口PTGD2023/4/2492醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第92頁急性非結(jié)石性膽囊炎

Acuteacalculouscholecystitis與嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥，長久腸外營養(yǎng)、艾滋病相關(guān)多有動脈粥樣硬化病情發(fā)展快速及早手術(shù)治療2023/4/2493醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第93頁慢性膽囊炎

chroniccholecystitis90%伴有膽囊結(jié)石重復(fù)發(fā)作注意與消化道潰瘍、胃炎判別一旦確診，首選LC2023/4/2494醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第94頁急性梗阻性化膿性膽管炎acuteobstructivesuppurativecholangitis，AOSCacutecholangitisofseveretype，ACST2023/4/249595*醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第95頁病因肝膽管結(jié)石膽道寄生蟲膽管狹窄手術(shù)和介入治療后2023/4/2496醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第96頁病理膽道內(nèi)壓力升高膽道炎癥全身化膿性感染肝細(xì)胞受損膽血反流膽管粘膜受損膽小管破裂肝細(xì)胞壞死2023/4/2497醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第97頁臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征Reynolds五聯(lián)征Charcot三聯(lián)征+休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制肝外梗阻Charcot三聯(lián)征顯著肝內(nèi)梗阻腹痛、黃疸輕，而寒戰(zhàn)高熱重神經(jīng)癥狀：冷淡、嗜睡、神志不清甚至昏迷感染性休克表現(xiàn)：煩躁、譫妄等2023/4/2498醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第98頁臨床表現(xiàn)體征高熱（39-40℃）脈搏快而弱血壓下降唇指發(fā)紺皮膚鞏膜黃染皮下出血點和皮下瘀斑2023/4/2499醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第99頁臨床表現(xiàn)腹部體征劍下及右上腹壓痛、反跳痛和肌擔(dān)心肝區(qū)壓痛、叩擊痛可觸及腫大膽囊Murphy征陽性2023/4/24100醫(yī)院膽道疾病醫(yī)療管理知識分析第100頁臨床表現(xiàn)試驗室檢驗白細(xì)胞（可＞20×109/L）、中性粒細(xì)胞升高肝酶升高血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素升高凝血功效異常低氧血癥代謝性