外科學泌尿系疾病的診療步驟專家講座

泌尿系疾病診療步驟溫州醫(yī)科大學從屬第二醫(yī)院泌尿外科竺海波外科學泌尿系疾病的診療步驟第1頁（一）目標和要求了解泌尿、男性生殖系外科疾病各項癥狀和特點。熟悉尿頻、血尿原因和血尿定位。熟悉各種不一樣癥狀與泌尿生殖系各種疾病關系。熟悉泌尿外科器械檢驗和造影檢驗適應癥及注意事項。

外科學泌尿系疾病的診療步驟第2頁（二）講授內(nèi)容普通介紹泌尿、男性生殖外科疾病主要癥狀：尿頻、尿急、排尿困難、尿潴留、尿失禁、血尿、膿尿、乳糜尿、晶體尿、疼痛、腫塊和性功效障礙等。泌尿、男性生殖外科疾病檢驗：體格檢驗、化驗檢驗、器械檢驗、X線檢驗、同位素和超聲波檢驗。

外科學泌尿系疾病的診療步驟第3頁主要內(nèi)容泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗外科學泌尿系疾病的診療步驟第4頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

疼痛為常見主要癥狀腎、輸尿管痛：腎及其包膜受脊髓胸10-腰1感覺神經(jīng)支配。疼痛部位分上、中、下。膀胱痛：急性尿潴留所致膀胱過分擴張，疼痛發(fā)生于膀胱附近恥骨上區(qū)域。慢性尿潴留即使膀胱平臍，也不引發(fā)疼痛，膀胱感染引發(fā)膀胱痙攣，可造成恥骨上區(qū)疼痛。

外科學泌尿系疾病的診療步驟第5頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

疼痛為常見主要癥狀前列腺痛：橫膈以下膝關節(jié)以上任何部位疼痛。陰囊痛：急性睪丸炎、附睪炎、精索扭轉(zhuǎn)，可引發(fā)陰囊猛烈疼痛。慢性前列腺炎、鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤，可引發(fā)陰囊不適癥狀如墜脹。外科學泌尿系疾病的診療步驟第6頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

排尿改變尿頻(frequency)：普通白天排尿4～6次，夜間0～1次。多見于泌尿、生殖系炎癥、膀胱結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等原因。尿急(urgency)：多見于膀胱炎癥或膀胱容量過小、順應性降低等，同時見于無尿路病變焦慮病人。尿痛(dysuria)：多見于膀胱、尿道或前列腺炎癥。尿頻、尿急、尿痛常同時存在，三者合稱為膀胱刺激征。外科學泌尿系疾病的診療步驟第7頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

排尿改變排尿困難(difficultyofurination)：包含排尿猶豫、費勁、不盡感、尿線無力、分叉、變細、滴瀝等。多見于下尿路梗阻。尿流中止(interruptionofurinarystream)：多見于膀胱結(jié)石或膀胱腫瘤。尿潴留(urinaryretention):分急性和慢性。急性尿潴留見于膀胱出口以下尿路嚴重梗阻。慢性尿潴留見于膀胱頸部以下尿路不完全性梗阻或神經(jīng)源性膀胱。外科學泌尿系疾病的診療步驟第8頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

排尿改變尿失禁(incontinence)：是尿不能控制而自行流出，可分為以下四種類型。真性尿失禁常見原因為外傷，手術(shù)或先天性疾病引起的膀胱頸和尿道括約肌的損傷，多見于女性尿道口異位，膀胱陰道瘺等。假性尿失禁又稱充盈性尿失禁，指膀胱功能完全失代償，膀胱過度充盈而造成尿不斷溢出。多見前列腺增生。急迫性尿失禁通常繼發(fā)于膀胱嚴重感染，是由膀胱的不隨意收縮引起。壓力性尿失禁當腹內(nèi)壓突然増高時，尿液不隨意地流出。這是由于膀胱和尿道之間正常解剖關系的異常和盆底肌松弛有關。外科學泌尿系疾病的診療步驟第9頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

排尿改變漏尿(leakageofurine):指尿不經(jīng)尿道口而由泌尿道瘺口中流出，如輸尿管陰道瘺，膀胱或尿道陰道瘺，臍尿道瘺，先天性輸尿管異位開口及膀胱外翻等。遺尿(enuresis):除正常自主性排尿外，睡眠中無意識地排尿。外科學泌尿系疾病的診療步驟第10頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

尿液改變尿量：每日尿量少于100ml為無尿，少于400ml為少尿，正常人24小時尿量為1000～ml，多尿每日尿量可達3000～5000ml?；鞚崮颍撼Ｒ娪芯w尿、磷酸鹽尿、膿尿、乳糜尿等。晶體尿是尿中有有機或無機物質(zhì)沉淀形成。磷酸鹽尿是磷酸鹽在堿性尿中沉淀形成。膿尿是尿中含有大量白細胞，是泌尿系感染表現(xiàn)。乳糜尿呈乳白色，是由于尿中混有淋巴液，也可混有大量蛋白或血液。外科學泌尿系疾病的診療步驟第11頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀

尿液改變氣尿：指排尿同時有氣體與尿液一起排出。提醒泌尿道–胃腸道瘺存在，或有泌尿道產(chǎn)氣細菌感染。血尿：尿液中含有血液，依據(jù)血液含量多少分為肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼血尿為肉眼能見到血色尿，普通在1000ml尿中含有1ml血液即呈肉眼血尿。外科學泌尿系疾病的診療步驟第12頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀肉眼血尿可分為初始血尿、終末血尿和全程血尿。血尿色澤因含血量、尿pH及出血部位而異。來自腎、輸尿管血尿或酸性尿，色為暗紅，來自膀胱血尿或堿性尿，色為鮮紅。初始血尿見于排尿起始段。提示尿道、膀胱頸部出血。終末血尿見于排尿終末段。提示后尿道、膀胱頸部或膀胱三角區(qū)出血。全程血尿見于排尿全過程。提示出血部位在膀胱或以上部位。外科學泌尿系疾病的診療步驟第13頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀嚴重血尿可呈不一樣形狀血塊，蚯蚓狀血塊常來坐自腎、輸尿管血尿，而來自膀胱血尿可有大小不等形狀血塊。尿液呈紅色并不都是血尿。有些藥品、食物能使尿液呈紅色、橙色或褐色，如大黃、利福平、嘌呤類藥品等。有些藥品能引發(fā)血尿，如別嘌呤醇、肝素及雙香豆素等。因為嚴重創(chuàng)傷、錯誤輸血等使大量紅細胞或組織破壞，造成血紅蛋白或肌紅蛋白尿。外科學泌尿系疾病的診療步驟第14頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀尿道分泌物(urethraldischarge）血性分泌物提醒尿道癌。非淋菌性尿道炎慢性前列腺炎淋菌性尿道炎大量粘稠、黃色膿性分泌物是淋菌性尿道炎經(jīng)典癥狀。少許無色或白色稀薄分泌物為支原體、衣原體所致非淋菌性尿道炎而引發(fā)。慢性前列腺炎病人在晨起排尿前或大便后尿道口出現(xiàn)少許乳白色、粘稠分泌物外科學泌尿系疾病的診療步驟第15頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科疾病主要癥狀男性性功效癥狀依據(jù)臨床表現(xiàn)可有性欲改變、勃起功效障礙（ED）射精障礙（早泄、不射精和逆性射精）等。最常見為勃起功效障礙和早泄。勃起功效障礙可因精神心理原因、血管病變、神經(jīng)病變、內(nèi)分泌疾病、藥品及全身疾病引發(fā)。外科學泌尿系疾病的診療步驟第16頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗外科學泌尿系疾病的診療步驟第17頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

男性生殖系統(tǒng)檢驗陰莖和尿道口：有沒有包莖、包皮過長和包皮嵌頓。陰囊及其內(nèi)容物：應站立位檢驗。陰囊是否發(fā)育。有沒有紅腫、増厚。陰囊腫塊或精索靜脈曲張。睪丸、附睪。直腸和前列腺：取側(cè)臥位、胸膝位、仰臥站立彎腰體外作直腸指檢。前列腺檢驗：見圖1外科學泌尿系疾病的診療步驟第18頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

試驗室檢驗尿液檢驗尿細菌學：革蘭氏染色尿沉渣涂片檢驗可初步篩選細菌種類。清潔中段尿培養(yǎng)結(jié)果，若菌落數(shù)＞10?／ml，提醒為尿路感染，＜10?／ml為污染，10?～10?／ml為可疑感染。尿液搜集恥骨上膀胱穿刺，導尿，中段尿。尿三杯試驗以排尿最初5～10ml尿為第一杯，以排尿最終10ml為第三杯，中間部分為第二杯。外科學泌尿系疾病的診療步驟第19頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

試驗室檢驗尿液檢驗尿細胞學檢驗：新鮮尿液檢驗。檢驗陽性提醒可能為尿路上皮移行細胞腫瘤。膀胱腫瘤抗原（bladdertumerantigen）：測定尿中有沒有腫瘤相關抗原，有定性和定量兩種方法，定性方法檢測簡單，正確率在70﹪左右，陽性反應提醒尿路上皮腫瘤存在可能。外科學泌尿系疾病的診療步驟第20頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

試驗室檢驗腎功效檢驗尿比重：反應腎濃縮功效和排泄廢物功效。血尿素氮和血肌酐：血肌酐測定較血尿素氮準確。酚紅排泄試驗：因為94%酚紅（psp)由腎小管排泄，所以在特定時間內(nèi)，尿中酚紅排出量能反應腎小管排泄功效。外科學泌尿系疾病的診療步驟第21頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

試驗室檢驗前列腺特異性抗原（PSA）是一種含有237個氨基酸的單鏈糖蛋白，由前列腺腺泡和導管上皮細胞分泌。血清PSA正常值為0～4ng/ml。如血清PSA﹥10ng／ml應高度懷疑前列腺癌。經(jīng)直腸指檢、MRI、經(jīng)直腸B超穿刺活檢等，有助于鑒別良性前列腺増生癥和前列腺癌。外科學泌尿系疾病的診療步驟第22頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

試驗室檢驗流式細胞測定（FCM）利用流式細胞儀進行定量分析細胞大小，形態(tài)，DNA含量，細胞表面標志，細胞內(nèi)抗原和酶活性等?？蔀槊谀?，男生殖系腫瘤的早期診斷及預后判斷提供較敏感和可靠的信息。前列腺液檢查（EPS)正常前列腺液呈淡乳白色，較稀薄，涂片鏡檢可見大量卵磷脂小體，白細胞＜10個／高倍視野。急性前列腺炎禁止進行前列腺按摩，懷疑細菌性前列腺炎時應同時行分段尿液和前列腺液細菌培養(yǎng)和藥敏試驗（此方法即Meares-Stemey的“四杯法”）。外科學泌尿系疾病的診療步驟第23頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

診療性器械檢驗導尿管(urethralcatheters)：材料有橡膠、硅膠、乳膠。形狀有氣囊導尿管（1囊-2囊。1腔-4腔）。大小有F8-F22（圖2）。殘余尿測定。尿道探條(urethralsounds)（又稱尿道擴張器）普通有F8-26.絲狀探條。（圖3）膀胱尿道鏡(cystourethroscopy)。（圖4，圖5）輸尿管鏡和腎鏡(ureteroscopyandnephroscopy):有硬鏡和軟鏡。外科學泌尿系疾病的診療步驟第24頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

診療性器械檢驗尿流動力學（urodynamics）測定：主要用于診療下尿路梗阻性疾病（如前列腺增生癥），神經(jīng)源性排尿功效異常，尿失禁，以及遺尿癥等。下尿路梗阻和逼尿肌收縮力情況。前列腺穿刺活檢(needlebiopsyofprostate)：出凝血時間、灌腸、術(shù)前使用抗菌素。外科學泌尿系疾病的診療步驟第25頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

影像學診療B超B超作為泌尿外科疾病篩選，診療和隨訪而廣泛應用。同時可行穿刺，引流及活檢等。如診療尿路結(jié)石、腎積水、測定殘余尿、精索靜脈曲張、睪丸扭轉(zhuǎn)等。外科學泌尿系疾病的診療步驟第26頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

影像學診療X線檢驗尿路平片（KUB）。排泄性尿路造影即靜脈尿路造影（IVU）。逆行腎盂造影(retrogradepyelography)。膀胱造影(cystography)。DSA：適合用于腎損傷，腎實質(zhì)腫瘤及腎血管疾病。淋巴管造影：碘苯酯缺貨。精道造影：適合用于血精癥及精路梗阻。外科學泌尿系疾病的診療步驟第27頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

影像學診療X線檢驗CT：有平掃和増強兩種檢驗方法。適合用于泌尿系腫塊診療及判別。確定腎損傷范圍和程度。磁共振成像（MRI）：能分辨器官組織功效和結(jié)構(gòu)。如腎腫瘤良，惡性判別，膀胱腫瘤侵潤膀胱壁深度，前列腺癌分期，腎上腺腫塊判別。磁共振水成像（MRU）外科學泌尿系疾病的診療步驟第28頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

影像學診療放射性核素顯像(radionuclideimaging)腎圖：測定腎小管分泌功效和顯示上尿路有沒有梗阻。也是一個分側(cè)腎功效試驗，反應尿路通暢及尿排出速度情況。腎顯像：分靜態(tài)和動態(tài)顯像。靜態(tài)顯像顯示核素在腎內(nèi)分布圖像。動態(tài)顯像顯示腎吸收，濃集和排出全過程能顯示腎形態(tài)，大小及有沒有占位病變，測定腎小球濾過率和有效腎血流量。外科學泌尿系疾病的診療步驟第29頁泌尿、男生殖系統(tǒng)外科檢驗

影像學診療放射性核素顯像(radionuclideimaging)腎上腺皮質(zhì)和髓質(zhì)核素顯像對腎上腺疾病有診療價值Ⅰ131–間位碘芐胍（Ⅰ131–MIBG)，如嗜鉻細胞瘤定位診療。陰囊顯像慣用于懷疑睪丸扭轉(zhuǎn)或精索內(nèi)靜脈曲張等。骨顯像（ECT）可顯示全身骨骼系統(tǒng)有沒有腫瘤轉(zhuǎn)移，尤其是確定腎癌，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移情況。外科學泌尿系疾病的診療步驟第30頁思索題熟悉各種名詞解釋及臨床意義。如尿頻、排尿困難、尿失禁分類及區(qū)分。尿三杯檢驗怎樣留標本、三杯試驗有何臨床意義？肛門指診有幾個體位，檢驗時注意事項及臨床意義。KUB、ivp、RP、CT、MRI等各種檢驗適應癥及意義。外科學泌尿系疾病的診療步驟第31頁謝謝！外科學泌尿系疾病的診療步