榆樹市金豐糧油有限公司“5.27”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

榆樹市金豐糧油有限公司“5.27”一般觸電事故調(diào)查報(bào)告2015年5月27日，榆樹市金豐糧油有限公司工人在移動(dòng)糧食輸送機(jī)過程中，發(fā)生觸電事故，導(dǎo)致2人死亡、2人受傷。事故發(fā)生后，省安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)高度重視，曹宇光局長(zhǎng)專門做出“提級(jí)調(diào)查處理，結(jié)果請(qǐng)報(bào)”的重要批示。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）規(guī)定，經(jīng)市政府批準(zhǔn)同意，2015年6月4日，成立了由長(zhǎng)春市安監(jiān)局、長(zhǎng)春市監(jiān)察局、長(zhǎng)春市公安局、長(zhǎng)春市總工會(huì)、長(zhǎng)春市糧食局、榆樹市政府相關(guān)人員組成的長(zhǎng)春市政府“5.27”一般觸電事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)長(zhǎng)春市檢察院派員參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置以及人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、人員的處理建議以及事故防范和整改措施。一、事故發(fā)生單位概況按“411”安全管理社會(huì)公示制度確定的該公司行業(yè)管理部門為榆樹市糧食局，屬地監(jiān)管部門為泗河鎮(zhèn)政府，專業(yè)監(jiān)管部門為泗河鎮(zhèn)派出所，綜合監(jiān)管部門為榆樹市安監(jiān)局。、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2015年5月27日5時(shí)58分，榆樹市金豐糧油有限公司院內(nèi)，王亞民、隋國(guó)起等9名工人在移動(dòng)糧食輸送機(jī)過程中，未將輸送機(jī)架體降至最低位置，輸送機(jī)前端高點(diǎn)侵入公司院外10千伏高壓線路安全間距以內(nèi)（安全距離為大于20CM）,導(dǎo)致輸送機(jī)機(jī)體（鋼構(gòu)件）與高壓線路形成電弧放電通道，造成人身感電事故，王亞民、隋國(guó)起2人感電死亡（其中1人在送往榆樹市醫(yī)院途中死亡，1人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡），付振民、李文雙2人受傷。（二）應(yīng)急處置情況2015年5月27日5時(shí)58分，榆樹市金豐糧油有限公司經(jīng)理?xiàng)詈２ń拥阶鳂I(yè)人員報(bào)告后立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)撥打了110和120急救電話，并向?qū)俚卣畧?bào)告了事故，政府及部門逐級(jí)按時(shí)限要求上報(bào)了事故。同時(shí)，楊海波對(duì)觸電較重人員采取胸部按壓及人工呼吸的方式進(jìn)行搶救，并安排工人用絕緣三角帶將輸送機(jī)遷離危險(xiǎn)地點(diǎn)。因觸電人員傷勢(shì)較重，為節(jié)省搶救時(shí)間，在120急救車到達(dá)之前，公司經(jīng)理?xiàng)詈２ò才殴竟と碎_工人自己的車，將4名傷者直接送到泗河鎮(zhèn)醫(yī)院，醫(yī)生建議將受傷較重的兩個(gè)人直接送往榆樹市醫(yī)院搶救。在送往榆樹市醫(yī)院途中王亞民死亡，大約在事發(fā)當(dāng)天8時(shí)許，隋國(guó)起經(jīng)榆樹市醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。另外受傷相對(duì)較輕的付振民、李文雙經(jīng)泗河鎮(zhèn)醫(yī)院處理后，直接用120急救車送往吉林省武警總隊(duì)醫(yī)院救治。付振民左腳第四、第五個(gè)腳趾因電擊需手術(shù)治療，后轉(zhuǎn)至吉林大學(xué)第一醫(yī)院燒傷住院部救治。2015年5月27日7時(shí)04分，榆樹市政府接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)了《榆樹市安全生產(chǎn)事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案》，市長(zhǎng)李洪亮組織有關(guān)部門召開緊急會(huì)議，安排事故應(yīng)急處置工作，榆樹市政府黨組成員徐閣、高洪洲等第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮處理此次事件，為防止次生災(zāi)害發(fā)生，農(nóng)電部門停電轉(zhuǎn)移其他機(jī)械設(shè)備，公安部門負(fù)責(zé)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，派專業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，泗河鎮(zhèn)政府負(fù)責(zé)救援物資保障，宣傳部門負(fù)責(zé)輿情監(jiān)控和客觀報(bào)道。在此次事故應(yīng)急處置工作中，事故單位、現(xiàn)場(chǎng)指揮部和榆樹市人民政府應(yīng)急響應(yīng)及時(shí)，先期處置工作到位，指揮救援有序，有效控制了人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失。三、事故傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）死者情況1．王亞民，男，榆樹市金豐糧油有限公司工人。1973年1月6日出生，已婚；家庭住址：榆樹市泗河鎮(zhèn)二道村金家溝3組。在送往榆樹市醫(yī)院途中死亡。2．隋國(guó)起，男，榆樹市金豐糧油有限公司臨時(shí)工人。195年25月9日出生，已婚；家庭住址：榆樹市泗河鎮(zhèn)二道村金家溝3組。經(jīng)榆樹市醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。（二）傷者情況1．李文雙，男，榆樹市金豐糧油有限公司臨時(shí)工人。195年37月18日出生，已婚；家庭住址：榆樹市泗河鎮(zhèn)泗河村7組。電擊傷，目前病情穩(wěn)定，現(xiàn)已出院，但仍需觀察。2．付振民，男，榆樹市金豐糧油有限公司臨時(shí)工人。195年56月18日出生，已婚；家庭住址：榆樹市泗河鎮(zhèn)鎮(zhèn)區(qū)村六組。目前右大臂電擊燒傷，心、肺有損傷，左腳第五個(gè)腳趾需截肢處理，左腳第四個(gè)腳趾正保守觀察治療，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化。（三）直接經(jīng)濟(jì)損失事故直接經(jīng)濟(jì)損失：約250萬(wàn)元人民幣。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)事故調(diào)查組對(duì)榆樹市金豐糧油有限公司“5.27”一般觸電事故進(jìn)行了全面調(diào)查，通過查閱資料、調(diào)查取證、現(xiàn)場(chǎng)勘查、綜合分析，認(rèn)定該事故發(fā)生的原因是：（一）直接原因榆樹市金豐糧油有限公司王亞民、隋國(guó)起等9名工人在移動(dòng)糧食輸送機(jī)過程中，沒有按照《帶式輸送機(jī)安全規(guī)范》（7）的規(guī)定將輸送機(jī)架體降至最低位置，導(dǎo)致輸送機(jī)前端最高點(diǎn)侵入到千伏高壓輸電線路安全間距以內(nèi)（安全距離為大于2）,致使糧食輸送機(jī)機(jī)體（鋼結(jié)構(gòu)）與高壓線路形成電弧放電通道，造成人身感電事故。（二）間接原因1.榆樹市金豐糧油有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格；組織機(jī)構(gòu)不健全，沒有配備專（兼）職機(jī)械管理、技術(shù)人員；未對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使職工安全意識(shí)淡??；未有效開展隱患排查治理工作，對(duì)本公司安全管理存在的漏洞沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。2榆.樹市泗河鎮(zhèn)政府對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)安全監(jiān)管不到位，日常安全生產(chǎn)檢查走過場(chǎng)；安全生產(chǎn)隱患排查治理不徹底，對(duì)企業(yè)長(zhǎng)期存在的安全隱患問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并指導(dǎo)監(jiān)督企業(yè)予以改正，監(jiān)督落實(shí)“411”安全管理社會(huì)公示制度不到位。3榆.樹市糧食局作為該企業(yè)行業(yè)管理部門，未按“管行業(yè)必須管安全”的要求深入開展隱患排查治理工作，貫徹落實(shí)上級(jí)關(guān)于事故隱患排查治理工作決策部署不及時(shí)，組織“春季行動(dòng)”、“夏季攻堅(jiān)”事故隱患排查治理和監(jiān)督檢查工作不到位；對(duì)檢查工作中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患問題督促整改不到位，監(jiān)督落實(shí)“411”安全管理社會(huì)公示制度不到位。經(jīng)調(diào)查組認(rèn)定，此事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類別為觸電，事故等級(jí)為一般事故。五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議（一）對(duì)責(zé)任人員的處理建議1、楊海波，榆樹市金豐糧油有限公司經(jīng)理（公司主要負(fù)責(zé)人）。安全意識(shí)淡薄，未組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)；未督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第（三）、（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。因涉嫌責(zé)任事故罪，建議公安機(jī)關(guān)依法處理。2、陳躍凱，榆樹市泗河鎮(zhèn)黨委副書記、紀(jì)委書記、政法委書記，負(fù)責(zé)泗河鎮(zhèn)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。履行企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作職責(zé)不到位，對(duì)安監(jiān)站和糧政員監(jiān)管安全生產(chǎn)工作職責(zé)分工不明確，對(duì)安全生產(chǎn)隱患排查治理和監(jiān)督檢查工作疏于管理，日常檢查走過場(chǎng)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其黨內(nèi)警告處分。D3、趙春城，榆樹市糧食局副局長(zhǎng)，主管榆樹市涉糧企業(yè)安全生產(chǎn)工作。貫徹落實(shí)上級(jí)關(guān)于事故隱患排查治理工作決策部署不及時(shí)，組織“春季行動(dòng)”、“夏季攻堅(jiān)”事故隱患排查治理和監(jiān)督檢查工作不到位；對(duì)檢查工作中發(fā)現(xiàn)的安全生產(chǎn)隱患問題督促整改不到位。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予其行政警告處分。D同時(shí)，建議責(zé)成榆樹市監(jiān)察局對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的榆樹市泗河鎮(zhèn)黨委書記趙百龍、糧食局局長(zhǎng)胡克祥進(jìn)行誡勉談話；對(duì)未認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職責(zé)的榆樹市糧食局保衛(wèi)科科長(zhǎng)姜慶芳、工作人員胡志遠(yuǎn)，榆樹市泗河鎮(zhèn)安監(jiān)站站長(zhǎng)王剛予以通報(bào)批評(píng)，并責(zé)令其作出書面檢查。D（二）對(duì)責(zé)任單位的處理建議D榆樹市金豐糧油有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格；安全組織機(jī)構(gòu)不健全，沒有配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員；未對(duì)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，致使職工安全意識(shí)淡??；未有效開展隱患排查治理工作，對(duì)本公司安全管理存在的隱患問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改。違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條、第二十五條和第四十一條之規(guī)定，建議長(zhǎng)春市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，給予罰款的行政處罰。D六、事故防范和整改措施D（一）榆樹市金豐糧油有限公司要進(jìn)行一次深入全面隱患排查治理；健全安全管理機(jī)構(gòu)；完善各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并確保落實(shí)到位；按要求定期對(duì)職工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)有害因素，保證安全生產(chǎn)。D（二）榆樹市泗河鎮(zhèn)政府要深刻吸取事故教訓(xùn)，加強(qiáng)督促轄區(qū)企業(yè)嚴(yán)格遵守和執(zhí)行《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理制度和措施執(zhí)行到位。（三）榆樹市糧食局要認(rèn)真按照“管行業(yè)必須管安全”要求，深刻在事故中吸取教訓(xùn)，加大本行業(yè)企業(yè)安全檢查力度，深入開展安全生產(chǎn)大檢查工作，督促企業(yè)加大安全管理、隱患排查及整改力度。對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件、安全管理秩序混亂、存在重大安全隱患的企業(yè)，要依法認(rèn)真處理。（四）榆樹市政府要進(jìn)一步健全完善本級(jí)政府安全生產(chǎn)