急性肺水腫專題知識專家講座

急性肺水腫（acutepulmonaryedema）急性肺水腫專題知識專家講座第1頁概念肺水腫是因為液體從毛細(xì)血管滲透至肺間質(zhì)或肺泡所造成。臨床上常見肺水腫是心源性肺水腫和腎性肺水腫。心源性肺水腫(亦稱流體靜力學(xué)或血流動力學(xué)肺水腫)非心源性肺水腫(亦稱通透性增高肺水腫、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征)。病理上可分間質(zhì)性和肺泡性兩類，可同時并存或以某一類為主。間質(zhì)性肺水腫大都為慢性，肺泡性可為急性或慢性肺水腫。急性肺水腫專題知識專家講座第2頁麻醉過程最經(jīng)常見是急性心力衰竭造成肺水腫非心源性肺水腫肺炎、膿毒癥、誤吸胃內(nèi)容物、需屢次輸血液制品嚴(yán)重創(chuàng)傷。在嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染(提醒為非心源性肺水腫)病人中，補液可造成容量負(fù)荷增加和肺血管流體靜力壓增高引發(fā)肺水腫。急性肺水腫專題知識專家講座第3頁

定義：

急性心力衰竭是因為急性心臟病變引發(fā)心排血量驟降，急性心力衰竭造成組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。急性左心衰竭和急性右心衰竭，而急性左心衰竭最常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫（acutepulmonaryedema），嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克（cardiogenicshock）或心原性暈厥.而急性右心衰竭較少見，主要見于急性右心室梗死或大塊肺栓塞。

急性肺水腫專題知識專家講座第4頁

急性左心衰竭（acuteleft

ventricularheartfailure）

病因

發(fā)病機制

臨床表現(xiàn)

診療及判別診療

治療

急性肺水腫專題知識專家講座第5頁

病因

急性原發(fā)性心肌損害

見于急性廣泛性心肌梗死、急性彌漫性心肌炎等。急性左心室負(fù)荷過重

后負(fù)荷過重:多見于高血壓危象、惡性高血壓等。

前負(fù)荷過重：多見于急性二尖瓣或主動脈瓣返流，如急性心肌梗死引發(fā)乳頭肌壞死、腱索斷裂或感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)瓣膜穿孔等。急性肺水腫專題知識專家講座第6頁

病因誘因

肺部感染遲緩性或快速性心律失常輸液過多過快體力及精神負(fù)荷突然增加（如大便用力、情緒激動）等

急性肺水腫專題知識專家講座第7頁

發(fā)病機制

基礎(chǔ)疾病原發(fā)性心肌損害

誘因急性左心室前負(fù)荷過重

急性左心室后負(fù)荷過重

心室收縮或舒張功效障礙

左室舒張末壓升高

左房壓力升高肺靜脈壓力升高肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg22/813急性肺水腫

急性肺水腫專題知識專家講座第8頁

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

經(jīng)典癥狀：

極度呼吸困難

頻頻咳嗽

咯白色或粉紅色泡沫痰

極度煩躁不安等急性肺水腫專題知識專家講座第9頁

臨床表現(xiàn)急性肺水腫

體征：

呈端坐位、兩肺滿布濕羅音或哮鳴音，心音被羅音所遮蓋，心尖部S3奔馬律、P2亢進或分裂。中心靜脈壓(CVP)升高急性肺水腫專題知識專家講座第10頁

臨床表現(xiàn)

心源性休克：

SBp<80mmHg，表情冷淡，反應(yīng)遲鈍，神志含糊，大汗淋漓，皮膚濕冷，面色灰白，脈搏細(xì)速，尿量降低，<30ml/min。

急性肺水腫專題知識專家講座第11頁

診

斷

依據(jù)經(jīng)典癥狀

體

征

病

史

排除其它疾病所致呼吸困難和休克

診療上最新進展診療心力衰竭金標(biāo)準(zhǔn)

血漿腦利鈉肽（BNP）

心房利鈉肽（NT-ANP）急性肺水腫專題知識專家講座第12頁血漿腦型鈉尿肽(BNP)血漿腦型鈉尿肽(BNP)水平慣用于對肺水腫評定。BNP主要由心室分泌，心室壁受牽張或心內(nèi)壓升高刺激BNP分泌。在充血性心力衰竭病人中，血漿BNP水平與左室舒張末壓18-21和肺動脈閉塞壓相關(guān)。依據(jù)同行評議教授組意見，BNP<100pg／ml提醒不大可能有心衰(陰性預(yù)測值>90％)，而BNP>500pg／ml提醒可能有心衰(陽性預(yù)測值>90％)。但BNP水平在100pg／ml-500pg／ml范圍時，對判別診療價值不大。急性肺水腫專題知識專家講座第13頁

治療

急性左心衰竭所致急性肺水腫是危重急癥，我們應(yīng)該爭奪秒，主動快速搶救，以降低心原性休克發(fā)生，降低死亡率。搶救及時能夠挽救病人生命，不然就可造成病人死亡。其治療對策包含三方面：急性肺水腫專題知識專家講座第14頁

搶救辦法：急性肺水腫搶救

去除誘因

基本病因治療

急性肺水腫搶救辦法

體位：半臥位或坐位

高流量吸氧：插管機控

嗎啡：

快速利尿：

血管擴張劑：

強心劑：

氨茶堿等：急性肺水腫專題知識專家講座第15頁

搶救辦法：

體位：半臥位或坐位，雙腿下垂，以降低靜脈回流。高流量吸氧：6-8升/min，可采取鼻導(dǎo)管或面罩給氧，并經(jīng)過30%酒精或有機硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂，有利于肺泡通氣改進。

非心源性肺水腫病人如需機械通氣，應(yīng)采取低潮氣量(6ml／kg預(yù)計體重)和低氣道壓(<30cm水柱)通氣。這種肺保護性通氣策略可降低急性肺損傷病人死亡率。另外，對于嚴(yán)重膿毒癥病人，應(yīng)考慮使用重組活化蛋白C和小劑量氫化可松。急性肺水腫專題知識專家講座第16頁搶救辦法：

嗎啡：是治療急性肺水腫有效藥品。它減弱中樞交感沖動，擴張外周靜脈和小動脈，其鎮(zhèn)靜作又可減輕病人煩躁不安。用藥注意事項：嚴(yán)密觀察療效（肺水腫是否緩解）和不良反應(yīng)（有否呼吸抑制），有顱內(nèi)出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。老年體弱者減量。

急性肺水腫專題知識專家講座第17頁

搶救辦法：

快速利尿：

是搶救急性肺水腫主要治療方法。用速尿20-40mg靜推，速尿還有擴張靜脈作用，而且此作用對肺水腫緩解早于利尿作用。也可用新藥丁脲胺1-2mg靜注。急性肺水腫專題知識專家講座第18頁搶救辦法：

硝普鈉：用于各種原因引發(fā)急性左心衰、肺水腫，尤其是伴高血壓者應(yīng)首選。伴心原性休克者應(yīng)與多巴胺或多巴酚丁胺適用。

注意事項：從小劑量開始，直至到達所需效果。避光；每6小時換一次新配液體，降低氰化物產(chǎn)生，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，動脈依據(jù)血壓調(diào)整滴用量,停藥時宜逐步減量。急性肺水腫專題知識專家講座第19頁

搶救辦法：

硝酸甘油：

用于各種原因尤其是急性心肌梗死（acutemyocardialinfarctionAMI）所致急性左心衰竭和肺水腫。

急性肺水腫專題知識專家講座第20頁

搶救辦法：

強心甙：適合用于快速心房顫動或已經(jīng)有心臟增大，伴左心室收縮功效不全者，原已用洋地黃如無中毒可能者仍可應(yīng)用。禁用于嚴(yán)重單純二尖瓣狹窄伴竇性心率者。急性心肌梗死頭24小時最好不用。

毛花甙丙

心率快者用。

毒毛花甙K

心率不快者用。急性肺水腫專題知識專家講座第21頁

搶救辦法：

氨茶堿：解除支氣管痙攣尤其有效，另外它是磷酸二酯酶抑制劑，有正性肌力、擴張血管和利尿作用。用于急性肺水腫早期伴有支氣管痙攣者。

急性肺水腫專題知識專家講座第22頁

搶救辦法：

有條件時可應(yīng)用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細(xì)血管鍥嵌壓指導(dǎo)治療。心肺復(fù)蘇包含三個不一樣階段：基礎(chǔ)生命支持、繼續(xù)生命支持和成功復(fù)蘇后后期復(fù)蘇處理。通常這么基本計劃已足以搶救成功，即：A.呼吸道通暢（Airway）、B.人工通氣（breathing）、C.建立人工循環(huán)（circulation）、D.藥品治療（drugs）急性肺水腫專題知識專家講座第23頁去除誘因

有感染者強有力抗生素控制感染；心律失常-