惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講

惡性胸腔積液小講座惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第1頁(yè)CompanyLogo內(nèi)容關(guān)鍵點(diǎn)胸廓解剖1胸腔積液概述2胸腔積液治療：（胸腔鏡）3胸腔鏡治療惡性胸腔積液護(hù)理4惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第2頁(yè)CompanyLogo

胸廓解剖①②③④惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第3頁(yè)CompanyLogo呼吸系統(tǒng)解剖惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第4頁(yè)CompanyLogo

什么是胸腔積液？

胸腔積液是指胸膜腔液體產(chǎn)生與吸收平衡失調(diào)產(chǎn)生量超出吸收量使胸腔內(nèi)液體超出正常它產(chǎn)生能夠是一個(gè)被動(dòng)漏出，也能夠是一個(gè)主動(dòng)滲出過(guò)程。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第5頁(yè)CompanyLogo胸水循環(huán)機(jī)制：1.以往認(rèn)識(shí)：流體靜水壓，膠體滲透壓-壓力差2.新認(rèn)識(shí)：主要由壁層間皮細(xì)胞淋巴微孔重吸收壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓-5cmH2O膠體滲透壓+5cmH2O靜水壓+24cmH229cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第6頁(yè)CompanyLogo病因和發(fā)病機(jī)制1.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓升高：漏出液2.胸膜通透性增加：滲出液3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低4.壁層胸膜淋巴引流障礙：癌性淋巴管炎5.損傷：惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第7頁(yè)CompanyLogo胸腔積液種類(lèi)：漏出液胸腔積血變更漏出液滲出液乳糜性積液腫瘤性積液種類(lèi)惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第8頁(yè)CompanyLogo臨床表現(xiàn)：一.癥狀:發(fā)燒、胸痛、咳嗽、呼吸困難、心衰表現(xiàn)二.體征：1.局部體征：胸膜摩擦音、摩擦感2.肺外體征：胰腺炎、類(lèi)風(fēng)濕、心臟病、肝臟病惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第9頁(yè)CompanyLogo輔助檢驗(yàn)：一.診療性穿刺檢驗(yàn)：1.外觀與細(xì)胞：外觀比重WBC

滲出液：草黃色易凝固>1.018>500X106/L

漏出液：透明不凝固<1.016~1.018<100X106/L

膿胸：膿性混濁10000X106/LRBC>100X109/L：損傷、腫瘤、肺梗死2.PH：對(duì)感染價(jià)值優(yōu)于GS

正常7.6，結(jié)核、惡性胸腔積液、類(lèi)風(fēng)濕病均可下降

<7.0：膿胸、食管破裂3.病原體：惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第10頁(yè)CompanyLogo4.GS：正常與血中GS相近<3.3mmol/L：TB，腫瘤，SLE，膿胸，類(lèi)風(fēng)濕5.蛋白質(zhì)：滲出液：>30g/L，胸水/血清>0.5

漏出液：<30g/L，胸水/血清<0.56.類(lèi)脂：乳糜胸呈乳狀（離心后不沉淀），甘油三脂>1.24mmol/L，脂蛋白電泳可見(jiàn)乳糜顆粒7.酶:(1)LDH：滲出液>200u/L，胸水/血清>0.6>500u/L：惡性腫瘤、并發(fā)細(xì)菌感染

(2)腺苷脫氨酶（ADA）：結(jié)核>45u/L惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第11頁(yè)CompanyLogo8.腫瘤標(biāo)志物：胸水CEA>20ug/L

胸水/血清CEA>19.免疫學(xué)檢驗(yàn)：結(jié)核：T淋巴細(xì)胞、CD4SLE、類(lèi)風(fēng)濕：補(bǔ)體C3↓與C4↓

、免疫復(fù)合物↑、抗核抗體滴度1：160以上二.影像學(xué)檢驗(yàn)：X線(xiàn)、CT三.超聲檢驗(yàn)：四.胸膜活檢、胸腔鏡檢、肺活檢惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第12頁(yè)CompanyLogo治療：對(duì)因治療：1.抗結(jié)核治療：糖皮質(zhì)激素治療基本標(biāo)準(zhǔn):

劑量：潑尼松30mg/d

療程：4～6周2.抗感染治療：3.原發(fā)腫瘤治療：4.結(jié)締組織病與風(fēng)濕疾病治療：惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第13頁(yè)CompanyLogo二.胸積液處理：1.抽液治療：大量胸水每七天2～3次，首次不超出700ml，以后每次不超出1000ml2.膿胸處理：引流后2％碳酸氫鈉或生理鹽水重復(fù)沖洗，然后注入抗生素、鏈激酶慢性膿胸：考慮外科手術(shù)3.惡性胸腔積液處理：化學(xué)性胸膜固定術(shù)

惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第14頁(yè)CompanyLogo胸腔鏡手術(shù)治療胸腔積液

首先，麻醉醫(yī)生會(huì)對(duì)患者施行全身麻醉，然后，將患者擺放于側(cè)臥位，經(jīng)過(guò)雙腔氣管插管，單肺通氣，通俗地講，就是人工地讓患病這一側(cè)肺不通氣，萎陷，便于手術(shù)野暴露和操作。手術(shù)部位（腋下區(qū)域）消毒、鋪手術(shù)巾后，手術(shù)醫(yī)生在胸壁上作三個(gè)切口，平均每個(gè)切口2cm左右（如上圖所表示），呈三角形分布。其中最下方一個(gè)切口①置入胸腔鏡（類(lèi)似于攝像頭），將胸腔內(nèi)情況放大并傳輸?shù)奖O(jiān)視器。手術(shù)醫(yī)生經(jīng)過(guò)觀察監(jiān)視器④，將特殊胸腔鏡器械由另外兩個(gè)切口②③進(jìn)入胸腔，實(shí)施操作。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第15頁(yè)CompanyLogo

手術(shù)主要操作：吸盡胸腔積液，去除纖維分隔、膿苔和壞死組織，然后用生理鹽水大量沖洗殘腔。請(qǐng)麻醉師鼓肺，假如纖維板形成，肺不能復(fù)張，就徹底剝離胸膜纖維板。術(shù)中常切取胸膜組織并送病理檢驗(yàn)，明確病因和診療。術(shù)后常放置兩根管，一根連續(xù)胸腔沖洗，另一根作引流。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第16頁(yè)CompanyLogo圖1：三個(gè)切口照片，其中胸腔沖洗管1根（黃色），引流管1根（白色）惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第17頁(yè)CompanyLogo

圖2：病肺表面有厚厚一層胸膜纖維板形成惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第18頁(yè)CompanyLogo圖3：用卵圓鉗剝除胸膜纖維板各個(gè)瞬間惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第19頁(yè)CompanyLogo圖4：胸膜纖維板剝除后，肺組織恢復(fù)彈性惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第20頁(yè)CompanyLogo胸腔鏡治療惡性胸腔積液護(hù)理一、術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理配合解釋撫慰勉勵(lì)取得信任惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第21頁(yè)CompanyLogo2、吸困難護(hù)理

患者術(shù)前因中、大量胸腔積液影響呼吸功效，伴有不一樣程度呼吸困難，給予取半臥位，呼吸困難嚴(yán)重者，予氧氣吸入，注意觀察患者呼吸情況，必要時(shí)幫助醫(yī)師行胸腔穿刺抽液，以改進(jìn)呼吸困難。穿刺前依據(jù)穿刺部位幫助患者取一適當(dāng)、舒適體位，胸腔穿刺應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，穿刺過(guò)程中親密注意面色、脈搏、呼吸情況，如有異常馬上停頓操作。每次抽液不超出1000ml。穿刺后注意有沒(méi)有復(fù)張性肺水腫出現(xiàn)。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第22頁(yè)CompanyLogo3、改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況

因患者屬晚期惡性腫瘤，病程長(zhǎng)，經(jīng)重復(fù)胸穿，大量蛋白質(zhì)丟失，消瘦，全身情況差。術(shù)前進(jìn)行三大常規(guī)和心、肝、肺、腎等主要臟器檢驗(yàn)；常規(guī)血?dú)夥治?；肺功效測(cè)定；評(píng)定病人對(duì)手術(shù)耐受性。指導(dǎo)病人盡可能多進(jìn)高蛋白、高熱量、富有維生素易消化食物。改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)情況，提升對(duì)手術(shù)耐受性。對(duì)消瘦顯著、低蛋白血癥、血紅蛋白<90g/L患者給予靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑、氨基酸、白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或輸入紅細(xì)胞。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第23頁(yè)CompanyLogo

4、術(shù)前指導(dǎo)及準(zhǔn)備

為使患者術(shù)后能順利恢復(fù)，預(yù)防肺部并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前我們向患者講解術(shù)后有效咳嗽及深呼吸主要性，教會(huì)他們掌握有效咳嗽，深呼吸方法。對(duì)有呼吸道感染者，給予霧化吸入，選取合理抗生素治療，主動(dòng)控制感染。并在術(shù)前教會(huì)患者術(shù)后早期活動(dòng)方法。術(shù)前其它準(zhǔn)備工作方法同全麻開(kāi)胸術(shù)，如常規(guī)備皮、皮試、配血、床上排便練習(xí)等。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第24頁(yè)CompanyLogo二.術(shù)后護(hù)理1.置管后病人護(hù)理術(shù)后病人平臥或半臥位休息，觀察病人脈搏，心率、呼吸、血壓及普通情況，問(wèn)詢(xún)患者有沒(méi)有胸悶、心悸、氣促等癥，必要時(shí)給連續(xù)低流量吸氧，改進(jìn)缺氧癥狀。因患者胸水增加快，可依據(jù)病情給不定時(shí)間斷引流胸水，引流胸水第一次放水不超出1000ml，并注意觀察患者面色、神志，有沒(méi)有出汗、心慌、胸悶、氣促、咳嗽等，一旦出現(xiàn)上述癥狀馬上夾管，并即時(shí)通知醫(yī)生。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第25頁(yè)CompanyLogo

2.引流管護(hù)理1.保持引流管通暢，觀察導(dǎo)管有沒(méi)有脫落、堵塞、扭曲。如有堵塞可用生理鹽水5～10ml，遲緩沖管，壓力不宜過(guò)大。2.置管部位皮膚可隔日換藥，局部如有污染或滲液時(shí)及時(shí)更換，做好無(wú)菌操作，預(yù)防感染。3.引流袋不宜高于引流口，引流袋應(yīng)每d更換1次，每次更換時(shí)都用碘酒、酒精消毒引流管與引流袋接頭處。當(dāng)胸水超出引流袋2／3時(shí)及時(shí)放掉。每次放水后和更換引流袋之前都必須夾管，待下次放胸水時(shí)再把夾子打開(kāi)，以防引發(fā)逆行感染4.注意觀察并統(tǒng)計(jì)引流量及顏色，遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第26頁(yè)CompanyLogo惡性胸腔積液行胸膜固定術(shù)后引流量通常較多，引流液多者，經(jīng)胸引管注入順鉑100mg夾管12～24h，必要時(shí)重復(fù)。待胸水消退，天天少于100ml后拔除引流管對(duì)用滑石粉作胸膜固定術(shù)后胸腔引流管處理是：術(shù)后第1天夾管，第2天開(kāi)始引流。術(shù)后負(fù)壓胸腔引流，能更完全將胸腔積液引流潔凈，盡快使肺膨脹，使臟層和壁層胸膜緊密相貼，有利于粘連形成，縮短引流時(shí)間。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第27頁(yè)CompanyLogo

3、呼吸道管理

因?yàn)閻盒孕厍环e液，使患側(cè)肺膨脹不全，VATS手術(shù)中雙腔氣管插管全身麻醉，術(shù)中健肺通氣，使術(shù)側(cè)肺萎陷，所以為使術(shù)后患側(cè)肺盡快膨脹，全麻清醒后即開(kāi)始勉勵(lì)患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命體征穩(wěn)定6h后取半臥位，并在止痛基礎(chǔ)上，每2h幫助患者坐起，拍背，并霧化吸入每日3次，利于氣道濕化排痰，保持呼吸道通暢。同時(shí)確保胸引管充分引流，及時(shí)排出胸腔內(nèi)積液。每日檢驗(yàn)兩肺呼吸音，判斷肺膨脹、觀察患者呼吸困難改進(jìn)情況。胸腔鏡手術(shù)因?yàn)閷?duì)組織損傷少，切口小，術(shù)后疼痛較輕，多數(shù)患者可采取口服藥止痛，不需要肌注止痛藥?；颊咧鲃?dòng)配合深呼吸，有效咳嗽，使肺膨脹良好，術(shù)后3天內(nèi)呼吸困難得到顯著改進(jìn)。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第28頁(yè)CompanyLogo4、關(guān)于滑石粉反應(yīng)觀察和護(hù)理

用滑石粉噴灑作胸膜固定術(shù)后，因?yàn)闄C(jī)體對(duì)滑石粉反應(yīng)--發(fā)燒（38.5℃左右），伴輕度胸痛。若體溫在38.5℃以上，給予物理或藥品降溫。降溫期間做好保暖，預(yù)防感冒，注意水電解質(zhì)平衡。術(shù)后偶有肺炎、呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第29頁(yè)CompanyLogo預(yù)防預(yù)防辦法

1.主動(dòng)防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患一部分，所以主動(dòng)防治原發(fā)病是預(yù)防本病關(guān)鍵。

2.增強(qiáng)體質(zhì)，提升抗病能力。主動(dòng)參加各種適宜體育鍛煉，如太極拳、太極劍、氣功等，以增強(qiáng)體質(zhì)，提升抗病能力。

3.注意生活調(diào)攝。居住地要保持干燥，防止?jié)裥扒忠u，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功效正常。得病后，及時(shí)治療，避風(fēng)寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復(fù)。惡性胸腔積液專(zhuān)題宣講第30頁(yè)CompanyLogo惡性胸腔積液胸腔內(nèi)注入生物免疫調(diào)整劑護(hù)理1.藥品保留及配制：生物制劑，需置4～20℃或陰涼處保留，冷凍及直接光照會(huì)降低制品效價(jià)，需現(xiàn)配現(xiàn)用。2.患者心理準(zhǔn)備：生物免疫調(diào)整劑胸腔內(nèi)注射治療惡性胸腔積液，是我科近年來(lái)開(kāi)展一個(gè)治療新方法。對(duì)于惡性胸腔積液，部分失去治療信心患者，必須耐心地解釋?zhuān)够颊呦檻]；增強(qiáng)其治病信心；對(duì)于急迫希望治療患者，應(yīng)向其說(shuō)明治療過(guò)程中可能出現(xiàn)發(fā)燒、胸痛等副作用，使其有充分心理準(zhǔn)備。3.治療方法及注意事項(xiàng)：全部患者均先行胸