支氣管哮喘的藥物治療專家講座

支氣管哮喘藥品治療復(fù)旦大學(xué)從屬中山醫(yī)院蔡映云支氣管哮喘的藥物治療第1頁一、定義哮喘是由各種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥造成氣道反應(yīng)性增高，通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限，并引發(fā)重復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

支氣管哮喘的藥物治療第2頁二、診療關(guān)鍵點(diǎn)1.重復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等相關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引發(fā)喘息、氣急、胸悶和咳嗽。支氣管哮喘的藥物治療第3頁二、診療關(guān)鍵點(diǎn)5.臨床表現(xiàn)不經(jīng)典者（如無顯著喘息或體征）應(yīng)最少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率≥20%。符合1-4條或4、5條者，能夠診療為支氣管哮喘。支氣管哮喘的藥物治療第4頁三、分型分期分度（一）急性發(fā)作期

指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征。分為輕度、中度、重度及危重度急性發(fā)作（表-1）。支氣管哮喘的藥物治療第5頁三、分型分期分度（二）慢性連續(xù)期指在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)，每七天都有不一樣程度和（或）不一樣頻度癥狀出現(xiàn)。分為間歇狀態(tài)、輕度連續(xù)、中度連續(xù)及重度連續(xù)四期（表-2）。支氣管哮喘的藥物治療第6頁三、分型分期分度（三）臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療，癥狀、體征消失，肺功效恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。支氣管哮喘的藥物治療第7頁表-1哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級支氣管哮喘的藥物治療第8頁表-2哮喘病情嚴(yán)重程度分級

支氣管哮喘的藥物治療第9頁四、控制標(biāo)準(zhǔn)表-3哮喘臨床控制水平分級支氣管哮喘的藥物治療第10頁五、ACT評分表-4哮喘控制測試ACT支氣管哮喘的藥物治療第11頁六、慣用藥品（一）β2受體激動劑（二）茶堿類（三）抗膽堿能藥品（四）糖皮質(zhì)激素（五）白三烯受體拮抗劑（六）其它支氣管哮喘的藥物治療第12頁（一）β2受體激動劑藥效學(xué)：激活腺苷環(huán)化酶，催化細(xì)胞內(nèi)cAMP合成，進(jìn)而激活cAMP依賴蛋白激酶，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)特殊磷酸化反應(yīng)，降低細(xì)胞內(nèi)Ca++，從而舒張支氣管平滑肌。長期有效型能增加粘膜纖毛去除能力，抑制炎性介質(zhì)釋放，改進(jìn)微血管滲漏，從而減輕氣道炎癥。支氣管哮喘的藥物治療第13頁（一）β2受體激動劑藥動學(xué)：依據(jù)起效快慢、作用維持時(shí)間長短，可分為四類（表-5）藥劑學(xué)：主要有口服和吸入兩種制劑，吸入制劑包含MDI、DPI和霧化吸入溶液支氣管哮喘的藥物治療第14頁表-5β2受體激動劑分類Politiek等按照β2激動劑起效“快”與“慢”，同時(shí)結(jié)合維持時(shí)間“短”與“長”創(chuàng)始一個(gè)分類法支氣管哮喘的藥物治療第15頁（一）β2受體激動劑不良反應(yīng)：較輕微，尤其吸入劑更少見。較常見者如骨骼肌震顫及心率加緊，少見如輕微低血鉀和血糖升高，多不影響治療。相互作用：與

茶堿類藥品適用，支氣管平滑肌松弛作用增加，不良反應(yīng)也增加。聯(lián)合

吸入糖皮質(zhì)激素和長期有效β2受體激動劑，含有協(xié)同抗炎和平喘作用。支氣管哮喘的藥物治療第16頁（二）茶堿類藥效學(xué)：抑制磷酸二脂酶，使氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP分解減慢，cAMP水平提升，從而使平滑肌張力降低，氣道擴(kuò)張。拮抗腺苷受體、刺激內(nèi)源性兒茶酚胺釋放、抑制炎性介質(zhì)釋放、抑制Ca++內(nèi)流及細(xì)胞內(nèi)Ca++釋放等。低濃度茶堿（5mg/L）含有抗炎作用。支氣管哮喘的藥物治療第17頁（二）茶堿類藥動學(xué)：口服易吸收，在肝內(nèi)被細(xì)胞色素P450酶系代謝，由尿中排出，其中約10%為原形物。有效血藥濃度范圍窄，為6～15mg/L。藥劑學(xué)：主要有口服和靜脈兩種制劑，口服藥品有緩釋、控釋和普通制劑。支氣管哮喘的藥物治療第18頁（二）茶堿類不良反應(yīng)：治療窗窄。早期多見惡心、嘔吐、易激動、失眠等；血清濃度超出20mg/L，可出現(xiàn)心動過速、心律失常；超出40mg/L，可發(fā)生發(fā)燒、失水、驚厥等癥狀，甚至呼吸、心跳停頓致死。相互作用：（表-6）茶堿類主要由CYP1A2代謝，同時(shí)也由CYP3A4、CYP2E1代謝。很多原因會影響茶堿去除率。支氣管哮喘的藥物治療第19頁表-6影響茶堿去除率原因支氣管哮喘的藥物治療第20頁（三）抗膽堿能藥品藥效學(xué)：與乙酰甲膽堿競爭毒蕈堿受體（M受體）上相同結(jié)合部位而發(fā)揮拮抗膽堿能神經(jīng)效應(yīng)，抑制細(xì)胞內(nèi)cGMP轉(zhuǎn)化和提升cAMP活性來降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制肥大細(xì)胞活性，從而松弛氣道平滑肌和引發(fā)支氣管擴(kuò)張。支氣管哮喘的藥物治療第21頁（三）抗膽堿能藥品藥動學(xué)：口服不易吸收，吸入為主。異丙托溴胺：起效較慢，30～90分鐘達(dá)最大效果，維持6～8小時(shí)。噻托溴胺：作用時(shí)間更長、選擇性更高。起效慢，長期有效，作用24h小時(shí)以上。相對選擇性拮抗M3受體。支氣管哮喘的藥物治療第22頁（三）抗膽堿能藥品藥劑學(xué)：主要為吸入給藥，包含MDI、DPI和霧化吸入溶液。不良反應(yīng)：主要有口干、苦味感，偶見干咳和喉部不適。相互作用：與β2受體激動劑適用有協(xié)同作用，不良反應(yīng)也對應(yīng)增加。支氣管哮喘的藥物治療第23頁（四）糖皮質(zhì)激素藥效學(xué)：是最有效抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥品。藥動學(xué)：10%～20%吸入氣道；80%～90%沉積在咽部和吞咽到胃腸道，其中40%～50%經(jīng)肝首過效應(yīng)滅活后進(jìn)入血液；循環(huán)中藥品經(jīng)肝P450酶代謝。藥劑學(xué)：有吸入、口服和靜脈三種制劑。長久治療主要為吸入給藥，包含MDI、DPI和霧化吸入溶液。支氣管哮喘的藥物治療第24頁（四）糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)：局部：聲音嘶啞、口咽部念珠菌感染；全身：吸入給藥全身不良反應(yīng)小。主要有低血鉀、高血壓、高血糖、骨質(zhì)疏松、免疫力下降、消化性潰瘍、誘發(fā)或加重青光眼、白內(nèi)障，以及對下丘腦-垂體-腎上腺軸影響。相互作用：聯(lián)合

吸入糖皮質(zhì)激素和長期有效β2受體激動劑，含有協(xié)同抗炎和平喘作用。支氣管哮喘的藥物治療第25頁（五）白三烯受體拮抗劑藥效學(xué)：選擇性白三烯受體拮抗劑，特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，可預(yù)防和治療哮喘。藥動學(xué)：口服吸收快速而完全，進(jìn)食不影響吸收，平均生物利用度64%，蛋白結(jié)合率99%以上，由肝P450酶代謝，經(jīng)膽汁排泄。藥劑學(xué)：口服給藥，包含有普通片劑和咀嚼片。支氣管哮喘的藥物治療第26頁（五）白三烯受體拮抗劑不良反應(yīng)：輕微，主要有過敏反應(yīng)；頭痛、睡眠異常；腹痛、惡心、消化不良等胃腸道反應(yīng)；肌肉痙攣、肌痛；最近有報(bào)道服用順爾寧有可能增加患者抑郁傾向。支氣管哮喘的藥物治療第27頁（五）白三烯受體拮抗劑代謝酶對P450同工酶影響藥品相互作用扎魯司特P450CYP2C9抑制P450CYP2C93A抑制華法林、特非那定代謝；對阿奇霉素、克拉霉素?zé)o影響。孟魯司特P450CYP3A4CYP2C9對CYP3A4CYP2C91A22A62C192D6活性無影響抑制CYP28與華法林、特非那定不發(fā)生相互作用；與茶堿、地高辛、強(qiáng)松龍、口服避孕藥等無顯著藥動學(xué)影響；可抑制紫杉醇、羅格列酮、瑞格列奈代謝；苯巴比妥、利福平等肝酶誘導(dǎo)劑可降低本品AUC40％，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。相互作用：支氣管哮喘的藥物治療第28頁（六）其它抗組胺藥：酮替酚、開瑞坦、仙特敏等；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：色甘酸鈉特異性免疫治療免疫調(diào)整劑和免疫抑制劑抗IgE單克隆抗體支氣管哮喘的藥物治療第29頁七、臨床應(yīng)用分類（一）緩解癥狀用藥：按需使用藥品。吸入SABA、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥品、短效茶堿及口服SABA等。（二）長久預(yù)防用藥：需要長久天天使用藥品。吸入激素、全身用激素、白三烯調(diào)整劑、LABA(須與ICS聯(lián)合應(yīng)用)、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其它有利于降低全身激素劑量藥品支氣管哮喘的藥物治療第30頁八、用藥方法MDIDPI——都保、準(zhǔn)納器支氣管哮喘的藥物治療第31頁MDI優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：

使用方便，可隨身攜帶無需購置設(shè)備起效快

缺點(diǎn)：使用拋射劑需要病人掌握吸入技術(shù)藥品使用受限

輕易用藥過量

支氣管哮喘的藥物治療第32頁擰開保護(hù)蓋，并搖勻。深呼氣，然后手持氣霧劑，嘴唇合攏咬住噴嘴。盡可能深吸氣，同時(shí)按動氣霧劑底部，釋放一個(gè)定量。閉氣數(shù)秒鐘，然后移開噴嘴，緩慢呼氣。MDI使用方法支氣管哮喘的藥物治療第33頁DPI優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：攜帶方便無需拋射劑使用方便，易于掌握療效好缺點(diǎn)：適用藥品較少少輕易產(chǎn)生局部刺激使用者需要一定吸力藥粉必須保持干燥哮喘急性發(fā)作無法使用支氣管哮喘的藥物治療第34頁都保使用方法旋松并拔出瓶蓋。拿直藥瓶，一手握住藥瓶底部，一手握住中間。向某一方向旋轉(zhuǎn)到不能再轉(zhuǎn)時(shí)，向反方向旋轉(zhuǎn)，當(dāng)聽到“咔噠”一聲時(shí)，表明一次劑量藥已裝好。先呼氣，用雙唇包住吸嘴用力且深長吸氣。然后將裝置從口中拿出。屏氣10s后呼氣。最終漱口。支氣管哮喘的藥物治療第35頁1用一手握住外殼，另一手大拇指放在拇指柄上，向外推進(jìn)拇指直至完全打開。2握住準(zhǔn)納器?吸嘴對著自己。向外推滑動桿--直至發(fā)出咔噠聲。表明準(zhǔn)納器已做好吸藥準(zhǔn)備。3將吸嘴放入口中。從準(zhǔn)納器?深深地平穩(wěn)地吸入藥品。切勿從鼻吸入。然后將準(zhǔn)納器?口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘，關(guān)閉準(zhǔn)納器。準(zhǔn)納器使用方法支氣管哮喘的藥物治療第36頁九、用藥標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)分期：急性發(fā)作期、慢性連續(xù)期依據(jù)分度：見表-7、表-8升級和降級：（慢性連續(xù)期）哮喘未得到控制，治療方案應(yīng)該升級；當(dāng)哮喘控制并維持最少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級。減量方案為：單獨(dú)使用中高劑量激素，減50%；單獨(dú)使用低劑量激素，改為每日1次用藥；聯(lián)合ICS+LABA，先減激素，后減LABA。使用最低劑量控制藥品到達(dá)哮喘完全控制1年，可考慮停藥。支氣管哮喘的藥物治療第37頁表-7哮喘急性發(fā)作期治療方案支氣管哮喘的藥物治療第38頁表-8哮喘患者長久治療方案選擇支氣管哮喘的藥物治療第39頁十、特殊病人用藥（一）孕婦（二）哺乳（三）高血壓（四）糖尿病（五）潰瘍病（六）前列腺肥大（七）青光眼（八）老人（九）兒童支氣管哮喘的藥物治療第40頁（一）孕婦相關(guān)藥品致畸作用，F(xiàn)DA作了分類B類：特布他林、色甘酸鈉、布地奈德、扎魯斯特C類：茶堿類、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特羅、沙美特羅D類：強(qiáng)松、地塞米松推薦治療方案：布地奈德天天2次吸入，特布他林按需吸入支氣管哮喘的藥物治療第41頁（二）哺乳對于嬰兒及兒童哮喘患者吸入激素首選布地奈德。——《變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫年鑒》特布他林為哺乳期能夠使用藥品。

——WHO和美國兒科學(xué)會支氣管哮喘的藥物治療第42頁（三）高血壓很多復(fù)方止咳祛痰藥中含有麻黃堿復(fù)方可待因溶液（新泰洛其）復(fù)方磷酸可待因溶液（奧亭止咳露、聯(lián)邦止咳露）。麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動劑，對α和β受體都有激動作用，在治療哮喘同時(shí)，可造成血壓升高。支氣管哮喘的藥物治療第43頁（四）糖尿病首選吸入給藥，防止長久口服糖皮質(zhì)激素；注意監(jiān)測血糖支氣管哮喘的藥物治療第44頁（五）潰瘍病首選吸入給藥，防止長久口服糖皮質(zhì)激素；必須全身使用激素時(shí)，同時(shí)給予H2受體阻滯劑（雷尼替丁、西咪替丁）或質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）支氣管哮喘的藥物治療第45頁（六）前列腺肥大抗膽堿能藥品（異丙托溴胺）對呼吸道M膽堿受體有一定選擇性阻斷作用，對其它部位平滑肌作用較弱。吸入給藥，全身吸收部分藥品，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，造成排尿困難，引發(fā)尿潴留。支氣管哮喘的藥物治療第46頁（七）青光眼抗膽堿能藥品（異丙托溴胺）吸入給藥，全身吸收部分藥品，可阻斷虹膜括約肌M膽堿受體，造成眼內(nèi)壓升高。支氣管哮喘的藥物治療第47頁（八）老人伴發(fā)癥和合并癥多，合并用藥多，用藥限制多；盡可能防止使用可誘發(fā)哮喘發(fā)作藥品（β受體阻滯劑、非甾類抗炎藥等）；哮喘用藥以吸入為主，使用DPI或MDI+spacer；注意藥品不良反應(yīng)。支氣管哮喘的藥物治療第48頁（九）兒童長久治療方案依據(jù)年紀(jì)分為2種（表-9、表-10）吸入方法因年紀(jì)而異4歲以下：MDI+spacer或射流霧化吸入4～6歲：MDI+spacer或射流霧化吸入，部分可用DPI6歲以上：MDI+spacer或DPI支氣管哮喘的藥物治療第49頁表-95歲以上兒童不一樣嚴(yán)重程度哮喘長久治療方案注：每日吸入激素用量參考布地奈德。支氣管哮喘的藥物治療第50頁表-105歲以下長久治療方案注：每日吸入激素用量參考布地奈德。支氣管哮喘的藥物治療第51頁十一、特殊類型哮喘用藥（一）職業(yè)性哮喘（二）運(yùn)動型哮喘（三）藥品性哮喘（四）妊娠合并哮喘（五）月經(jīng)性哮喘（六）咳嗽變異性哮喘（七）激素抵抗性哮喘支氣管哮喘的藥物治療第52頁（一）職業(yè)性哮喘處理標(biāo)準(zhǔn)：首先是脫離工作崗位，停頓與變應(yīng)原接觸。藥品治療與其它非職業(yè)性哮喘相同。用藥標(biāo)準(zhǔn)：參考指南規(guī)范用藥，天天規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)吸入短效β2受體激動劑。支氣管哮喘的藥物治療第53頁（二）運(yùn)動性哮喘（EIA）處理標(biāo)準(zhǔn)：首先非藥品治療(改進(jìn)運(yùn)動環(huán)境或改變運(yùn)動項(xiàng)目)，不能預(yù)防哮喘發(fā)作，則進(jìn)行藥品治療。用藥標(biāo)準(zhǔn)：①吸入β2受體激動劑是首選預(yù)防藥品。②白三烯受體拮抗劑也能夠預(yù)防EIA。③但對β2受體激動劑過敏輕度EIA患者可考慮使用色甘酸鈉。④吸入激素可用于上述藥品無效中、重度EIA患者防治。支氣管哮喘的藥物治療第54頁（三）藥品性哮喘處理標(biāo)準(zhǔn)：馬上停用誘發(fā)哮喘藥品，并配合藥品治療。用藥標(biāo)準(zhǔn)：①藥品變態(tài)反應(yīng)所致——抗過敏治療（青霉素類抗生素、血清制劑、蛋白制劑、碘劑等）②阿司匹林類藥品誘發(fā)——大劑量激素突擊療法③藥品藥理作用所致——預(yù)防為主，防止使用（β受體阻滯劑等）支氣管哮喘的藥物治療第55頁（四）妊娠合并哮喘處理標(biāo)準(zhǔn)：既要有效控制，又要盡可能防止對胎兒不良影響。用藥標(biāo)準(zhǔn)：①盡可能經(jīng)過非藥品方法；②防止使用對孕婦、胎兒有害或安全性尚不確定藥品；③假如病情需要用藥，應(yīng)將劑量控制在最低水平；④盡可能經(jīng)過吸入方式給藥。支氣管哮喘的藥物治療第56頁（五）月經(jīng)性哮喘處理標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作前、發(fā)作期采取與普通哮喘相同階梯治療方案；同時(shí)可采取針對促發(fā)原因治療辦法黃體酮替換治療；胸腺肽提升免疫功效；內(nèi)科治療效果不佳，可手術(shù)治療。支氣管哮喘的藥物治療第57頁（六）咳嗽變異性哮喘處理標(biāo)準(zhǔn)：防止接觸過敏原、治療同經(jīng)典哮喘；停藥后重復(fù)發(fā)作，應(yīng)查清過敏原，有效預(yù)防。用藥標(biāo)準(zhǔn)：①參考輕度連續(xù)性哮喘治療方案；②吸入激素最少連續(xù)3個(gè)月，以免復(fù)發(fā)；③抗變態(tài)反應(yīng)藥品和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑也有良好效果，應(yīng)連續(xù)用藥2周以上；支氣管哮喘的藥物治療第58頁（七）激素抵抗性哮喘處理標(biāo)準(zhǔn)：采取全方面、綜合、系統(tǒng)及個(gè)體化治療。處理步驟：①確診；②考查患者依從性；③防止環(huán)境中過敏原因；④控制夜間哮喘發(fā)作；⑤對吸入激素治療方案進(jìn)行調(diào)整，深入增強(qiáng)吸入激素效果，并降低全身激素用量；⑥全身激素用藥方案評價(jià)和調(diào)整；⑦替換性治療（白三烯受體拮抗劑、抗IgE抗體等）支氣管哮喘的藥物治療第59頁不合理處方分析支氣管哮喘的藥物治療第60頁B1-病史摘要：患者男性，51歲，行政干部。4年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘，今后經(jīng)常發(fā)作，普通冬春季出現(xiàn)。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診療為支氣管哮喘。近3個(gè)月來，患者癥狀有所加重，每七天都有氣喘發(fā)作，活動后顯著，偶然有夜間發(fā)作，對活動和睡眠產(chǎn)生一定影響。聽診：雙肺可聞及散在哮鳴音。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值82%。診療：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第61頁處方：沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn博利康尼2.5mg×30#sig2.5mgtidp.o.用藥后1個(gè)月，門診復(fù)診，患者訴氣喘癥狀依然存在。聽診：肺部散在哮鳴音。支氣管哮喘的藥物治療第62頁分析：患者支氣管哮喘輕度連續(xù)，藥品治療后癥狀不能控制原因可能為處方不全方面。治療哮喘藥品可分為控制藥品和緩解癥狀藥品。支氣管哮喘的藥物治療第63頁1．控制藥品：指需要長久使用藥品。這些藥品主要經(jīng)過抗炎作用降低或預(yù)防哮喘發(fā)作。包含吸入糖皮質(zhì)激素、長久有效β2受體激動劑、全身用糖皮質(zhì)激素、緩釋茶堿、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、白三烯調(diào)整劑等。2．緩解癥狀藥品：指按需使用藥品。這些藥品經(jīng)過快速解除氣道痙攣從而緩解哮喘癥狀，包含吸入性短效β2受體激動劑、吸入性抗膽堿能藥品、短效茶堿、全身用糖皮質(zhì)激素等。支氣管哮喘的藥物治療第64頁

該患者處于哮喘第Ⅱ級（輕度連續(xù)），按照我國《支氣管哮喘防治指南》，該級哮喘長久治療方案首選為：天天規(guī)則吸入糖皮質(zhì)激素(≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其它吸入激素)，必要時(shí)吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。而該患者所用藥品為吸入性短效β2受體激動劑和口服β2受體激動劑。二者都為緩解癥狀藥品，沒有使用長久控制藥品。支氣管哮喘的藥物治療第65頁結(jié)果：給予布地奈德吸入劑每次200μg，天天2次吸入，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以緩解癥狀，哮喘控制滿意。支氣管哮喘的藥物治療第66頁B2-病史摘要1：患者男性，67歲。5年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，今后每年都有發(fā)作2～3次，冬春季常見，普通能自行緩解或吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診療為支氣管哮喘。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，無發(fā)燒。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。查體：呼吸急促，25次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音。支氣管哮喘的藥物治療第67頁B2-病史摘要2：肺功效：FEV1為預(yù)計(jì)值89%。SaO2%（吸空氣）為94%。動脈血?dú)猓ㄎ次酰篜H7.37，PCO242mmHg，PO281mmHg?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，無藥品過敏史及煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）支氣管哮喘的藥物治療第68頁處方：布地奈德吸入劑（100μg）1瓶sig3吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn沐舒坦30mg×20#sig30mgtidp.o.

用藥后，患者癥狀無緩解，于次日晚上憋醒而入急診室。支氣管哮喘的藥物治療第69頁分析：依據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，該患者為支氣管哮喘輕度急性發(fā)作。哮喘急性發(fā)作治療在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，初始治療首選吸入速效β2受體激動劑。如無效可聯(lián)合吸入抗膽堿能藥，也可射流霧化吸入。追問病史，該患者并不明確布地奈德吸入劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑作用區(qū)分，患者隨意使用二者中任意一個(gè)吸入。糖皮質(zhì)激素為哮喘控制發(fā)作用藥，能有效控制氣道炎癥。但其無直接舒張支氣管作用，對于哮喘急性發(fā)作，單吸入糖皮質(zhì)激素不能緩解癥狀。支氣管哮喘的藥物治療第70頁指導(dǎo)：氣喘時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，堅(jiān)持規(guī)則吸入布地奈德吸入劑。結(jié)果：患者按指導(dǎo)用藥，氣喘癥狀緩解。支氣管哮喘的藥物治療第71頁B3-病史摘要：患者女性，31歲。2年前感冒后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后常有發(fā)作，普通在后午夜至清晨發(fā)作，日間極少發(fā)作。2周前患者受涼，氣喘發(fā)作，以夜間發(fā)作顯著，每七天最少3～4次，常有清晨憋醒。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（+）。肺功效：FEV1為預(yù)計(jì)值82%；患者無其它基礎(chǔ)疾病。無煙酒等不良癖好。對花粉及酒精過敏，注射青霉素過敏。診療：支氣管哮喘、夜間哮喘支氣管哮喘的藥物治療第72頁處方：沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn氨茶堿片100mg×40#sig200mgtidp.o.用藥后患者白天氣喘癥狀有所緩解，不過夜間依然發(fā)作，常在清晨出現(xiàn)憋醒。支氣管哮喘的藥物治療第73頁分析：患者哮喘以夜間發(fā)作為主，常清晨憋醒，為夜間哮喘。控制夜間哮喘發(fā)作與慢性哮喘處理方式相近,但因?yàn)榘l(fā)作時(shí)間差異，在藥品選擇上也有所不一樣。1．改進(jìn)周圍環(huán)境（尤其是臥室環(huán)境）部分哮喘患者夜間發(fā)作與接觸室內(nèi)過敏原相關(guān)。常見室內(nèi)過敏原有塵螨、動物皮毛及分泌物、香水、空氣清新劑等。改進(jìn)居住環(huán)境。去除已確定或可疑致敏原因是首要辦法。支氣管哮喘的藥物治療第74頁2．減輕氣道炎癥，降低氣道反應(yīng)性糖皮質(zhì)激素是最主要抗變態(tài)反應(yīng)炎癥藥品。它能干擾花生四烯酸代謝，降低白三烯和前列腺素合成，抑制嗜酸性粒細(xì)胞趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成，降低微血管滲漏，增加細(xì)胞上β2受體數(shù)量。

支氣管哮喘的藥物治療第75頁

依據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，夜間哮喘發(fā)作頻繁，該患者可定為第Ⅲ～Ⅳ級。需每日吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長期有效β2受體激動劑。必要時(shí)還需口服糖皮質(zhì)激素。另外，白三烯受體拮抗劑可競爭性地與白三烯受體結(jié)合，阻斷白三烯作用?？娠@著降低日夜間癥狀評分，降低夜間發(fā)作，與吸入激素適用起互補(bǔ)作用并降低激素用量。支氣管哮喘的藥物治療第76頁3．使用長久有效、緩釋或控釋支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑是控制夜間哮喘發(fā)作有效伎倆。應(yīng)選擇長久有效β2受體激動劑（如沙美特羅、福莫特羅），它們作用都能連續(xù)12小時(shí)，利于夜間哮喘控制。同時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素和長久有效β2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用，既能改進(jìn)氣道阻塞，又能減輕氣道炎癥。另外，聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素能增加β2受體密度，且能夠預(yù)防長久應(yīng)用β2受體激動劑后出現(xiàn)β2受體下調(diào)。而β2受體激動劑又能激活激素受體而加強(qiáng)激素作用，二者起到協(xié)同效應(yīng)。支氣管哮喘的藥物治療第77頁上述處方?jīng)]有應(yīng)用控制藥品，而常規(guī)制劑短效茶堿半衰期短，夜間血藥濃度較低，不足以控制夜間哮喘癥狀。故應(yīng)選擇控緩釋茶堿，能夠較長時(shí)間保持穩(wěn)定（尤其夜間）血藥濃度，適合用于夜間哮喘。支氣管哮喘的藥物治療第78頁提議：沙美特羅/氟替卡松吸入劑(250μg)1瓶sig1吸Bid茶堿緩釋片0.1×24#sig0.2Bidp.o.沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn結(jié)果：用藥1天，患者夜間哮喘便不再發(fā)作，睡眠良好，清晨也未出現(xiàn)憋醒。用藥2周復(fù)診，夜間哮喘未發(fā)過。支氣管哮喘的藥物治療第79頁B4-病史摘要：患兒男性，3歲。重復(fù)氣喘3個(gè)月。3天前，患兒受涼后出現(xiàn)喘息，夜間顯著。聽診：雙肺散在呼氣相哮鳴音，呼氣相延長。患兒自幼皮膚濕疹。對花粉過敏，無藥品過敏史。母親有哮喘病史，父親有吸煙史。診療：支氣管哮喘支氣管哮喘的藥物治療第80頁處方：布地奈德干粉吸入劑（100μg）1支sig2吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig1撳prn3周后門診復(fù)診，家長訴患兒喘息癥狀無顯著緩解。支氣管哮喘的藥物治療第81頁分析：該干粉吸入劑（tuberhaler）所需理想吸氣流速為60L/min，年幼患兒吸力不夠，吸氣流速較小，達(dá)不到吸氣流速。推薦4歲以下患兒采取有活瓣帶面罩儲霧器（spacer）吸入壓力定量氣霧劑（pMDI）噴出藥品，或用氣流量≥6L/min氧氣或壓縮空氣做動力，經(jīng)過射流霧化器吸入藥品。使用spacer+pMDI時(shí)先把藥品噴入spacer中，隨即患兒吸入spacer內(nèi)空氣和藥品，該裝置不要求噴藥和吸氣同時(shí)，輕易掌握，而且只需要較小吸氣流速，適合年幼患兒使用。射流霧化吸入只需潮氣量呼吸，無特殊吸藥動作要求，適合用于吸氣流速不夠老年患者或兒童患者。支氣管哮喘的藥物治療第82頁提議：布地奈德氣霧劑（200μg）1支sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig1撳prn經(jīng)帶面罩儲霧器吸入。結(jié)果：2周后門診復(fù)診，家長訴患兒哮喘控制良好。支氣管哮喘的藥物治療第83頁B5-病史摘要：患者男性，65歲，重復(fù)氣喘55年，再發(fā)2天。患者10歲時(shí)診療為支氣管哮喘。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)氣喘，伴咳嗽、無痰，無發(fā)燒。查體：呼吸稍促，22次/分，雙肺可聞及散在哮鳴音?；颊哂懈哐獕菏?年，一直服用氨氯地平片，血壓控制良好。無其它基礎(chǔ)疾病，無藥品過敏史及煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘輕度發(fā)作支氣管哮喘的藥物治療第84頁處方：沙美特羅/氟替卡松（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn奧亭止咳露（150ml）1瓶sig10mltidp.o.用藥后患者哮喘癥狀有所好轉(zhuǎn)，但測血壓發(fā)覺血壓為150/90mmHg，較平時(shí)130/80mmHg有所升高。支氣管哮喘的藥物治療第85頁分析：用藥后血壓升高，可能為奧亭止咳露不良反應(yīng)。奧亭止咳露為復(fù)方制劑，含磷酸可待因（0.9mg/mL）、愈創(chuàng)木酚甘油醚（20mg/mL）、馬來酸溴苯那敏（0.4mg/mL）、鹽酸麻黃堿（0.6mg/mL）。鹽酸麻黃堿為非選擇性腎上腺素能受體激動劑，對α和β受體都有激動作用，所以在治療哮喘同時(shí)，還有對心血管不良反應(yīng)，能夠造成血壓升高。對于有高血壓患者應(yīng)慎用奧亭止咳露。支氣管哮喘的藥物治療第86頁可停用奧亭止咳露，換用復(fù)方甘草合劑，10ml/次，1天3次口服。復(fù)方甘草合劑中含復(fù)方樟腦酊(0.18ml/ml)、甘草流浸膏(0.12ml/ml)、愈創(chuàng)木酚甘油醚(5mg/ml)三成份，分別為中樞鎮(zhèn)咳藥、外周鎮(zhèn)咳藥、祛痰藥。對血壓沒有影響，適合高血壓患者止咳。支氣管哮喘的藥物治療第87頁結(jié)果：換藥后血壓控制滿意。支氣管哮喘的藥物治療第88頁B6-病史摘要：患者女性，35歲。20年前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后重復(fù)發(fā)生，冬春季常見。當(dāng)初支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。診療為支氣管哮喘。每次哮喘發(fā)作，經(jīng)MDI吸入沙丁胺醇后快速緩解。2天前，無顯著誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，夜間顯著，影響睡眠。患者在家中重復(fù)吸入沙丁胺醇未緩解，來院就診。聽診：呼吸稍促，24次/分，雙肺彌漫哮鳴音。SaO2（吸空氣）：92%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。對青霉素過敏。無煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）支氣管哮喘的藥物治療第89頁急診留觀處理：1.甲潑尼龍40mg+NS250mlivgttBid2.沙丁胺醇溶液5mg+異丙托溴銨溶液0.5mg+NS2mL射流霧化吸入Bid用藥后氣喘治療不滿意。支氣管哮喘的藥物治療第90頁分析：追問病史，得知患者于1周前因竇性心動過速就診，口服普奈洛爾10mg，tid。普奈洛爾為非選擇性β腎上腺素受體阻滯劑，可阻滯β1和β2受體，引發(fā)支氣管收縮，誘發(fā)或加重哮喘。支氣管哮喘的藥物治療第91頁結(jié)果：停用普奈洛爾后繼續(xù)治療，哮喘癥狀緩解。支氣管哮喘的藥物治療第92頁B7-病史摘要：患者男性，64歲。重復(fù)氣喘20年，再發(fā)3天。20年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后經(jīng)常發(fā)作，夜間顯著。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診療為支氣管哮喘。3天前，患者食用海鮮后出現(xiàn)胸悶、氣喘，夜間顯著。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽診：呼吸稍促，23次/分，雙肺散在哮鳴音。肺功效：FEV1為預(yù)計(jì)值92%。患者有前列腺肥大史5年，無其它基礎(chǔ)疾病。有吸煙史30年，半包/天，已戒煙10年。無藥品過敏史。診療：支氣管哮喘急性發(fā)作（輕度）支氣管哮喘的藥物治療第93頁處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1瓶sig1吸Bid復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑1瓶sig2撳prn3天后，患者又到門診，訴用藥后氣喘癥狀有所緩解，但出現(xiàn)排尿困難。支氣管哮喘的藥物治療第94頁分析：復(fù)方異丙托溴胺每撳含異丙托溴胺21μg和沙丁胺醇120μg。異丙托溴胺為抗膽堿能藥品，患者用藥后出現(xiàn)排尿困難，考慮為異丙托溴胺不良反應(yīng)。支氣管哮喘的藥物治療第95頁異丙托溴胺對呼吸道M膽堿受體有一定選擇性阻斷作用，對其它部位平滑肌作用較弱。對于無其它基礎(chǔ)疾病患者，使用后普通不會引發(fā)其它系統(tǒng)不良反應(yīng)。復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑為定量壓力氣霧劑，吸入肺部藥量少，更多藥品沉積在咽喉部再被吞下，最終全身吸收。而患者同時(shí)有前列腺肥大史，全身吸收部分藥品，可松弛膀胱逼尿肌，收縮膀胱括約肌，造成排尿困難，引發(fā)尿潴留。支氣管哮喘的藥物治療第96頁提議：換用沙丁胺醇?xì)忪F劑代替復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑必要時(shí)吸入以緩解癥狀結(jié)果：患者停用復(fù)方異丙托溴胺氣霧劑后，排尿困難現(xiàn)象逐步好轉(zhuǎn)，堅(jiān)持天天兩次吸入沙美特羅/氟替卡松吸入劑，必要時(shí)吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑后，哮喘控制良好。支氣管哮喘的藥物治療第97頁B8-病史摘要1：患者男性，67歲。10年前受涼后出現(xiàn)氣喘，今后經(jīng)常發(fā)作，冬春兩季多見。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診療為支氣管哮喘。一直使用布地奈德吸入劑300μg，天天2次吸入，及沙丁胺醇?xì)忪F劑必要時(shí)吸入。2天前，患者食用海鮮后，出現(xiàn)胸悶、氣喘，稍事活動即感氣促，屢次夜間憋醒。自行使用沙丁胺醇?xì)忪F劑后不能緩解，遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診室。支氣管哮喘的藥物治療第98頁B8-病史摘要2：聽診：呼吸稍促，25次/分，雙肺彌漫哮鳴音。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值70%?；颊哂星喙庋凼?年，無其它基礎(chǔ)疾病。無煙酒等不良癖好。對青霉素和磺胺類藥品過敏，對海鮮過敏。診療：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）支氣管哮喘的藥物治療第99頁處方：甲潑尼龍40mg+NS100mlsigivgttBid沙丁胺醇5mg+異丙托溴銨0.5mg+NS2mLsig射流霧化吸入tid用藥一天后，患者出現(xiàn)眼脹、眼痛、視物含糊現(xiàn)象。請眼科檢驗(yàn)發(fā)覺眼壓升高，眼部充血。診療為青光眼發(fā)作。支氣管哮喘的藥物治療第100頁分析：患者用藥后出現(xiàn)青光眼復(fù)發(fā)，考慮抗膽堿能藥品不良反應(yīng)引發(fā)。異丙托溴胺為抗膽堿能藥品，可阻斷虹膜括約肌M膽堿受體，使瞳孔擴(kuò)大，虹膜退向外緣，因而前房角間隙變窄，妨礙房水回流入鞏膜靜脈竇，造成眼內(nèi)壓升高。霧化吸入給藥，僅僅很小部分進(jìn)入肺部，起局部作用。剩下大部分被吞下，最終可能被吸收，引發(fā)全身作用。異丙托溴胺對呼吸道M膽堿受體有一定選擇性阻斷作用，對其它部位作用較弱。對于無其它基礎(chǔ)疾病患者，使用后普通不會引發(fā)其它系統(tǒng)不良反應(yīng)。不過該患者有青光眼病史，可能造成青光眼加重。所以青光眼患者應(yīng)防止使用抗膽堿能藥品。支氣管哮喘的藥物治療第101頁提議：馬上停用異丙托溴胺。并教育患者：青光眼患者應(yīng)防止使用抗膽堿能藥品，每次就診將青光眼病史告訴醫(yī)師。結(jié)果：患者停用異丙托溴胺后，眼脹、眼痛癥狀有所緩解。支氣管哮喘的藥物治療第102頁B9-病史摘要：患者女性，23歲，企業(yè)職員。重復(fù)氣喘2年，發(fā)作一周來院門診。2年前因接觸花粉后出現(xiàn)胸悶氣喘癥狀，今后時(shí)有發(fā)生，普通春季出現(xiàn)。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。過敏原皮試：對塵螨、花粉等各種過敏原過敏。近一周來氣喘發(fā)作頻繁且伴咳嗽、咳白粘痰、不易咳出。查體：雙肺聞及散在呼氣相為主哮鳴音，呼氣延長。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值93%。患者平素?zé)o煙酒癖好，無其它基礎(chǔ)疾病，對青霉素及磺胺類藥品過敏。診療：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第103頁處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn復(fù)方甲氧那敏膠囊40#sig2#tidp.o.奧亭止咳露（150ml）1瓶sig10mltidp.o.富馬酸酮替芬片1mg×40#sig1mgBidp.o.3天后患者復(fù)診，訴咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干顯著，痰粘不易咳出，且顯著咽痛。支氣管哮喘的藥物治療第104頁分析：上述處方存在以下問題：1.重復(fù)用藥問題奧亭止咳露和阿斯美都為復(fù)方制劑，其組成以下：奧亭止咳露：磷酸可待因(0.9mg/mL)、愈創(chuàng)木酚甘油醚(20mg/mL)、馬來酸溴苯那敏(0.4mg/mL)、鹽酸麻黃堿(0.6mg/mL)阿斯美(復(fù)方甲氧那敏膠囊)：那可丁(7mg/粒)、氨茶堿(25mg/粒)、馬來酸氯苯那敏(2mg/粒)、鹽酸甲氧那敏(12.5mg/粒)支氣管哮喘的藥物治療第105頁

二者都含有抗組胺藥溴苯那敏和氯苯那敏，抗組胺藥有中樞抑制作用和抗膽堿作用。中樞抑制作用可造成嗜睡、疲勞、乏力等不良反應(yīng)，抗膽堿作用能夠造成口干、舌燥、使痰不易咳出等不良反應(yīng)。患者按處方服藥，相當(dāng)于一天服了12mg溴苯那敏和12mg氯苯那敏，屬重復(fù)用藥，使不良反應(yīng)加重，所以造成痰不易咳出，口干、咽痛。酮替芬含有抗變態(tài)反應(yīng)作用，但不直接舒張支氣管，其在哮喘治療中作用較弱。而且酮替芬也有一定中樞抑制和抗膽堿能作用，深入加重了口干、咽痛等不良反應(yīng)。支氣管哮喘的藥物治療第106頁2.對癥治療問題該患者有粘痰，不易咳出，首先應(yīng)該用祛痰藥，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢，改進(jìn)通氣功效。若患者咳嗽猛烈，也可祛痰藥聯(lián)合使用止咳藥。奧亭止咳露中有祛痰藥愈創(chuàng)木酚甘油醚，還含中樞止咳藥可待因，且聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方甲氧那敏膠囊，后者含止咳藥那可丁，使止咳作用深入加強(qiáng)，影響痰液排出。支氣管哮喘的藥物治療第107頁提議：二丙酸倍氯米松（250μg）1瓶Sig1撳bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶Sig2撳prn鹽酸氨溴索30mg×40#Sig30mgtidp.o.支氣管哮喘的藥物治療第108頁推薦治療方案合理性分析：該處方在應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素抗炎癥和應(yīng)用吸入短效β2受體激動劑平喘同時(shí)，應(yīng)用祛痰劑氨溴索，氨溴索能促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌及氣道液體分泌，使痰中黏多糖蛋白纖維斷裂，促進(jìn)痰液溶解，顯著降低痰黏度，并增強(qiáng)支氣管黏膜纖毛運(yùn)動，促進(jìn)痰液排出。支氣管哮喘的藥物治療第109頁結(jié)果：按照推薦方案治療一周后，患者咳嗽、氣喘顯著好轉(zhuǎn)，痰易咳出且無口干、咽痛癥狀。支氣管哮喘的藥物治療第110頁B10-病史摘要：患者男性，21歲。10年前接觸油漆后出現(xiàn)氣喘，今后經(jīng)常發(fā)作，普通冬春季出現(xiàn)。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。近一年來，患者癥狀加重，幾乎天天都有氣喘，常有夜間發(fā)作，影響睡眠。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值65%。診療為支氣管哮喘中度連續(xù)。給予沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg），天天2次吸入，但氣喘癥狀仍不能控制。每個(gè)月有3～4次夜間發(fā)作，幾乎天天都要使用沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解癥狀。至門診復(fù)診，診療支氣管哮喘中度連續(xù)，醫(yī)師給予更換治療方案。支氣管哮喘的藥物治療第111頁處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn富馬酸福莫特羅吸入劑（4.5μg）1支sig1吸Bid用藥后，患者氣喘癥狀仍不能完全緩解。支氣管哮喘的藥物治療第112頁分析：患者為中度連續(xù)哮喘，經(jīng)規(guī)范治療后，控制不佳。依據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，應(yīng)給予升級治療，按重度連續(xù)哮喘治療。重度連續(xù)哮喘天天控制藥品為吸入激素（>1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其它吸入激素），聯(lián)合吸入長期有效β2受體激動劑，必要時(shí)可增加緩釋茶堿或白三烯調(diào)整劑。按需吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。支氣管哮喘的藥物治療第113頁該患者處方存在兩個(gè)方面問題：1．患者幾乎天天都要吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑，提醒氣道炎癥沒有得到有效控制。應(yīng)增加每日糖皮質(zhì)激素吸入劑量，或加用白三烯調(diào)整劑或緩釋茶堿。但處方中沒有增加吸入激素劑量或者加用白三烯調(diào)整劑或緩釋茶堿。2．天天吸入沙美特羅100μg和福莫特羅9μg，為兩個(gè)長久有效β2受體激動劑（LABA）重復(fù)使用。重復(fù)用藥會增加不良反應(yīng)發(fā)生，長久使用LABA也會出現(xiàn)β2受體低調(diào)整現(xiàn)象，其安全性也存在一定問題。支氣管哮喘的藥物治療第114頁提議治療方案：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（500μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn茶堿緩釋片（0.1）24#sig0.2Bid結(jié)果：一個(gè)月后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀基本控制。支氣管哮喘的藥物治療第115頁B11-病史摘要：患者女性，33歲，一年來重復(fù)氣喘，夜間為重。既往曾患小兒濕疹，有過敏性鼻炎。母親患有哮喘。一個(gè)月來經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、氣喘，一個(gè)月中曾3次夜間因氣喘而憋醒。2周前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺功效FEV1為預(yù)計(jì)值90%。診療：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第116頁處方：硫酸沙丁胺醇緩釋片20#sig2＃bidp.o.特布他林片20#

sig1＃tidp.o.用藥1周來我院復(fù)診，訴氣喘癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)作次數(shù)未有降低。而且心跳過速，手抖。支氣管哮喘的藥物治療第117頁分析：該患者處理有以下幾點(diǎn)不妥：1．緩釋沙丁胺醇服用劑量過大患者以往經(jīng)慣用緩釋沙丁胺醇每次2粒，每日2次。以前服用時(shí)候沒有發(fā)生過心動過速、手抖之類現(xiàn)象。查看此次沙丁胺醇緩釋片發(fā)覺規(guī)格為每粒8mg。沙丁胺醇緩釋片規(guī)格有4mg和8mg兩種，以往患者長久用每粒4mg規(guī)格，所以并未出現(xiàn)不良反應(yīng)。而此次服用劑量是常規(guī)劑量2倍。支氣管哮喘的藥物治療第118頁2．重復(fù)用藥問題沙丁胺醇和特布他林都為β2腎上腺素受體激動劑，都有手抖、心跳加速等不良反應(yīng)，處方中應(yīng)用兩種β2腎上腺素受體激動劑，使不良反應(yīng)加重。支氣管哮喘的藥物治療第119頁3．劑型和給藥路徑β2腎上腺素受體激動劑首選吸入給藥。吸入給藥直接作用于呼吸道，起效快，局部擴(kuò)張支氣管作用強(qiáng)，所需劑量較小。經(jīng)過消化道和呼吸道進(jìn)入血液藥品大部分被肝臟滅活，所以全身不良反應(yīng)較少。而口服給藥起效較慢，不良反應(yīng)比吸入給藥顯著。支氣管哮喘的藥物治療第120頁4．控制藥品治療哮喘藥品分為控制藥品和緩解癥狀藥品兩類。沙丁胺醇和特布他林都是緩解癥狀用藥，處方中未使用控制哮喘發(fā)作藥品，所以用藥之后即使癥狀會有所緩解，不過氣道炎癥依然存在，哮喘依然重復(fù)發(fā)作。支氣管哮喘的藥物治療第121頁提議：二丙酸倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn茶堿緩釋片0.1g×24#sig0.2gbidp.o.支氣管哮喘的藥物治療第122頁推薦治療方案合理性分析：1.GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》提議，哮喘輕度連續(xù)狀態(tài)需天天規(guī)范吸入糖皮質(zhì)激素(500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其它吸入激素)。支氣管哮喘的藥物治療第123頁2.患者出現(xiàn)心動過速、手抖考慮β2腎上腺素受體激動劑不良反應(yīng)，故暫時(shí)停用特布他林，沙丁胺醇，改為吸入給藥以減輕不良反應(yīng)。3.吸入β2腎上腺素受體激動劑合并使用茶堿類藥品，可加強(qiáng)松弛支氣管平滑肌作用。且緩釋型茶堿口服后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，適合用于夜間哮喘治療，緩解晨起氣喘。支氣管哮喘的藥物治療第124頁結(jié)果：按上述方案治療，手抖、心慌消失，氣喘也減輕。支氣管哮喘的藥物治療第125頁B12-病史摘要：患者女性，66歲。1個(gè)月前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，重復(fù)發(fā)作，影響日常活動，1個(gè)月來屢次夜間憋醒。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功效：FEV1為預(yù)計(jì)值75%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。對塵螨及海鮮過敏。無煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘Ⅲ級（中度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第126頁處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn茶堿緩釋片0.1g×24#sig0.2gbidp.o.支氣管哮喘的藥物治療第127頁2周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，夜間不再發(fā)作，不過出現(xiàn)咽喉不適，且聲音嘶啞。醫(yī)師讓患者演示一遍吸入劑使用方法，吸藥方法正確，而且每次吸藥后漱口。咽喉檢驗(yàn)未見充血和白斑。提議患者使用儲霧器，配合倍氯米松氣霧劑一起使用。支氣管哮喘的藥物治療第128頁分析：患者出現(xiàn)咽喉不適、聲音嘶啞，可能是吸入糖皮質(zhì)激素局部不良反應(yīng)。使用MDI吸入，藥品在咽喉部沉積較多，假如不能同時(shí)地完成吸氣和噴藥動作，咽喉部沉積更多。該患者吸藥動作比較規(guī)范，故提議使用儲霧器。儲霧器是一個(gè)帶單向活瓣圓筒形罐（有面罩式和口含式兩種）。使用時(shí)先把藥品噴入其中，隨即患者吸入儲霧器內(nèi)空氣和藥品，不要求噴藥和吸氣同時(shí)，而且降低了藥品流速，故可降低咽喉部藥品沉積，降低氣霧劑對咽喉部刺激作用。支氣管哮喘的藥物治療第129頁結(jié)果：1個(gè)月后，患者門診復(fù)診，訴使用儲霧器后，咽喉不適、聲音嘶啞癥狀已消失，且哮喘控制良好。支氣管哮喘的藥物治療第130頁B13-病史摘要：患者女性，45歲，重復(fù)氣喘六個(gè)月。六個(gè)月前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，重復(fù)發(fā)生，每七天2～3次，夜間發(fā)作每個(gè)月2～3次。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值90%。患者無其它基礎(chǔ)疾病，無藥品過敏史。無煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第131頁處方：布地奈德吸入劑（100μg）1瓶sig2吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn

支氣管哮喘的藥物治療第132頁用藥1個(gè)月，患者氣喘癥狀無顯著緩解，發(fā)作次數(shù)沒有顯著降低。醫(yī)師觀察患者吸藥方法正確，且按醫(yī)囑天天規(guī)律用藥。遂將布地奈德吸入劑改為沙美特羅/氟替卡松氣霧劑(250μg)，1吸，Bid。用藥后氣喘癥狀依然不能控制，每七天發(fā)作1～2次，夜間發(fā)作每個(gè)月2～3次。支氣管哮喘的藥物治療第133頁分析：患者為支氣管哮喘Ⅱ級（輕度連續(xù)），按照GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，其治療方案應(yīng)為吸入激素（天天≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其它激素），必要時(shí)吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。該患者控制藥品已到達(dá)中度連續(xù)哮喘水平，但哮喘控制不滿意。且患者吸藥方法正確，按時(shí)規(guī)范用藥。所以可排除用藥依從性問題。支氣管哮喘的藥物治療第134頁誘因存在也是哮喘治療失敗可能原因。經(jīng)問詢知患者居室陳設(shè)很多，如地上羊毛地毯、半張床上堆放羊毛毯、羊毛大衣、羊毛褲，以及女兒很多長毛絨玩具等，這些都是塵螨滋生場所。支氣管哮喘的藥物治療第135頁提議：清理地上和床上羊毛制品、長毛絨玩具等，吸塵、曝曬床上用具。結(jié)果：氣喘癥狀得到控制。應(yīng)用布地奈德吸入劑200μg，Bid保持哮喘不發(fā)。支氣管哮喘的藥物治療第136頁B14-病史摘要：患者女性，57歲。25年前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，之后重復(fù)發(fā)生，春季常見。當(dāng)初支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。診療為支氣管哮喘。1周前，患者受涼后出現(xiàn)氣喘，天天都有發(fā)作，有2次夜間發(fā)作，伴咳嗽、咳白粘痰。聽診：兩肺少許哮鳴音及濕羅音。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值72%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，注射青霉素及頭孢類藥品過敏。無煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘Ⅲ級（中度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第137頁處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1瓶sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn復(fù)方甲氧那敏膠囊20#sig2#tidp.o.

1周后，患者門診復(fù)診，訴氣喘癥狀無顯著緩解，且痰不易咳出。支氣管哮喘的藥物治療第138頁分析：復(fù)方甲氧那敏為復(fù)方止咳平喘藥，由外周鎮(zhèn)咳藥（那可?。⒖菇M胺藥（馬來酸氯苯那敏）、β受體激動劑（鹽酸甲氧那敏）及氨茶堿組成。該復(fù)方制劑中有止咳藥，但沒有祛痰藥，且抗組胺藥氯苯那敏可降低唾液和支氣管腺分泌。造成痰液干結(jié)不能排出，使哮喘控制不佳。支氣管哮喘的藥物治療第139頁提議：停用復(fù)方甲氧那敏膠囊，改用祛痰藥。處方：鹽酸氨溴索片30mg×20#sig30mgtidp.o.茶堿緩釋片0.1×24#sig0.2Bidp.o.結(jié)果：用藥后痰易咳出，氣喘癥狀也減輕。支氣管哮喘的藥物治療第140頁B15-病史摘要：患者男性，58歲。有哮喘病史。食道癌術(shù)后三天出現(xiàn)胸悶、氣喘。聽診：呼吸急促，30次/分，雙肺散在哮鳴音。SaO2（吸空氣）為85%。動脈血?dú)猓ㄎ諝猓篜H7.40，PaCO243mmHg，PaO257mmHg?；颊哂泄谛牟∈?年，哮喘史30年，無藥品過敏史。無煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）支氣管哮喘的藥物治療第141頁處方：1.吸氧（3L/min）2.甲潑尼龍40mg+5%GS100mlivgttq8h3.氨茶堿0.5+5%GS250mlivgttBid4.異丙托溴銨溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg+NS2mL射流霧化吸入qid第二天，呼吸困難癥狀未減輕反而有所加重。支氣管哮喘的藥物治療第142頁分析：患者哮喘重度急性發(fā)作，治療方案符合GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，不過治療無效。從監(jiān)護(hù)統(tǒng)計(jì)發(fā)覺患者術(shù)后第二、三天尿量只有800ml和960ml，但其補(bǔ)液量分別有4300ml和3600ml。結(jié)合該患者病史和臨床表現(xiàn)等，考慮有體內(nèi)水潴留造成心源性哮喘。支氣管哮喘的藥物治療第143頁提議：1.限水，調(diào)整長久醫(yī)囑將補(bǔ)液量降低，監(jiān)測出入水量。2.吸氧（3L/min）3.速尿20mgivst4.西地蘭0.2mg+50%GS40mlivst結(jié)果：經(jīng)治療后，患者氣喘緩解，肺部哮鳴音和濕羅音降低，SaO2恢復(fù)正常。支氣管哮喘的藥物治療第144頁B16-病史摘要：患者男性，27歲。重復(fù)氣喘1年，再發(fā)2周。1年前受涼后出現(xiàn)氣喘，之后重復(fù)發(fā)作。2周前受涼后又出現(xiàn)氣喘癥狀。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值92%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病。無食物及藥品過敏史。無煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第145頁處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑1瓶sig2撳prn2周后門診復(fù)診，哮喘發(fā)作并無降低。支氣管哮喘的藥物治療第146頁分析：患者哮喘控制不佳原因可能為：1.哮喘誘發(fā)原因并未控制經(jīng)過問詢患者，基本排除這一可能。2.患者用藥依從性患者堅(jiān)持使用倍氯米松氣霧劑，天天2次，每次2撳，吸藥方法正確。支氣管哮喘的藥物治療第147頁3.藥品問題囑患者將倍氯米松氣霧劑和沙丁胺醇?xì)忪F劑取出，見倍氯米松氣霧劑規(guī)格為50μg/撳，說明天天吸入倍氯米松為100μg。依據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，哮喘輕度連續(xù)患者天天應(yīng)吸入倍氯米松≤500μg?？梢娢爰に貏┝坎粔?，造成氣道炎癥不能滿意控制。因?yàn)楸岜堵让姿蓺忪F劑有50μg/撳和250μg/撳兩種規(guī)格。醫(yī)師開具處方時(shí)候沒有注明藥品規(guī)格，而藥師對于有不一樣規(guī)格藥品，沒有明確規(guī)格就將藥品發(fā)給患者。支氣管哮喘的藥物治療第148頁結(jié)果：將規(guī)格為50μg倍氯米松氣霧劑換為250μg，天天2次，每次1撳吸入，患者哮喘控制良好。支氣管哮喘的藥物治療第149頁B17-病史摘要：患者男性，77歲。20年前，患者無顯著誘因出現(xiàn)氣喘癥狀，之后重復(fù)發(fā)作，春季常見。當(dāng)初支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，診療為支氣管哮喘。2周前患者出現(xiàn)夜間哮喘，給予布地奈德吸入劑天天2次，每次200μg吸入，茶堿控釋片天天2次，每次0.2g口服。用藥后，患者夜間癥狀消失，睡眠很好。一周前，患者因吞咽困難，不能進(jìn)食，遂置鼻飼管。將茶堿控釋片磨碎后經(jīng)過鼻飼給藥。晚上氣喘癥狀再次出現(xiàn)。支氣管哮喘的藥物治療第150頁分析：患者置鼻飼管后夜間哮喘再次發(fā)作，可能為茶堿控釋片給藥路徑不妥引發(fā)。茶堿控釋片經(jīng)過特殊成份形成膈膜控制藥品釋放速度，以到達(dá)勻速釋放目標(biāo)。不過，藥片經(jīng)磨碎后，控釋片特殊結(jié)構(gòu)被破壞，藥品快速釋放出來，這么就達(dá)不到控釋目標(biāo)。藥品作用時(shí)間短，睡前給藥不能維持整個(gè)夜晚有效血藥濃度，故造成夜間哮喘發(fā)作。支氣管哮喘的藥物治療第151頁提議：停用茶堿控釋片。給予鹽酸丙卡特羅片等長期有效β2受體激動劑。因其長期有效作用并非因?yàn)橹苿┨厥庑?，而是本身藥理作用決定，磨碎給藥不影響藥效。也可晚上吸入長期有效β2受體激動劑。支氣管哮喘的藥物治療第152頁結(jié)果：將茶堿控釋片換為鹽酸丙卡特羅片，經(jīng)過鼻飼給藥，夜間哮喘又控制良好。支氣管哮喘的藥物治療第153頁B18-病史摘要：患者女性，42歲。重復(fù)氣喘10年，春季常見。1周前受涼后氣喘發(fā)作，幾乎天天都有癥狀，有2次夜間發(fā)作。支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(+)。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值77%。患者無其它基礎(chǔ)疾病。對海鮮及酒精過敏，無藥品過敏史。無煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘Ⅲ級（中度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第154頁處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn1個(gè)月后門診復(fù)診，近2周哮喘控制良好，日?；顒诱＃窗l(fā)生過呼吸困難，夜間也無發(fā)作，未使用過沙丁胺醇?xì)忪F劑。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值94%。支氣管哮喘的藥物治療第155頁調(diào)整改療方案：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（100μg）1支sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1支sig2撳prn2周后患者門診復(fù)診，訴氣喘再次發(fā)作。支氣管哮喘的藥物治療第156頁分析：該患者吸入沙美特羅/氟替卡松250μg，Bid一個(gè)月后，癥狀緩解，哮喘控制得分為25分，到達(dá)完全控制已經(jīng)有兩周。GINA提議，只有當(dāng)哮喘完全控制并維持最少3個(gè)月后，才可考慮降級治療。所以該患者降級過快，造成哮喘再次發(fā)作。支氣管哮喘的藥物治療第157頁結(jié)果：繼續(xù)沙美特羅/氟替卡松吸入劑(250μg)，天天2次吸入，達(dá)完全控制3個(gè)月后，換用低劑量沙美特羅/氟替卡松吸入劑(100μg)，天天2次吸入，哮喘控制一直良好。支氣管哮喘的藥物治療第158頁B19-病史摘要：患者男性，65歲，退休。因“重復(fù)氣喘55年，再發(fā)2天”入院?；颊?0歲時(shí)受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，今后每年都有發(fā)作，診療為支氣管哮喘，經(jīng)常口服氨茶堿。2天前，因洗澡受涼，出現(xiàn)發(fā)燒，伴咳嗽、咳黃痰、氣喘。查體：體溫38.5℃，呼吸急促，32次/分，脈搏130次/分，雙肺可聞及大量哮鳴音及濕羅音。肺功效：FEV1占預(yù)計(jì)值53%。SaO2（吸空氣）：90%。動脈血?dú)猓ㄎ諝猓篜H7.38，PaCO248mmHg，PaO255mmHg。診療：支氣管哮喘急性發(fā)作（重度）支氣管哮喘的藥物治療第159頁處方：1.甲潑尼龍40mg+5%GS100mlivgttq8h2.氨茶堿注射液0.5+5%GS500mlivgttBid3.左氧氟沙星注射液0.4ivgttqd4.異丙托溴銨0.5mg+沙丁胺醇5mg+NS2mL射流霧化吸入qid5.鹽酸氨溴索30mg+NS2mL霧化吸入tid

用藥第五天，患者體溫正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有顯著改進(jìn)。但出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄。支氣管哮喘的藥物治療第160頁分析：患者用藥五天后出現(xiàn)煩躁不安、頭痛、譫妄可能原因有以下幾點(diǎn)：1.哮喘病情加重如低氧血癥、二氧化碳潴留或者酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂造成精神癥狀出現(xiàn)。不過患者用藥后體溫恢復(fù)正常，咳嗽咳痰氣喘癥狀有顯著改進(jìn)，提醒病情有所好轉(zhuǎn)，此可能性不大。并復(fù)查動脈血?dú)夥治龊脱娊赓|(zhì)檢驗(yàn)排除該可能。支氣管哮喘的藥物治療第161頁2.糖皮質(zhì)激素和左氧氟沙星不良反應(yīng)二者都可出現(xiàn)中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素可產(chǎn)生欣快感、不安、譫妄等，左氧氟沙星可致頭痛、睡眠不良以及其它精神癥狀等。該患者以往哮喘急性發(fā)作時(shí)，屢次靜脈滴注過上述兩藥而未出現(xiàn)類似癥狀，這種可能性不大。如找不到其它原因，可調(diào)整改療方案觀察。支氣管哮喘的藥物治療第162頁3.氨茶堿毒性反應(yīng)患者茶堿中毒可能性較大：①茶堿有效血藥濃度范圍窄，個(gè)體差異大；②患者為老年人，茶堿去除率降低；③平時(shí)經(jīng)?？诜辈鑹A，長時(shí)間使用可能造成蓄積。而且此次住院靜脈滴注氨茶堿劑量為天天1g，劑量較大。④左氧氟沙星與茶堿相互作用能夠增高茶堿血藥濃度。馬上測茶堿血藥濃度，為37μg/ml。支氣管哮喘的藥物治療第163頁結(jié)果：停用茶堿后，隨茶堿血藥濃度降低患者精神癥狀逐步好轉(zhuǎn)。支氣管哮喘的藥物治療第164頁B20-病史摘要：患者女性，67歲。5年前患者受涼后出現(xiàn)氣喘癥狀，當(dāng)初沒有治療自行緩解。今后氣喘癥狀時(shí)有發(fā)生，普通春季出現(xiàn)，夜間為甚。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。兩個(gè)月來，患者癥狀有所加重，幾乎天天都有氣喘。聽診：雙肺散在哮鳴音。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值75%?；颊咂剿?zé)o煙酒癖好，無其它基礎(chǔ)疾病，無藥品過敏史。診療：支氣管哮喘Ⅲ級（中度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第165頁處方：沙美特羅/氟替卡松吸入劑（250μg）1瓶sig1吸Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn治療一個(gè)月后復(fù)診，訴氣喘發(fā)作沒有降低。換用沙美特羅/氟替卡松吸入劑500μg，天天2次，每次1吸。一個(gè)月后患者氣喘發(fā)作情況依然沒有降低。支氣管哮喘的藥物治療第166頁分析：患者為支氣管哮喘Ⅲ級（中度連續(xù)），按照我國《支氣管哮喘防治指南》，其長久治療方案應(yīng)為：吸入激素（天天200～1000μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其它激素），聯(lián)合吸入長久有效β2受體激動劑。必要時(shí)吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。該患者控制藥品已到達(dá)重度連續(xù)哮喘水平，然而哮喘控制依然不滿意。分析可能原因?yàn)椋褐夤芟乃幬镏委煹?67頁（1）存在哮喘發(fā)作誘因一些誘發(fā)原因存在能夠造成哮喘治療失敗。比如患者有沒有同時(shí)存在其它疾病，如胃食管反流、慢性鼻竇炎？家里有沒有養(yǎng)狗養(yǎng)貓？是否添置了新家俱？是否裝修過房子？還有患者最近是否服用了一些藥品、保健品？有沒有用香水、化裝品之類？這些原因經(jīng)過問病史患者已作了否定。支氣管哮喘的藥物治療第168頁

（2）患者用藥依從性問題依從性不但包含是否按時(shí)用藥，而且還包含使用方法是否正確。依從性不好是造成藥品治療失敗一個(gè)主要原因。沙美特羅/氟替卡松吸入劑是否天天兩次規(guī)律使用？還有吸入方法是否正確？假如吸入方法不正確話，那么藥品不能很好進(jìn)入呼吸道，就不能發(fā)揮其應(yīng)有療效。讓患者把沙美特羅/氟替卡松吸入劑拿出來，發(fā)覺吸入劑劑量指示窗顯示數(shù)字是57，說明患者一個(gè)月內(nèi)只吸入了3吸藥品。又讓患者演示了一遍，原來她沒有將準(zhǔn)納器滑動桿推到底就開始吸入。因?yàn)槲敕椒ú徽_，造成其治療無效。支氣管哮喘的藥物治療第169頁提議：指導(dǎo)吸入劑正確使用，直到完全掌握為止。結(jié)果：經(jīng)過指導(dǎo)，患者掌握了吸入劑使用方法。哮喘控制滿意。支氣管哮喘的藥物治療第170頁B21-病史摘要：患者女性，57歲。六個(gè)月前患者食用海鮮后出現(xiàn)氣喘癥狀，重復(fù)發(fā)生，每七天4～5次，夜間發(fā)作，每個(gè)月2～3次。試驗(yàn)室檢驗(yàn)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性。肺功效示：FEV1為預(yù)計(jì)值90%?；颊邿o其它基礎(chǔ)疾病，對青霉素及磺胺類藥品過敏。無煙酒等不良癖好。診療：支氣管哮喘Ⅱ級（輕度連續(xù)）支氣管哮喘的藥物治療第171頁處方：倍氯米松氣霧劑（250μg）1瓶sig1撳Bid沙丁胺醇?xì)忪F劑（100μg）1瓶sig2撳prn治療一個(gè)月后患者再次來到門診，訴氣喘發(fā)作情況無顯著改進(jìn)。醫(yī)師考慮可能倍氯米松氣霧劑劑量不夠，于是增加劑量，每次2撳，天天2次。一個(gè)月后患者氣喘發(fā)作情況依然沒有降低。支氣管哮喘的藥物治療第172頁分析：患者為支氣管哮喘Ⅱ級（輕度連續(xù)），依據(jù)GINA和我國《支氣管哮喘防治指南》，其治療方案應(yīng)為吸入激素（天天≤500μg倍氯米松或相當(dāng)劑量其它激素），必要時(shí)吸入短效β2受體激動劑以緩解癥狀。該處方符合規(guī)范，但患者依從性終究怎樣。讓患者演示一遍吸藥方法。發(fā)覺患者對著嘴撳2下，沒有深呼氣，也不是深吸氣，沒有噴藥和吸藥同時(shí)，最終也沒有屏氣。因?yàn)槲敕椒ú徽_，造成藥品進(jìn)入呼吸道量大大降低，從而治療無效。支