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放射性核素檢查第五節(jié)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(singlephotonemissioncomputedtomography,SPECT)靜脈注射可透過(guò)血腦屏障的放射性顯像劑,通過(guò)三維顯像方法可以比較準(zhǔn)確地顯示和測(cè)定腦血流量變化。神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)SPECT臨床應(yīng)用(1)短暫性腦缺血發(fā)作:SPECT可顯示相應(yīng)區(qū)域腦血流量降低。(2)癲癇:發(fā)作期病灶區(qū)的血流量增高,而在發(fā)作間歇期血流量降低。(3)癡呆:阿爾茨海默病患者典型表現(xiàn)是對(duì)稱性顳頂葉rCBF降低;血管性癡呆可見(jiàn)散在、多個(gè)rCBF減低區(qū);額顳葉癡呆則呈雙側(cè)額葉低灌注。(4)錐體外系疾?。号两鹕】梢?jiàn)紋狀體的血流量降低;亨廷頓病可見(jiàn)額、頂和尾狀核的血流量降低。放射性核素檢查一、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(positionemissiontomography,PET)是顯示腦代謝和功能的圖像。常用腦顯像包括:腦葡萄糖代謝顯像,神經(jīng)遞質(zhì)、受體和轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白顯像,腦Aβ淀粉蛋白、tau蛋白顯像,腦血流灌注顯像。PET臨床應(yīng)用(1)癲癇:PET能幫助確定低代謝活動(dòng)的癲癇病灶,有助于外科手術(shù)切除癲癇病灶的定位。(2)癡呆:PET可用于癡呆的鑒別診斷。阿爾茨海默病可表現(xiàn)為雙側(cè)對(duì)稱性顳葉、頂葉代謝減低。新型顯像劑可以顯示出腦內(nèi)Aβ淀粉蛋白、tau蛋白的堆積。(3)帕金森病:聯(lián)合應(yīng)用多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(dopaminetransporter,DAT)和多巴胺D2受體(dopamineD2receptor,D2R)顯像能完整地評(píng)估帕金森病的黑質(zhì)-紋狀體通路變性程度,對(duì)帕金森病的早期診斷、鑒別診斷和病情嚴(yán)重程度評(píng)估均有一定價(jià)值。(4)腫瘤:用于腦部腫瘤的診斷與鑒別診斷。放射性核素檢查二、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)癲癇患者發(fā)作間期18F-FDGPET/CT腦代謝顯像CT掃描未見(jiàn)明顯異常18F-FDGPET與CT融合影像18F-FDGPET顯像示左側(cè)顳葉低代謝區(qū),為致癇灶所在放射性核素檢查二、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)AD患者18F-FDGPET腦代謝顯像正常人AD患者:雙側(cè)顳葉皮質(zhì)為主的對(duì)稱性低代謝二、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層放射性核素檢查腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查第六節(jié)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)腦活組織檢查(biopsyofbraintissue)是通過(guò)取材局部腦組織進(jìn)行病理檢查的一種方法,可為某些腦部疾病的診斷提供重要的依據(jù)腦活檢主要用于(1)腦感染性疾病抗感染治療效果不好需要進(jìn)一步查明病因(2)臨床疑診為某些遺傳代謝性疾病,如腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病、肌陣攣性癲癇、線粒體腦病和溶酶體病等(3)神經(jīng)影像學(xué)提示的腦內(nèi)占位性病變?cè)\斷,鑒別腫瘤、炎癥和膠質(zhì)增生等(4)不明原因進(jìn)行性癡呆,如路易體癡呆、Creutzfeld-Jakob病等的診斷與鑒別診斷(5)炎癥性疾病如亞急性硬化性全腦炎、肉芽腫、結(jié)節(jié)病及血管炎等腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查一、腦活組織檢查神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)神經(jīng)活組織檢查(nervebiopsy)有助于確定周圍神經(jīng)病變的性質(zhì)和病變程度的判斷,是周圍神經(jīng)疾病病因診斷的重要依據(jù)。腓腸神經(jīng)活組織檢查是最常用的神經(jīng)活組織檢查。神經(jīng)活檢的臨床應(yīng)用(1)適應(yīng)證是各種原因所致的周圍神經(jīng)病,兒童的適應(yīng)證還可包括疑診異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良和Krabbe病等。(2)通過(guò)光鏡及電鏡下的表現(xiàn)可以判斷病變性質(zhì)是脫髓鞘性還是軸索性或神經(jīng)元性神經(jīng)病,病程處于急性或慢性過(guò)程;有無(wú)炎性反應(yīng)、新生血管或異常物質(zhì)沉積;軸索內(nèi)部或施萬(wàn)細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)改變等。(3)腓腸神經(jīng)為純感覺(jué)神經(jīng),對(duì)于純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變或以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害為主的神經(jīng)病變,腓腸神經(jīng)活檢不能或不能全面反映神經(jīng)病理的變化及程度,需要做尺神經(jīng)活檢。(4)周圍神經(jīng)病的診斷仍需結(jié)合臨床和其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合考慮。二、神經(jīng)活組織檢查腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)肌肉活組織檢查(musclebiopsy)是臨床常用的病理檢查手段,主要的臨床適應(yīng)證包括(1)肌肉疾病的診斷與鑒別診斷,如炎癥性疾病包括多發(fā)性肌炎、皮肌炎等,肌營(yíng)養(yǎng)不良,先天性肌病,代謝性肌病如脂質(zhì)沉積病、糖原累積病、線粒體疾病等、Lafora病、蠟樣脂褐素沉積癥等。(2)鑒別神經(jīng)源性或肌源性肌損害,如脊肌萎縮癥的鑒別;臨床疑診為某些遺傳代謝性疾病,如腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病、肌陣攣性癲癇、線粒體腦病和溶酶體病等。(3)確定系統(tǒng)性疾?。ㄈ鐑?nèi)分泌性肌病等)伴有肌無(wú)力者是否有肌肉組織受累、肌肉間質(zhì)有無(wú)血管炎癥或異常物質(zhì)沉積等。(4)肌肉活檢的最后結(jié)論應(yīng)參考病史,特別是家族遺傳史、臨床特點(diǎn)、血清肌酶譜的測(cè)定和肌電圖檢查結(jié)果。腦、神經(jīng)和肌肉活組織檢查三、肌肉活組織檢查基因診斷技術(shù)第七節(jié)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)基因診斷(genediagnosis)又稱分子診斷,指運(yùn)用分子生物學(xué)的技術(shù)方法來(lái)分析受檢者的某一特定基因的結(jié)構(gòu)(DNA水平)或功能(RNA水平)是否異常,以此來(lái)對(duì)相應(yīng)疾病進(jìn)行診斷,是重要的病因診斷技術(shù)之一。基因診斷不僅能對(duì)一些疾病作出確切診斷,也能確定與疾病有關(guān)聯(lián)的狀態(tài),如對(duì)疾病易感性、發(fā)病類型和階段的確定等?;蛟\斷常用的技術(shù)包括1.核酸分子雜交技術(shù)GWAS在多基因遺傳病和腫瘤易感基因的檢測(cè)以及相關(guān)疾病的診斷中發(fā)揮重要作用2.聚合酶鏈反應(yīng)擴(kuò)增技術(shù)(polymerasechainreaction,PCR)3.DNA測(cè)序4.基因芯片技術(shù)5.外顯子捕獲技術(shù):?jiǎn)魏塑账岫鄳B(tài)性(singlenucleotidepolymorphisms,SNPs)、單基因病6.全基因組關(guān)聯(lián)分析(genomewideassociationstudy,GWAS)基因診斷技術(shù)一、基因診斷常用的技術(shù)和方法神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)1.遺傳性疾病藥物基因組學(xué)通過(guò)對(duì)患者的基因檢測(cè)指導(dǎo)臨床個(gè)體化用藥,使患者既能獲得最佳治療效果,又能避免藥物不良反應(yīng),真正達(dá)到個(gè)體化用藥的目的2.感染性疾病病原體的檢測(cè)3.藥物基因組學(xué)的臨床應(yīng)用(1)單基因遺傳病的診斷、鑒別診斷及病因的確定:如Duchenne型進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、亨廷頓病、遺傳性脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)、脊髓性肌萎縮、Charcot-Marie-Tooth病、家族性淀粉樣變性、Wilson病、遺傳性肌張力障礙、Leigh病、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良等(2)為表型多樣性疾病的基因分型提供依據(jù):如脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)主要為基因分型(3)對(duì)單基因和多基因遺傳性疾病易感人群進(jìn)行早期診斷和干預(yù)(4)神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病的產(chǎn)前診斷和咨詢基因診斷技術(shù)二、基因診斷的臨床意義神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)疾病遺傳方式相關(guān)位點(diǎn)頭痛與偏頭痛偏癱性偏頭痛1型AD19p13腦血管疾病伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳型腦動(dòng)脈病(CADASIL)AD19p13.2神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)AD6p23,12q24,14q32.1Friedreich共濟(jì)失調(diào)AR9q21.1齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮癥AD12p13.31亨廷頓舞蹈癥AD4p16.3帕金森病AD4q21、12q12帕金森病AR6q25、1p36早發(fā)性阿爾茲海默病AD21q21,14q23.3,1q31-42脊髓性肌萎縮癥AR5q12.2-13.3X連鎖隱性遺傳性脊髓延髓肌萎縮XLRXq11-12運(yùn)動(dòng)障礙性疾病高鉀性周期麻痹AD19p13多巴反應(yīng)性肌張力障礙AR14q32.1發(fā)作性運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙AD16p11.2癲癇全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥AD2q24良性新生兒家族性驚厥AD20q13.3青少年肌陣攣性癲癇AD5q34-q35周圍神經(jīng)病腓骨肌萎縮癥IA型AD17p11.2X-連鎖腓骨肌萎縮癥XLDXq13.1自主神經(jīng)疾病紅斑性肢痛病AD2q24AD:常染色體顯性遺傳;AR:常染色體隱性遺傳;XLD:X連鎖顯性遺傳;XLR:X連鎖隱性遺傳;mtDNA:線粒體DNA疾病遺傳方式相關(guān)位點(diǎn)神經(jīng)-肌肉接頭及肌肉疾病Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良XLRXp21.2強(qiáng)制性肌營(yíng)養(yǎng)不良1型AD19q13.2強(qiáng)制性肌營(yíng)養(yǎng)不良2型AD3q13先天性肌強(qiáng)直AD/AR7q35智力缺陷綜合征Rett綜合征XLDXq28脆性X綜合征XLRXq27.3神經(jīng)皮膚綜合征周圍神經(jīng)纖維瘤AD17q11.2雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤病AD22q11-13.1結(jié)節(jié)性硬化癥AD9q34,16p13.3線粒體病線粒體腦肌?。∕ELAS)mtDNAmtDNALeber遺傳性視神經(jīng)病mtDNAmtDNA類脂質(zhì)沉積病腦苷脂沉積病AR1q21神經(jīng)鞘磷脂沉積病AR11p15/18q11-q12/14q24腦半乳糖苷沉積病AR14p21-p31異染性白質(zhì)腦病AR22q13神經(jīng)節(jié)苷脂沉積病AR15q23-q24/5q13腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良XLDXq28氨基酸代謝病Fabry病XLRXq22.1苯丙酮尿癥AR12q22-12q24同型胱氨酸尿癥AR21q22.3重金屬代謝障礙疾病肝豆?fàn)詈俗冃訟R13q14.3Menkes病XLRXq13.3Cockayne綜合征AR10q11,5q12常見(jiàn)遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的遺傳方式及基因定位基因診斷技術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查的選擇原則第八節(jié)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)(第8版)選擇合理恰當(dāng)?shù)妮o助檢查有利于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位和定性診斷。然而,必須清楚地認(rèn)識(shí)到,任何輔助檢查均有其局限性,絕不能以輔助檢查代替詳盡的病史詢問(wèn)和全面、仔細(xì)的體格檢查,更不能以輔助檢查代替臨床思維。神經(jīng)系統(tǒng)主要輔助檢查的選擇原則檢查方法適應(yīng)證優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)腦脊液檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜癌病、吉蘭—巴雷綜合征等,以及顱內(nèi)壓的判斷簡(jiǎn)便,費(fèi)用低,對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥的定性很有價(jià)值,其他檢查難以取代有創(chuàng)檢查頭顱X線平片顱骨病變,如頭顱畸形、骨折、顱頸畸形等簡(jiǎn)便,價(jià)廉組織影像重疊,分辨率低CT掃描顱內(nèi)疾病,如腦出血、腦梗死、腦內(nèi)鈣化病灶、腦腫瘤等。螺旋CT可以血管成像快速,安全,顯示組織結(jié)構(gòu)比較清晰。對(duì)于鈣化和出血顯影清楚存在骨偽影,對(duì)幕下結(jié)構(gòu)分辨差磁共振成像(MRI)顱內(nèi)、脊髓疾病,如腦梗死、腦腫瘤、腦白質(zhì)病變、椎管內(nèi)占位病變等??梢匝艹上?/p>
無(wú)放射線輻射,顯示組織結(jié)構(gòu)清晰,對(duì)幕下和椎管內(nèi)病灶分辨率高較耗時(shí),費(fèi)用較高。體內(nèi)有金屬置入物時(shí)患者不能檢查。對(duì)鈣化灶和急性期腦出血的診斷不如CT單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描成像(SPECT)癲癇、癡呆等血流變化能顯示結(jié)構(gòu)性影像尚不能顯影的病灶組織結(jié)構(gòu)顯示不滿意,接觸放射性物質(zhì)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層掃描成像(PET)帕金森病、癲癇、癡呆等疾病的血流、代謝和受體變化可反映腦功能情況費(fèi)用高,組織結(jié)構(gòu)顯示不滿意,接觸放射性物質(zhì)數(shù)字減影血管造影(DSA)顱內(nèi)外血管狹窄、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層、腦靜脈系統(tǒng)血栓等血管性疾病顯示血管結(jié)構(gòu)清楚,是很多腦血管性疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字減影血管造影(DSA)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)腦血管疾病、顱內(nèi)高壓、重癥監(jiān)護(hù)等簡(jiǎn)便,費(fèi)用低,無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)結(jié)果受操作者和操作過(guò)程影響較大腦電圖(EEG)對(duì)癲癇、腦炎、代謝性腦病等有診斷價(jià)值簡(jiǎn)便,無(wú)創(chuàng),費(fèi)用低,可作動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)診斷特異性較差腦磁圖癲癇病灶的確定,認(rèn)知活動(dòng)的研究等對(duì)腦內(nèi)生理和病理活動(dòng)的空間定位較好臨床資料尚需積累,費(fèi)用昂貴肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度鑒別肌源性疾病或神經(jīng)源性疾病,鑒別前角病變或周圍神經(jīng)病變是周圍神經(jīng)和肌肉病必不可缺的檢查,能幫助定位和發(fā)現(xiàn)亞臨床病變對(duì)定性診斷幫助較小,往往需要結(jié)合臨床和其他輔助檢查才能作出診斷誘發(fā)電位(EP)幫助診斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路病變,特別是對(duì)定位有幫助簡(jiǎn)
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