腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)專家講座

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)鄭州大學(xué)第一從屬醫(yī)院ICU劉淑俊腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第1頁(yè)2觀念轉(zhuǎn)變

重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從年“營(yíng)養(yǎng)支持” 概念----“營(yíng)養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）vs腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）哪一個(gè)護(hù)理工作量大？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第2頁(yè)3

假如能夠有效地使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)這個(gè)重危病人就有救了

Mettem.berger,MD,PH.D,DEAAA10-yearsurveyofnutritionalsupportInAsurgeryICU:1986-1995Nurtrition13;1997(10):870-877腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第3頁(yè)4護(hù)士責(zé)任

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施過(guò)程中，進(jìn)行周密監(jiān)測(cè)與護(hù)理十分必要，這么能夠及時(shí)發(fā)覺(jué)或防止并發(fā)癥發(fā)生，并觀察營(yíng)養(yǎng)治療是否到達(dá)預(yù)期目標(biāo)。

在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士責(zé)任是：對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中護(hù)理工作進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療輸入設(shè)備（喂養(yǎng)管及泵）護(hù)理進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)病人，家眷以及其它護(hù)士進(jìn)行宣傳教育并提供咨詢

蔣朱明《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)》腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第4頁(yè)5危重病人EN治療護(hù)理管理危重病人EN路徑選擇危重病人EN喂養(yǎng)方式危重病人EN并發(fā)癥預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第5頁(yè)6危重病人EN路徑選擇

營(yíng)養(yǎng)路徑改變20世紀(jì)70年代：當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)20世紀(jì)80年代：當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)20世紀(jì)90年代：當(dāng)腸道有功效，使用它當(dāng)前：伴隨EN給予路徑建立、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和輸注技術(shù)進(jìn)步，使重癥患者在胃腸功效障礙情況下進(jìn)行EN成為了現(xiàn)實(shí)。

“假如能夠使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就盡可能使用它”已經(jīng)成為營(yíng)養(yǎng)支持治療一個(gè)格言腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第6頁(yè)7危重病人EN路徑選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可依據(jù)病人詳細(xì)情況采取以下幾個(gè)路徑進(jìn)行：

1、經(jīng)鼻胃管路徑

適合用于短期營(yíng)養(yǎng)支持病人。

優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、易操作

缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率增加2、經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)

適合用于有胃反流或肺誤吸 風(fēng)險(xiǎn)病人。

優(yōu)點(diǎn)：使返流與誤吸發(fā)生率降低，病人對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性增加。

缺點(diǎn)：要求在喂養(yǎng)開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第7頁(yè)8危重病人EN路徑選擇

3、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）

適合用于昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好重癥病人。

優(yōu)點(diǎn)：去除了鼻管；降低了鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥； 可長(zhǎng)久留置營(yíng)養(yǎng)管。

4、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口（PEJ）

適合用于有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙等需要胃腸減壓重癥病人。優(yōu)點(diǎn)：除降低了鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥外；降低了返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)；在喂養(yǎng)同時(shí)可行胃十二指腸減壓；可長(zhǎng)久留置。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第8頁(yè)9危重病人EN路徑選擇推薦意見(jiàn)：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎或重度顱腦損傷病人

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第9頁(yè)10經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

理想路徑鼻空腸管路徑

-需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)6周以內(nèi)空腸造口路徑

-手術(shù)中或內(nèi)鏡造口置管，長(zhǎng)久應(yīng)用＞6周內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口+空腸置管

-適合十二指腸梗阻、胰腺炎病人

反流、誤吸發(fā)生率降低，病人耐受好腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第10頁(yè)11管飼喂養(yǎng)方式

推注

-增加護(hù)士工作量

間歇性重力滴注

-速度不易控制

營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第11頁(yè)12

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)證一次性輸注操作簡(jiǎn)單胃腸道并發(fā)

癥多僅適合用于插鼻

胃管和胃造口

患者間歇性

重力滴注操作簡(jiǎn)單

患者有較多活動(dòng)時(shí)間胃腸道并發(fā)

癥仍較多適合用于鼻飼喂

養(yǎng)患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營(yíng)養(yǎng)吸收最好活動(dòng)時(shí)間少危重病人及空

腸造口患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第12頁(yè)13

大多數(shù)情況下提議使用：

營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注方式進(jìn)行管飼喂養(yǎng)能夠準(zhǔn)確控制輸注速度和輸注量。防止快速灌注引發(fā)胃腸道并發(fā)癥。管飼喂養(yǎng)方式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第13頁(yè)14輸注泵顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率100位經(jīng)過(guò)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造口（PEG）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，

隨機(jī)分為兩組采取兩種方式輸注11.ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,,May-Jun;27(3):216-9腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第14頁(yè)15連續(xù)性滴注優(yōu)點(diǎn)能夠準(zhǔn)確控制輸注速度和輸注量較低胃儲(chǔ)留和肺誤吸風(fēng)險(xiǎn)。防止快速灌注引發(fā)胃腸道并發(fā)癥（惡心，嘔吐、腹瀉）更輕易提供大量營(yíng)養(yǎng)液降低護(hù)理工作量更為安全和輕易耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第15頁(yè)16監(jiān)測(cè)EN耐受性在ICU中，無(wú)需依據(jù)腸道運(yùn)動(dòng)證據(jù)（臨床腸梗阻緩解）開(kāi)始EN (E級(jí))應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者對(duì)EN耐受性（依據(jù)患者疼痛和/或腹脹主訴，體格檢驗(yàn)、排氣排便情況確定）；防止不恰當(dāng)終止。（E級(jí)）胃殘余量＜500ml時(shí)，若沒(méi)有不耐受其它表現(xiàn)，不應(yīng)終止EN

（B級(jí)）應(yīng)該對(duì)接收EN患者評(píng)定誤吸危險(xiǎn)；應(yīng)該采取降低誤吸危險(xiǎn)辦法（E級(jí)）

ASPEN重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第16頁(yè)17監(jiān)測(cè)EN耐受性

影響耐受性原因

-輸注速度

-營(yíng)養(yǎng)液溫度

-營(yíng)養(yǎng)液濃度提升EN耐受性辦法（速度、溫度、濃度）

-經(jīng)過(guò)重力或使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵勻速滴注。

-開(kāi)始時(shí)滴注速度較慢，為40-60毫升/小時(shí)。

-6小時(shí)后，檢驗(yàn)病人耐受性（如胃儲(chǔ)留量）。

-如病人無(wú)不適，可每12-24小時(shí)增加250毫升，最大速度為100-125毫升/小時(shí)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第17頁(yè)18腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

返流、誤吸是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中最嚴(yán)重并發(fā)癥之一推薦意見(jiàn)3：重癥病人在接收腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（尤其經(jīng)胃）時(shí)應(yīng)采取半臥位，最好到達(dá)30－45度。（D級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第18頁(yè)19降低誤吸危險(xiǎn)辦法

床頭抬高30°-45°

你做到了嗎？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第19頁(yè)20降低誤吸危險(xiǎn)辦法》對(duì)于全部接收EN氣管插管患者，床頭應(yīng)抬高30°--45° （C級(jí)）》對(duì)于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃喂養(yǎng)患者，應(yīng)該經(jīng)過(guò)連續(xù)輸注給予EN(D級(jí))》對(duì)于有臨床適應(yīng)癥患者應(yīng)使用促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)藥品，如促動(dòng)力藥（胃復(fù)安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮） （C級(jí)）》能夠考慮經(jīng)過(guò)留置幽門后喂養(yǎng)管進(jìn)行喂養(yǎng)（C級(jí)）

ASPEN重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療指南腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第20頁(yè)21吸入性肺炎預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)

一正確選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑二營(yíng)養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理三預(yù)見(jiàn)性護(hù)剪發(fā)覺(jué)：

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第21頁(yè)22一正確選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑

標(biāo)準(zhǔn)管端離幽門越遠(yuǎn)，誤吸發(fā)生率越低

經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)—理想路徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第22頁(yè)23

二營(yíng)養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

連續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（控制速度）恪守管飼藥品標(biāo)準(zhǔn)正確掌握EN時(shí)機(jī)定時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV）情況腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第23頁(yè)24

二營(yíng)養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

連續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵（控制速度）

-降低并發(fā)癥（返流、誤吸）

-預(yù)防腹脹、腹瀉

-增強(qiáng)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第24頁(yè)25

二營(yíng)養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

恪守管飼藥品標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)過(guò)喂養(yǎng)管給藥步驟

-暫時(shí)停頓輸注營(yíng)養(yǎng)液。

-用15-30毫升生理鹽水或滅菌水沖洗管道。

-用注射器注入藥液。

-再次用15-30毫升生理鹽水或滅菌水沖洗管道。

-打開(kāi)調(diào)速開(kāi)關(guān)繼續(xù)喂養(yǎng)。注意

-不要將藥品直接加入營(yíng)養(yǎng)液中給藥。

-藥品引發(fā)營(yíng)養(yǎng)液性狀改變，凝結(jié)，造成堵管。

-藥品和營(yíng)養(yǎng)液配伍不妥，造成藥品吸收下降。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第25頁(yè)26

二營(yíng)養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

正確掌握EN時(shí)機(jī)注意觀察腸功效恢復(fù)指標(biāo)

-有沒(méi)有嘔吐

-腸鳴音是否恢復(fù)

-腹部檢驗(yàn)是否有膨隆

-胃內(nèi)殘留物量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第26頁(yè)27

二營(yíng)養(yǎng)治療專職護(hù)士科學(xué)管理

定時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘余量（GRV）情況經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢驗(yàn)胃腔殘留量，防止誤吸危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量。

-GRV＞200ml，誤吸危險(xiǎn)增高至25-40%-GRV≥200ml，應(yīng)暫停輸入或降低輸注速度

-GRV≤200ml，可維持原速

-GRV≤100ml，增加20ml/h

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)營(yíng)養(yǎng)支持指南

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第27頁(yè)28

三預(yù)見(jiàn)性護(hù)剪發(fā)覺(jué)

檢驗(yàn)氣管插管氣囊是否充分觀察痰液中是否混有營(yíng)養(yǎng)液病人出現(xiàn)泡沫痰腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第28頁(yè)29吸入性肺炎處理

發(fā)覺(jué)誤吸，停頓腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)調(diào)整體位，吸凈口腔和咽喉部殘余物有氣管插管或切開(kāi)病人馬上從氣管內(nèi)吸出液體或食物顆粒腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第29頁(yè)30吸入性肺炎護(hù)理

清醒病人拍背，勉勵(lì)咳痰進(jìn)行氣管鏡灌洗，去除食物殘?jiān)瑫r(shí)靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防肺炎親密觀察肺部情況腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理要點(diǎn)第30頁(yè)31總結(jié)

EN護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)--輸注護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注導(dǎo)管提議每日要更換控制輸注速度從低到高：普通40_60ml/hr到120_150ml/h,極其危重患者起始輸注速度可從20-30ml/hr開(kāi)始控制輸注濃度也要由低到高要注意腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液溫度；最好常溫下使用，不提議加熱；加熱只是局部，可造成蛋白質(zhì)變性。而且要觀察病人有沒(méi)有腹痛、嘔吐等癥狀，病人不能耐受，可減慢輸注速度（濃度）或停頓輸注胃內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，病人應(yīng)取頭高30°-45°臥位，定時(shí)檢驗(yàn)胃儲(chǔ)留，以降低誤吸發(fā)生率腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)