羊水栓塞的早期診

羊水栓塞的早期診第1頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的定義由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥。典型的表現(xiàn)以突然發(fā)作的呼吸困難、低血壓、低氧血癥及凝血功能障礙為主。第2頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的病因羊水進(jìn)入母親血循環(huán)是胎盤生理屏障存在破口之故，在正常妊娠中胎兒血細(xì)胞，胎兒上皮細(xì)胞或滋養(yǎng)層細(xì)胞在母血中可以看到，大多數(shù)情況下這些物質(zhì)不引起臨床癥狀。美國(guó)的Clark的研究中羊水栓塞婦女中40%有過(guò)敏體質(zhì)或變態(tài)反應(yīng)歷史，這些病人的臨床癥狀與過(guò)敏性疾病，感染性休克等表現(xiàn)極為相似，而與一般的栓塞性疾病不同，故建議改為妊娠過(guò)敏樣綜合癥。所以羊水進(jìn)入母體后激發(fā)內(nèi)源性介質(zhì)釋放可能是基本的發(fā)病機(jī)理。第3頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的病理生理羊水進(jìn)入母循環(huán)后發(fā)生的病理生理過(guò)敏反應(yīng)：休克急性肺動(dòng)脈高壓急性缺氧、呼吸衰竭心臟驟?！烙行挝镔|(zhì)栓塞羊水中促凝物質(zhì)主要是凝血活酶及纖溶激活酶至DIC嚴(yán)重缺血缺氧造成多臟器功能障礙第4頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水進(jìn)入母體循環(huán)的途徑宮頸內(nèi)膜靜脈病理性開放的血竇蛻膜血管通道第5頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的高危因素過(guò)強(qiáng)宮縮使宮內(nèi)壓增高胎膜早破或人工破膜高齡產(chǎn)婦、多胎經(jīng)產(chǎn)過(guò)期妊娠、巨大兒死胎前置胎盤、胎盤早剝、手術(shù)助產(chǎn)、中期妊娠鉗夾、剖宮產(chǎn)、羊膜腔穿刺等造成病理性血竇開放。第6頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的臨床表現(xiàn)典型為嚴(yán)重低氧血癥，低血壓，凝血障礙，多臟器功能衰竭，胎兒缺氧或死亡。但臨床上可有猝死者，也可有以凝血為主要表現(xiàn)者。1995年Clark統(tǒng)計(jì)羊水栓塞死亡病例中心跳驟停占87%，低血壓100%，肺功能衰歇93%，抽搐48%，DIC83%。第7頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞時(shí)低氧血癥原因1.肺血管痙攣→肺血流驟減→換氣障礙2.肺水腫、肺出血→通氣障礙3.肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流4.ARDS→呼衰第8頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞時(shí)低血壓原因1.初期：過(guò)敏性休克，DIC高凝，微循環(huán)血栓、左心回心血量少、循環(huán)障礙、心跳驟停。2.后期;左心衰、呼衰、DIC后期出血。第9頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的診斷典型的臨床癥狀：臨產(chǎn)后、分娩時(shí)、或剖宮產(chǎn)手術(shù)或產(chǎn)后短時(shí)間內(nèi)突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、休克、抽搐或昏迷、心臟驟?；蜓荒?、產(chǎn)后出血，應(yīng)考慮到羊水栓塞。體征：嚴(yán)重呼吸困難、休克、心衰。胸片：肺水腫造成的雙側(cè)圓形或密度不均的片狀陰影，多數(shù)分布于兩肺下葉，以右肺多見(jiàn)，也可伴肺不張、心影擴(kuò)大、上腔靜脈及臍靜脈增寬。血內(nèi)找到羊水成分。心電圖示T-ST變化。血?dú)夥治觯嚎娠@示代酸或呼酸或混合性酸中毒：PaO2↓,PCO2↑.血中組織因子TF測(cè)定。第10頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的治療羊水栓塞的治療要及時(shí)、迅速抗過(guò)敏：大量激素呼吸管理：有效供氧，及早上呼吸機(jī)。解除肺動(dòng)脈痙攣：早期使用氨茶堿等。抑制迷走神經(jīng)反射：早期使用阿托品等?？剐菘耍河么罅烤w液，擴(kuò)充心前負(fù)荷，以后多巴胺，后期注意失血性休克及心源性休克，需在中心靜脈壓指導(dǎo)下治療。防治DIC：早期肝素1mg／kg，后期補(bǔ)充凝血物質(zhì)如新鮮血，血漿，冷沉淀，纖維蛋白原，血小板，凝血酶原復(fù)合物。抗纖溶：待FDP上升時(shí)用如6-氨基乙酸，止血環(huán)酸等。臟器功能不全治療：左心衰出現(xiàn)早，以正性肌力藥和降低后負(fù)荷為主；ARDS出現(xiàn)早及早呼吸機(jī)治療；防治腎衰。預(yù)防感染糾正酸中毒第11頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞休克的病因治療子宮切除血漿置換體外循環(huán)-嚴(yán)重心肺功能障礙時(shí)第12頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六關(guān)于肝素使用問(wèn)題肝素最佳使用期是在高凝期，在后階段補(bǔ)充凝血物質(zhì)時(shí)應(yīng)在補(bǔ)充肝素的基礎(chǔ)上再給更安全，否則會(huì)不斷引起高凝。肝素應(yīng)從少量開始，羊水栓塞在病因去除后DIC過(guò)程可自然緩解，一般不必長(zhǎng)期用，不必達(dá)到肝素化。第13頁(yè)，共15頁(yè)，2023年，2月20日，星期六羊水栓塞的預(yù)后死亡率高：有1/3猝死，1/3在心衰后一小時(shí)內(nèi)死亡，1/3死于凝血功能障礙及多臟器功能損害。圍產(chǎn)兒死亡率高：可達(dá)50%，即使存活有一半有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，尤其是母親心跳驟停者。心跳停止至分娩時(shí)間決定新生兒預(yù)后，﹤5分鐘者