上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 新華 兒童 兒童醫(yī)學(xué)中心 兒科學(xué) 之 CA-MRSA-09.10

STAPHYLOCOCCUSstaphyle-abunchofgrapeskokkus-berry金黃色葡萄球菌

StaphylococcusAureus現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六1928所有葡萄球菌對(duì)青霉素敏感1942首次從病人分離耐青霉素的葡萄球菌1950‘s醫(yī)院內(nèi)耐青霉素葡萄球菌大流行頭孢霉素、紅霉素、萬(wàn)古霉素1960甲氧西林耐青霉素酶1961首次在倫敦出現(xiàn)MRSA金黃色葡萄球菌耐藥現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六Methicillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)difficult-to-treatinfectionsmultidrug-resistantSAoroxacillin-resistantSA(ORSA)resistanttoalargegroupofantibioticscalledthebeta-lactamspenicillins

cephalosporins現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六 EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium) 8(22)%SP/penicillin 15%Jones,RN.PersonalCommunications,February2008

UnitedStatesMRSA54%VRE(E.faecium)27(72)%SP/penicillin15%

AsiaPacificMRSA 42%VRE(E.faecium) 5(10)%SP/penicillin

32%

LatinAmericaMRSA 38%VRE(E.faecium) 9(36)%SP/penicillin 13%G+全球耐藥狀況（2005-2006)現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六WangHetal.DiagnMicrobiolInfectDis2008;62:226-9.PrevalenceofMRSAinChina798isolates,2005,12Cities,ChinaCHINET2007,ChinaMRSA58%(1963/3384)現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六MRSAMRSAinfectionsinhospitalsfrom127,000in1999to278,000in2005annualdeathsincreasedfrom11,000tomorethan17,000atthesametimeMRSAresponsiblefor94,360seriousinfectionsandassociatedwith18,650hospitalstay-relateddeathsintheUnitedStatesin2005EmergInfectDis.(2007).13(12):1840–6.JAMA,2007,Oct,298:1803MRSAdeaths>AIDSintheU.S.eachyear現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六80年代初，首次報(bào)道從靜脈吸毒者或經(jīng)常接觸護(hù)理機(jī)構(gòu)的高危人群種分離出MRSA80年代后期，首次報(bào)道從經(jīng)常接觸護(hù)理所的兒童中分離到MRSA1990‘s中期，芝加哥大學(xué)報(bào)道住院病人MRSA增加25倍1999年報(bào)道4例兒童死于致死性社區(qū)獲得性MRSA（CA-MRSA）感染，這些兒童并無(wú)MRSA易感因素CA-MRSA出現(xiàn)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六美國(guó)CDC將CA-MRSA定義：門(mén)診或住院后48小時(shí)內(nèi)分離到MRSA菌株一年內(nèi)無(wú)養(yǎng)老院、護(hù)理院或醫(yī)院住院史，無(wú)透析或手術(shù)史、無(wú)永久性經(jīng)皮留置體內(nèi)的導(dǎo)管或醫(yī)療裝置，無(wú)MRSA感染史和定殖史的患者，CA-MRSA定義現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六多中心監(jiān)測(cè)顯示：社區(qū)獲得MRSA為12％美國(guó)郊區(qū)74％MRSA感染是社區(qū)獲得的，提示在這一地區(qū)MRSA已取代了MSSAmata分析顯示：總CA-MRSA發(fā)生率分別占住院MRSA病人的30.2％和37.3％1.3％的社區(qū)人群有MRSA定殖CA-MRSA現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六2001-2002surveillanceinUS1647CA-MRSAinfection8-20%werenotassociatedwithtraditionalriskfactors-CA-MRSAMostwereassociatedwithclinicallyrelevantinfectionsthatrequiredtreatmentManypatientswerechildrenwhorequiredhospitalizationWashingtonPost.Retrievedon2007-10-19

現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六Community-acquiredMRSAinAsiaANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六部分亞洲國(guó)家MRSA發(fā)病率高于西方國(guó)家,占院內(nèi)金黃色葡萄球菌標(biāo)本的70％臺(tái)灣北部?jī)和疌A-MRSA占CA-SA感染的74％。新加坡CA-MRSA非常少見(jiàn)我國(guó)MRSA占SA的60％以上上海兒童CA-MRSA占MRSA17%，占SA1%CA-MRSA現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六CA-MRSA引起皮膚和軟組織感染、肺炎、中耳炎、敗血癥和尿路感染傳統(tǒng)使用頭孢菌素治療社區(qū)獲得性皮膚和軟組織感染可能會(huì)失敗，導(dǎo)致致死性感染體外敏感試驗(yàn)顯示：CA-MRSA通常耐β內(nèi)酰胺類抗生素，但對(duì)其他抗生素敏感，而多數(shù)HA-MRSA對(duì)多種抗生素耐藥致死性感染的CA-MRSA含有Panlon-Valentine基因（pvl）和腸毒素C和H基因（sec和seh）CA-MRSA特征現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六CA-MRSA:WhatitdoesCA-MRSA：比MSSA引起更深、更侵襲性感染，尤其是壞死性肺炎CA-MRSA：比MSSA更多壞死性筋膜炎CA-MRSA：引起菌血癥并不很多CA-MRSA：更多引起反復(fù)感染現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六皮膚軟組織感染SSTIs80%ofCA-MRSAinfectionsareSSTIs,Necroticskinlesionsarealsoacommonpresentationandareoftenincorrectlyattributedtobitesbybrownreclusespidersorotherinsects.Generally,CA-MRSASSTIsarenotlife-threateninginvasiveinfection(eg,bacteremia,necrotizingfasciitis)canbecomedifficulttotreatandevencausedeath.現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六壞死性筋膜炎NecrotizingfasciitisUSA300,SCCmecIV危險(xiǎn)因素:preMRSA,HepCvirusinfection,diabetes,currentorpastinjectiondruguse,cancer,andHIV皮膚軟組織感染SSTIs現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六CA-MRSA7天嬰兒，激惹和迅速增多皮疹現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六CA-MRSA現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六MRSA壞死性筋膜炎現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六MRSA壞死性筋膜炎蜂窩織炎（短箭）脂膜炎（長(zhǎng)箭）筋膜炎（箭頭）革蘭氏陽(yáng)性球菌現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六植皮后2周MRSA壞死性筋膜炎現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六常見(jiàn)于熱帶地區(qū)，溫帶地區(qū)也有增加，尤其HIVCA-MRSA可能成為化膿性肌炎常見(jiàn)的病原45previouslyhealthychildreninwhomepisodesofbacterialmyositisorpyomyositisoccurred,26ofthesechildren(57.8%)--SA15ofthesepatients(57.7%)--CA-MRSA化膿性肌炎Pyomyositis.現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六MRSAOsteomyelitis現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六Necrotizingpneumonia(CAP)Post–influenzavirusinfectionInfluenzalikeillness(Post–influenzapneumonia)15casesofMRSACAPfrom9states(CDC),2003-2004influenzaseason4deaths(fatalityrate,26.7%)10severeMRSACAP,6deaths(fatalityrate,60%)2006.12-2007.1現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六MRSA肺炎現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六MRSA肺炎后期現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六MRSA肺炎后期現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六膿毒癥SepsisWithorwithoutWaterhouse-Friderichsensyndromein2005,3fatalcasesattributedtoSaureusinfectioninchildrenwerereported,2CA-MRSA14previouslyhealthychildrenpresentedwithseveresepsis,12hadCA-MRSAsepsis現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六OthermanifestationsSuppurativelymphadenitis,ophthalmicinfections(preseptalcellulitis,lidabscess,conjunctivitis,cornealulcers）otitismedia,sinusitis,food-borneGIillness現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六分子生物學(xué)特征SA對(duì)甲氧西林耐藥是由于低親和力青霉素結(jié)合蛋白（PBP2a或PBP2’）編碼PBP2a的mecA基因位于其調(diào)節(jié)基因mecI和mecR以及ccr元件組成的葡萄球菌染色體盒(SCCmec)7種SCCmec（Ⅰ－Ⅶ）基因型。SCCmecⅠ、Ⅱ、Ⅲ型中mecA復(fù)合體下游帶有多個(gè)質(zhì)粒和轉(zhuǎn)座子，攜帶多種耐藥基因，可產(chǎn)生多重耐藥SCCmecⅣ和SCCmecⅤ型基因盒中除mecA外不帶任何其他耐藥基因故僅對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，多見(jiàn)于CA-MRSA現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六所有MRSA含SCCmec攜帶的mecA基因mecA基因編碼78kDa低親和力PBP2α

MRSA7種主要流行株大量地域性傳播SCCmecⅠ-Ⅲ(HA-MRSA)－伴其他耐藥元件－耐多藥SCCmecⅣ(CA-MRSA)－不伴其他耐藥元件－小而容易水平轉(zhuǎn)移SCCmec現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六SCCmecGeneticsandEvolution8(2008)747–763ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦ現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六TypingmethodsforS.aureusPulsed-fieldgelelectrophoresis(PFGE)Multilocussequencetyping(MLST)spatypingSCCmectyping現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六MultilocussequencetypingMLSTSequenceanalysisoffragmentsofsevenS.aureushousekeepinggenesarcC,aroE,glpF,gmk,pta,tpiandyqiLAnallelicprofileofthe7genesdefinetheS.aureuslineage-sequencetype(ST)TheputativeancestorofaCCistheSTwiththelargestnumberofsinglelocusvariants

(SLVs)Ingeneral,MLSTdisadvantagesthatitisexpensive,laboriousandtimeconsuming.現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六TypingofthespalocusSingle-locussequencetypingtechniquehasbecomeincreasinglypopularDeterminesthesequencevariationofthepolymorphicregionXoftheS.aureusproteinA(spa)locusStaphType(RidomGmbH,Wu¨rzburg,Germany)Buttwodifferentnomenclaturesystems現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六金黃色葡萄球菌蛋白Aspa葡萄球菌蛋白A是金黃色葡萄球菌細(xì)胞壁的一個(gè)組成部分，編碼蛋白A的基因Spa有3個(gè)不同區(qū)域（Fc結(jié)合區(qū)、X區(qū)和C末端）X區(qū)2～15個(gè)重復(fù)序列，其數(shù)目、特征和排列順序具有高度多態(tài)性，同時(shí)具有良好的重復(fù)性和穩(wěn)定性，因此可用于對(duì)不同菌株分型現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六CA-MRSA現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六SCCmectypingMultiplexPCRassaymecAanddifferentlocionSCCmecItoIVstructureofthemeccomplexandthepresenceofthedifferentccrgenesamultiplexPCRassaythatisbasedontheamplificationofsixspecificlociwithintheJ1regionofSCCmectypeIVvariants,現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六Panton–ValentineleukocidinPVL

Panton–Valentineleukocidin（PVL）是一種由lukS-PV和lukF-PV基因編碼的具有破壞白細(xì)胞和介導(dǎo)組織壞死的微孔形成毒素（pore-formingtoxin）通常SCCmecIV型MRSA有40–90%攜帶PVL基因,而SCCmecI–III型MRSA則<5%與CA-MRSA感染嚴(yán)重程度和社區(qū)的傳播有關(guān)?？梢鸾】祪和湍贻p人皮膚和軟組織感染以及壞死性肺炎現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六Panton-Valentineleukocidin(PVL)Boyle-VavraandDaum.LabInvest2007現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六SurvivalofS.aureusPneumonia

CorrelationwithPanton-ValentineLeukocidin(PVL)GeneRubinsteinEetal.ClinInfectDis2008;46:S375-85.現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六特征HA-MRSACA-MRSA影響人群醫(yī)院、保健所、養(yǎng)老院和居住者年長(zhǎng)者、早產(chǎn)兒和免疫低下者社區(qū)健康年輕者，無(wú)MRSA危險(xiǎn)因素身體密切接觸人群（囚犯、軍隊(duì)、運(yùn)動(dòng)隊(duì)、部落人群）感染部位敗血癥和傷口感染，呼吸道和泌尿道癥狀性感染皮膚（膿腫、蜂窩織炎、癤、嚴(yán)重皮膚和軟組織感染），膿毒性休克和敗血癥，壞死性肺炎危險(xiǎn)因素植入裝置、導(dǎo)管、血透、長(zhǎng)期住院、長(zhǎng)期抗生素使用，身體密切接觸、擦傷、公共衛(wèi)生條件差、傳播人傳人：衛(wèi)生保健人員環(huán)境傳病人：醫(yī)院儀器等人傳人：公用設(shè)施環(huán)境傳人：公用運(yùn)動(dòng)設(shè)備生物學(xué)特征耐甲氧西林耐其他抗生素是是是否（多數(shù)）出現(xiàn)Pvl基因少（<5%）多（>95％）SCCme型I、II或III亞型突出IV(和亞型a－h(huán)),V為主CA-MRSA與HA-MRSA特征現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有57頁(yè)\編輯于星期六CA-MRSA診斷培養(yǎng)：對(duì)于所有疑似葡萄球菌感染都很重要，因?yàn)樵S多還是MSSA敏感試驗(yàn)：自動(dòng)，D試驗(yàn)快速試驗(yàn)（已經(jīng)培養(yǎng)的微生物）：被覆PBP2a單抗的乳膠顆粒PCR：檢測(cè)mecA甲氧西林耐藥基因現(xiàn)在是48頁(yè)\一