第29章+肝炎病毒

第29章+肝炎病毒第1頁/共77頁第29章肝炎病毒

HepatitisVirus第2頁/共77頁肝炎病毒（hepatitisvirus）甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus,HBV）丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus,HCV）丁型肝炎病毒（hepatitisDvirus,HDV）戊型肝炎病毒（hepatitisEvirus,HEV）第3頁/共77頁肝炎病毒分型特點(diǎn)HAV、HEV消化道傳播急性肝炎HBV、HCV血液、性、母嬰傳播

急/慢性肝炎

肝硬化、肝癌相關(guān)HDV(缺陷病毒)同乙肝

HFV 消化道傳播HGV血液傳播慢/急性肝炎TTV 血液傳播

TTV：輸血傳播肝炎病毒（transfusiontransmittedvirus,TTV）第4頁/共77頁中國肝炎病毒流行病學(xué)特點(diǎn)高發(fā)區(qū)：中國不僅是一個(gè)人口大國，而且也是病毒

性肝炎的高發(fā)區(qū)。種類多：目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、己、庚及

TTV型肝炎，在我國均有發(fā)生，其中尤以

甲、乙、丙、戊4個(gè)型別的流行情況嚴(yán)重。

僅乙肝病毒攜帶者以達(dá)1.2億之多。危害大：病毒性肝炎是對(duì)我國危害最為嚴(yán)重的傳染

病，導(dǎo)致肝癌、肝硬化。第5頁/共77頁第一節(jié)甲型肝炎病毒（hepatitisAvirus，HAV）

我國人群中甲型肝炎流行情況

HAV的生物學(xué)性狀

HAV的致病性HAV的免疫性甲肝的防治第6頁/共77頁我國人群中甲型肝炎流行情況1992年—1996年：全國第二次病毒性肝炎流行病學(xué)調(diào)查工作。在全國30個(gè)省、市、自治區(qū)435個(gè)村莊和城市街道進(jìn)行。調(diào)查了22961個(gè)家庭，年齡為1～59歲的67124人。運(yùn)用當(dāng)前世界上先進(jìn)的檢測(cè)試劑，進(jìn)行了病毒性肝炎甲、乙、丙、丁、戊5個(gè)型別的調(diào)查。其中甲型肝炎感染率以甲肝病毒抗體(抗—HAV)陽性率表示。第7頁/共77頁我國仍是甲型病毒性肝炎高流行區(qū)甲型肝炎人群總感染率為80.9％，農(nóng)村和城市分別為84.1％和72.8％，農(nóng)村高于城市。流行率呈現(xiàn)北高南低，長(zhǎng)江以南部分省市為5.5％，長(zhǎng)江以北為86.7％。西部地區(qū)高于東部沿海地區(qū)，分別為86.7％和79.8％。省、市間最高流行率93％，最低為50％，>80％的省、市占60％。總體情況感染率隨年齡的增長(zhǎng)而升高，9～10歲已接近人群年齡段感染的高峰。

第8頁/共77頁甲肝，1988

醫(yī)院爆滿，不得不在各單位開辦臨時(shí)病床。空前擁擠的醫(yī)院門診，擺滿病床的工廠、學(xué)校、甚至百貨公司……這場(chǎng)讓人措手不及的傳染病整整持續(xù)了三個(gè)月，感染者近30萬，31人直接死于本病。

1988年1月至3月，上海市發(fā)生了一次世界歷史上罕見的甲型肝炎暴發(fā)流行事件。

第9頁/共77頁一、HAV的生物學(xué)性狀屬小RNA病毒科，（腸道病毒72型）,單正鏈RNA（＋ssRNA）球形病毒，直徑27nm，無包膜，呈20面立體對(duì)稱編碼的大分子蛋白經(jīng)酶解后形成結(jié)構(gòu)蛋白（VP1～VP4)和各種功能性蛋白HAV只有一個(gè)血清型第10頁/共77頁HAV的電鏡照片F(xiàn)einstone（1973）第11頁/共77頁HAV的結(jié)構(gòu)第12頁/共77頁HAV的其他生物學(xué)特性培養(yǎng)特性：原代肝細(xì)胞,恒河猴胚腎傳代株其他細(xì)胞株（如人胚肺二倍體細(xì)胞）生長(zhǎng)緩慢，不引起細(xì)胞裂解動(dòng)物模型：黑猩猩、絨猴及紅面猴抵抗力：較強(qiáng)比腸道病毒更耐熱，60℃1h不被滅活，100oC5分鐘可滅活耐乙醚、酸（pH3）、膽汁均有抵抗力在污水、海水及食品中可存活數(shù)月或更久氯消毒、紫外線照射、甲醛處理均可破壞其傳染性第13頁/共77頁二、HAV的致病性——甲型肝炎潛伏期:15～50天糞－口途徑傳播：通過污染的水源、食物、海產(chǎn)品、食具等傳播傳染源：甲肝患者

HAV在轉(zhuǎn)氨酶升高前5～6天即存在于血液和糞便中，隨著抗HAVIgA和IgG/IgM的出現(xiàn)，糞便不再排出病毒常造成散發(fā)性流行或大面積流行有自限性，不發(fā)展成慢性肝炎第14頁/共77頁毛蚶毛蚶每日能過濾40升水，將甲肝病毒在體內(nèi)濃縮29倍并存活3個(gè)月之久。上海市居民食毛蚶者甲型肝炎罹患率達(dá)14％～16％，吃蚶人群甲型肝炎罹患率相對(duì)危險(xiǎn)性為23～25倍，特異危險(xiǎn)度為11．5～15．2。毛蚶主要產(chǎn)地是江蘇省啟東縣，當(dāng)?shù)厮词芗赘尾《疚廴臼謬?yán)重。甲型肝炎暴發(fā)流行前，上海市居民血清甲肝抗體檢測(cè)結(jié)果表明，20～39歲抗體陽性率低于50％，即這個(gè)年齡組的人群，一半以上對(duì)甲肝病毒易感，在這次暴發(fā)流行中，這個(gè)年齡組發(fā)病率最高，占總發(fā)病人數(shù)的83．5％。

居民習(xí)慣生食已被甲肝病毒污染的毛蚶是造成流行的主要因素。第15頁/共77頁HAV的致病性過程糞－口途徑傳播口咽部或唾液腺中早期增殖腸道與局部淋巴結(jié)中大量增殖入血并形成病毒血癥肝臟為最終靶器官（病毒直接損傷，或免疫病理作用）通過膽汁隨糞便排出體外第16頁/共77頁第17頁/共77頁HAV發(fā)病過程第18頁/共77頁常見癥狀流感樣癥狀厭食惡心黃疸(眼部及皮膚呈黃色）尿黃腹痛乏力檢查：肝腫大、壓痛、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高第19頁/共77頁三、HAV的免疫性無論顯性感染還是隱性感染均能誘生出高效價(jià)抗-HAVIgM抗體持續(xù)存在3-6個(gè)月IgG抗體則可維持多年

抗-HAVIgM（＋）------甲肝的確診依據(jù)第20頁/共77頁FecalHAVSymptoms01234561224HepatitisAInfectionTotalanti-HAVTitreALTIgManti-HAVMonthsafterexposureTypicalSerologicalCourse第21頁/共77頁三、HAV微生物學(xué)檢查1.測(cè)抗體診斷：感染早期可檢測(cè)血清中的抗－HAVIgM

動(dòng)態(tài)觀察Ab效價(jià)：雙份血清效價(jià)，升高4倍流行病學(xué)調(diào)查：抗-HAVIgG2.測(cè)抗原免疫電鏡、RIA、ELISA3.核酸檢測(cè)RT-PCR、分子雜交檢測(cè)病毒RNA第22頁/共77頁四、甲肝的防治1、控制傳染源

隔離治療急性期病人所有廢棄物及日常用水均需嚴(yán)格消毒2、切斷傳播途徑養(yǎng)成良好的衛(wèi)生飲食習(xí)慣水產(chǎn)品不宜生吃（《甲肝，1988》上海甲肝爆發(fā)流行，文蛤）水果蔬菜要洗干凈3、加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，處理好糞便，保護(hù)水源第23頁/共77頁免疫預(yù)防人工被動(dòng)免疫-------丙種球蛋白對(duì)象：未感染者，主要為兒童和與肝炎病人有密切接觸者人工主動(dòng)免疫------減毒活疫苗基因工程疫苗正在研制中

第24頁/共77頁第二節(jié)乙型肝炎病毒（HBV)乙型肝炎全球的流行情況生物學(xué)性狀乙型肝炎致病性微生物學(xué)檢查預(yù)防及免疫第25頁/共77頁可分為三類：低流行區(qū)：乙型肝炎病毒表面抗原攜帶率＜2%，如北歐、英國、中歐、北美和澳大利亞等；中流行區(qū)：乙型肝炎病毒表面抗原攜帶率在2%-7%，如南歐、東歐、地中海地區(qū)、日本、西亞、南亞、前蘇聯(lián)等高流行區(qū)：乙型肝炎病毒表面抗原攜帶率≥8%，如東南亞地區(qū)、非洲和我國。

乙型肝炎全球的流行情況第26頁/共77頁我國乙肝流行情況全球感染乙型肝炎病毒人數(shù)為20億，我國為6.9億全球乙型肝炎病毒表面抗原攜帶者為3.5億，我國為1.2億全球每年死于乙型肝炎病毒感染引起疾病的人數(shù)為75萬，我國為28萬人。

我國每年報(bào)告乙型肝炎新發(fā)病例約數(shù)約50萬，約占全國甲、乙類傳染病報(bào)告發(fā)病總?cè)藬?shù)的1/4。據(jù)調(diào)查，目前全國有現(xiàn)患慢性病毒性肝炎患者約2000萬人，每年死于與乙型肝炎相關(guān)的肝病約28萬人，其中50%為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

第27頁/共77頁一、生物學(xué)性狀1、形態(tài)與結(jié)構(gòu)（3種形態(tài)）大球形顆粒小球形顆粒管型顆粒2、HBV基因結(jié)構(gòu)與功能3、HBV復(fù)制4、抗原組成5、動(dòng)物模型與細(xì)胞培養(yǎng)6、抵抗力第28頁/共77頁電鏡下的HBV第29頁/共77頁1）大球形顆粒（Dane顆粒）概念：具有感染性的完整HBV顆粒，

球形，直徑42nm,具有雙層衣殼，核酸為dsDNA。1970年，Dane首先在乙肝感染者血清中發(fā)現(xiàn)，所以又稱Dane顆粒

核心：dsDNA和DNA多聚酶結(jié)構(gòu)雙層衣殼：外衣殼（包膜）－內(nèi)衣殼-----HBcAg

HBeAgHBsAgPreS1PreS2酶或去垢劑第30頁/共77頁大球形顆粒（Dane顆粒）第31頁/共77頁2）HBV的小球形顆粒成分為HBsAg，無核酸，無感染性第32頁/共77頁3）HBV的管形顆粒無核酸，無感染性第33頁/共77頁第34頁/共77頁2、HBV基因結(jié)構(gòu)與功能3200核苷酸,不完全雙鏈環(huán)狀DNA，含4個(gè)ORF

正鏈（短鏈）dsDNA負(fù)鏈（長(zhǎng)鏈）第35頁/共77頁HBV基因結(jié)構(gòu)第36頁/共77頁HBV基因編碼產(chǎn)物4個(gè)ORF

S區(qū)Sgene編碼HBsAgpreS1、preS2genepreS1、preS2AgC區(qū)Cgene,preC編碼HBcAg和HBeAg

P區(qū)編碼DNA多聚酶

X區(qū)編碼HBxAg（與肝癌發(fā)生有關(guān)）第37頁/共77頁

3.HBV的復(fù)制第38頁/共77頁HBV-DNA延長(zhǎng)＋DNA

完整環(huán)狀dsDNA－DNA為模板3.5/3.4kbmRNA2.1/2.4kbmRNA0.8kbmRNA

－DNA子代dsDNA內(nèi)衣殼Pr酶Pr外衣殼PrX蛋白Dane顆粒DNA多聚酶－DNA模板逆轉(zhuǎn)錄+DNA第39頁/共77頁4、HBV的抗原(抗體)組成、意義表面抗原HBsAg核心抗原HBcAg

e抗原HBeAg第40頁/共77頁1）表面抗原----HBsAg存在感染者血液中：是HBV感染的主要標(biāo)志

有抗原性，疫苗主要成分分亞型（a,d/y,w/r,）：adr,adw,ayr,ayw抗-HBs：中和Ab(保護(hù)性抗體)，乙肝恢復(fù)的標(biāo)志PreS1、PreS2：中和抗原，抗原性更強(qiáng)第41頁/共77頁2）核心抗原---HBcAg存在于：Dane顆粒內(nèi)衣殼，感染的肝細(xì)胞表面不易在血液中檢出抗-HBc（非中和抗體）抗-HBcIgM（＋）：表明病毒在復(fù)制，急性乙肝標(biāo)志抗-HBcIgG（＋）：既往感染，或慢性感染第42頁/共77頁3）e抗原----HBeAg游離存在于血液中HBeAg（＋）：為病毒復(fù)制及強(qiáng)傳染性的指標(biāo)消長(zhǎng)與病毒體及DNA多聚酶的消長(zhǎng)基本一致產(chǎn)生抗-HBe：預(yù)后良好的征象變異株：PreC突變，不轉(zhuǎn)錄HBeAg,抗-HBe陽性仍然大量復(fù)制第43頁/共77頁培養(yǎng)：難培養(yǎng)黑猩猩動(dòng)物模型、鴨動(dòng)物模型病毒DNA轉(zhuǎn)染的細(xì)胞可表達(dá)相應(yīng)抗原，甚至能產(chǎn)生Dane顆粒抵抗力：強(qiáng)

耐100℃10分鐘，耐70％乙醇，耐低溫、干燥、紫外線敏感：高壓滅菌、環(huán)氧乙烷、0.5％過氧乙酸，5％次氯酸鈉第44頁/共77頁二、乙型肝炎致病性1、傳染源：患者、無癥狀攜帶者2、傳播途徑潛伏期：30～160天血液、血制品，甚至體液（唾液）母嬰傳播：胎盤，產(chǎn)道，哺乳性接觸3、致病與免疫性4、病毒變異魚免疫逃逸5、HBV與與原發(fā)性肝癌第45頁/共77頁

HighModerateLow/NotDetectablebloodsemenurineserumvaginalfluidfeceswoundexudatessalivasweattearsbreastmilkConcentrationofHepatitisBVirusinVariousBodyFluids第46頁/共77頁3、HBV的致病機(jī)制1）免疫病理損傷：細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷（IV型超敏反應(yīng)）----為主

靶細(xì)胞表達(dá)病毒抗原（HBsAg、HBcAg及HBeAg）---CTL殺傷靶細(xì)胞、誘導(dǎo)靶細(xì)胞凋亡、Th1引起炎癥反應(yīng)等機(jī)制殺傷病毒感染的靶細(xì)胞免疫復(fù)合物性的免疫損傷（III型超敏反應(yīng)）可溶性HBsAg、HBeAg入血，產(chǎn)生Ab，形成IC并沉積，激活補(bǔ)體，------引起肝外損傷（腎炎、關(guān)節(jié)炎）；或IC阻塞cap，引起急性肝壞死自身免疫反應(yīng)的免疫損傷：（II、IV型超敏反應(yīng)）

肝特異性脂蛋白抗原(LSP)暴露---自身免疫反應(yīng)第47頁/共77頁2）免疫耐受導(dǎo)致HBV持續(xù)感染(慢性肝炎/無癥狀攜帶者）幼齡感染，誘導(dǎo)免疫耐受----HBV攜帶者病毒致機(jī)體免疫應(yīng)答低下：病毒感染量大，T細(xì)胞耗竭M(jìn)HCI分子表達(dá)，IFN產(chǎn)生，導(dǎo)致CTL作用低下；3）病毒變異導(dǎo)致免疫逃逸(慢性肝炎）

PreC、C、S基因變異，不表達(dá)HBeAg、HBcAg、HBsAg或變異------逃逸免疫第48頁/共77頁HBV肝細(xì)胞肝細(xì)胞膜表達(dá)HBV抗原CTL激活HBsAgHBsAb抗原抗體復(fù)合物肝細(xì)胞膜暴露肝特異性脂蛋白（LSP）CTL激活I(lǐng)V型超敏反應(yīng)III型超敏反應(yīng)II型超敏反應(yīng)肝細(xì)胞損傷肝外系統(tǒng)損傷損傷肝細(xì)胞第49頁/共77頁4、臨床表現(xiàn)多樣性

臨床表現(xiàn)與機(jī)體免疫力密切相關(guān)急性肝炎：受感染細(xì)胞較多，免疫應(yīng)答正常慢性肝炎：機(jī)體免疫力低下肝硬化重癥肝炎：受感染細(xì)胞多，免疫應(yīng)答過強(qiáng)無癥狀病毒攜帶者：免疫耐受第50頁/共77頁5、HBV與原發(fā)性肝癌：有關(guān)流行病學(xué)方面動(dòng)物模型病毒整合：X蛋白，激活癌基因第51頁/共77頁三、微生物學(xué)檢查1、抗原抗體檢測(cè)（乙肝五項(xiàng)）HBsAg、抗HBsHBeAg、抗HBe抗HBc（HBcAg）HBVDNA檢測(cè)：PCRHBVDNA多聚酶檢測(cè)，少用第52頁/共77頁2、病毒抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果分析HBsAgHBeAg抗-HBs抗-HBe抗-HBc結(jié)果分析+----HBV感染或無癥狀攜帶者++--IgM+IgG+急性或慢性乙型肝炎或無癥狀攜帶者++--IgM+急性或慢性乙型肝炎（傳染性強(qiáng)，“大三陽”）+--+IgG+急性感染趨向恢復(fù)(小三陽）--++IgG+既往感染恢復(fù)期--++-既往感染恢復(fù)期----IgG+既往感染--+--既往感染或接種過疫苗第53頁/共77頁抗原抗體系統(tǒng)檢測(cè)的應(yīng)用乙肝診斷，判斷傳染性、預(yù)后篩選獻(xiàn)血員流行病學(xué)調(diào)查觀察疫苗接種效果第54頁/共77頁四、預(yù)防及免疫控制傳染源，切斷傳播途徑人工自動(dòng)免疫：疫苗（血源性、基因工程疫苗)人工被動(dòng)免疫：高效價(jià)抗-HBs人血清球蛋白（HBIg）,8天內(nèi)有預(yù)防效果。治療無特效藥物：賀普丁、IFN等第55頁/共77頁第3節(jié)丙型肝炎病毒（hepatitisCvirus）第56頁/共77頁HCVHCV的生物學(xué)性狀HCV的致病性與免疫性HCV微生物學(xué)檢查及防治第57頁/共77頁一、HCV的生物學(xué)性狀1、形態(tài)結(jié)構(gòu)40～60nm，球形有包膜＋ssRNA對(duì)脂溶劑敏感2、基因易變異：包膜Pr抗原性易變異

易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿腥镜脑蛑籋CV屬于黃病毒科（Flaviviridae)第58頁/共77頁第59頁/共77頁

Hypervariable(高變區(qū))regioncapsidenvelopeproteinprotease/helicaseRNA-dependentRNApolymerasec225’coreE1E2/NS1NS2NS3c33NS4c-100NS53’HCV的基因結(jié)構(gòu)9.5kb,9個(gè)基因區(qū)保守，基因診斷第60頁/共77頁3、HCV分型及流行HCV根據(jù)基因序列的差異分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ6個(gè)基因型歐美：主要為Ⅰ型亞洲：Ⅱ型為主，Ⅲ為輔東南亞：主要為Ⅴ、Ⅵ型我國：以Ⅱ型為主第61頁/共77頁二、HCV的致病性與免疫性1、流行病學(xué)：傳播途徑：血液傳播為主、垂直傳播、性接觸2、致病性：肝內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤，肝細(xì)胞壞死機(jī)理：直接損傷、免疫病理損傷3、臨床表現(xiàn)：潛伏期：4-8周無癥狀HCV攜帶者和慢性丙肝者(40～50％)多見，肝硬化（20％）4、免疫力不牢固第62頁/共77頁HCV傳播途徑第63頁/共77頁第64頁/共77頁

Symptomsanti-HCVALTNormal01234561234HepatitisCVirusInfectionTypicalSerologicCourseTitreMonthsYearsTimeafterExposure第65頁/共77頁丙型肝炎的特點(diǎn)我國丙肝病毒攜帶者的比例在2%-5%隨著年齡的增長(zhǎng)，丙肝病毒攜帶率亦增高易感人群感染HCV后，慢性化的比例高達(dá)50%以上乙肝患者容易重疊HCV感染第66頁/共77頁三、HCV微生物學(xué)檢查及防治檢查病毒RNA：血液中含量很少套式RT-PCR或PCR－熒光法檢測(cè)抗－HCV抗體：獻(xiàn)血篩選以C、NS3、NS4、NS5作為抗原免疫印跡法：測(cè)抗體（確診方法）防治：尚無有效疫苗;加強(qiáng)血制品管理治療可用IFN及Ribavirin（利巴韋林）第67頁/共77頁第四節(jié)丁型肝炎病毒（HDV）一、生物學(xué)性狀Rizzetto于1977年首先發(fā)現(xiàn)，又稱因子35～37nm,球形顆粒，HBsAg構(gòu)成衣殼-ssRNA，編碼一種抗原（HDAg）是缺陷病毒第68頁/共77頁二、致病性與免疫性傳播途徑：同乙肝感染方式：聯(lián)合感染（coinfection)：HDV/HBV同時(shí)發(fā)生重疊感染(s