第二篇冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛

第二篇冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛第1頁/共56頁

1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施

2.熟悉冠心病的危險因素、發(fā)生機(jī)制

3.了解隱匿型、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則講授目的和要求第2頁/共56頁

第二節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病第3頁/共56頁冠心?。╟oronaryheartdisease）

定義：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）第4頁/共56頁冠心病分型(1979年世衛(wèi)分型)無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在

第5頁/共56頁

不穩(wěn)定型心絞痛（UA)急性冠脈綜合征非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)(ACS)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)

穩(wěn)定型心絞痛慢性冠脈病冠脈正常的心絞痛（CAD）無癥狀性心肌缺血缺血性心衰冠心病分型

第6頁/共56頁纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩(wěn)定性斑塊急性冠脈綜合征

——穩(wěn)定性斑塊和脆弱的斑塊穩(wěn)定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層第7頁/共56頁穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜第8頁/共56頁斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第9頁/共56頁心絞痛（anginapectoris）

心絞痛：冠脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征診斷分型：主要分為：穩(wěn)定型（stableanginapectoris）不穩(wěn)定型（unstableanginapectoris）第10頁/共56頁

穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征特點(diǎn)：陣發(fā)性前胸壓榨性疼痛或憋悶感，主要在胸骨后部，可放射到心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生在勞力負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸甘油后消失男多于女，多40歲以上誘因：勞累、情緒激動、飽食受寒、急性循環(huán)衰竭第11頁/共56頁發(fā)病機(jī)制機(jī)制：冠脈供血--心肌需血不平衡

心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑--冠脈狹窄、痙攣→供血→氧供氧耗：心臟負(fù)荷增加→氧耗

心肌收縮力、張力、心率決定心肌耗氧的多少二重乘積：心率×收縮壓第12頁/共56頁心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧

——氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加第13頁/共56頁心肌供氧冠脈口徑

※冠脈循環(huán)有很大的血流儲備能力：劇烈活動時可增加6～7倍缺氧時亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時，冠脈擴(kuò)張性↓→血流量↓（相對固定）冠脈流量

灌注壓=主A平均壓動力性狹窄（痙攣）第14頁/共56頁心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣第15頁/共56頁發(fā)病機(jī)制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求心肌一過性缺血缺氧，無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸1-5交感神經(jīng)節(jié)→大腦心絞痛(AP)第16頁/共56頁17病理解剖至少有一支冠狀動脈直徑減少＞75%：有側(cè)支循環(huán)者左冠脈主干有更嚴(yán)重狹窄無顯著狹窄：15％，提示冠脈痙攣、冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等第17頁/共56頁病理生理發(fā)作前心肺順應(yīng)性降低：血壓↑，心率↑，肺動脈壓和肺毛細(xì)血管壓↑發(fā)作時左心室收縮和舒張功能障礙左心室收縮力及收縮速度↓

射血速度↓，左心室收縮壓↓心搏量和心排血量↓左心室舒張末壓和血容量↑左心室壁收縮不協(xié)調(diào)、部分室壁收縮減弱第18頁/共56頁臨床表現(xiàn)

發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：1、部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，手掌大小范圍，常向放射到左肩，左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部2、性質(zhì)：壓榨樣、緊縮性、悶脹性、窒息性，燒灼痛、刺痛、絞痛，偶伴恐懼、瀕死感3、誘因：勞力、情緒激動，飽餐、寒冷、吸煙、心動過速、休克等4、持續(xù)時間：每次逐漸加重，3～5min內(nèi)消失，很少超過15min5、緩解方法：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘緩解

第19頁/共56頁體征體征平常無異常體征發(fā)作時心率↑，血壓↑，表情焦慮皮膚冷或出汗第四或第三心音奔馬律心尖部收縮期雜音（二尖瓣關(guān)閉不全）第20頁/共56頁輔助檢查

1、心電圖：最常用心肌缺血——相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常⑴發(fā)作時心電圖：ST段壓低0.1mV，T波改變⑵靜息心電圖：多無異常⑶心電圖負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛，ST段水平型或下斜型壓低0.1mV持續(xù)2分鐘禁忌癥：AMI,UAP,HF,嚴(yán)重心律失常，急性疾病者⑷心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測：24小時心電圖

ST-T改變，心律失常第21頁/共56頁穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV第22頁/共56頁運(yùn)動心電圖運(yùn)動前運(yùn)動中運(yùn)動后運(yùn)動中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上第23頁/共56頁動態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。第24頁/共56頁輔助檢查2.放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描，PET。可逆性改變。3.胸片：一般正常。部分發(fā)作時可見心影增大，肺充血。4.超聲：超聲心動圖探測缺血區(qū)心室壁運(yùn)動異常；心肌超聲造影：心肌血流灌注；血管超聲顯示血管壁粥樣硬化情況。5.多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，冠狀動脈二維或三維重建6.冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標(biāo)準(zhǔn)”第25頁/共56頁診斷

診斷要點(diǎn)：病史（既發(fā)癥征、年齡、危險因素、治療情況等）癥狀（5個特點(diǎn)）體征心電圖特殊檢查第26頁/共56頁心絞痛分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分類分級：Ⅰ級：一般體力活動不受限，極強(qiáng)（強(qiáng)、快、長）體力活動時發(fā)生心絞痛Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，較強(qiáng)體力活動時發(fā)生心絞痛平地步行200m以上或登樓一層以上受限Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，一般體力活動時發(fā)生心絞痛平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛Ⅳ級：靜息狀態(tài)或輕微活動下可發(fā)生心絞痛第27頁/共56頁心絞痛的鑒別診斷

1.急性心肌梗死：程度更嚴(yán)重，多>30min，硝酸甘油不緩解。心電圖、心肌壞死標(biāo)記物2.肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎：

持續(xù)性，與咳嗽、呼吸、胸廓活動有關(guān)，局部壓痛第28頁/共56頁心絞痛的鑒別診斷

3.心臟神經(jīng)官能癥持續(xù)時間：短暫（幾秒）或長久（幾小時）部位：經(jīng)常變動，走竄不定，或心尖區(qū)范圍：點(diǎn)或大面積性質(zhì)：刺痛，隱痛誘因：勞累后植物神經(jīng)功能紊亂：神經(jīng)衰弱4.消化系統(tǒng)疾病5.其他：主動脈瓣狹窄、關(guān)閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛第29頁/共56頁

防治心絞痛治療原則：改善冠脈的血供降低心肌的耗氧預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生治療動脈粥樣硬化

第30頁/共56頁一般治療（P196）健康宣教合理膳食適當(dāng)活動、體育鍛煉工作和生活勞逸結(jié)合不吸煙喝酒積極治療相關(guān)疾病第31頁/共56頁預(yù)防并發(fā)癥降血脂他汀類：辛伐他汀、氟法他汀、阿爾法他汀等貝特類：吉非羅齊等抗血小板藥阿司匹林腸溶片、氯吡格雷等

第32頁/共56頁冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣心絞痛緩解期的治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療第33頁/共56頁心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用硝酸異山梨酯片或緩釋劑5-單硝酸異山梨酯：長效20-40mg/次，2次/日長效硝酸甘油制劑片劑2.5mg/次，每8小時1次

2%硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片外用預(yù)防夜間心絞痛

第34頁/共56頁心絞痛的治療—緩解期2.β-受體阻滯劑：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾和硝酸酯類合用協(xié)同作用，用量要偏小，防止直立性低血壓逐步減量低血壓、哮喘、心動過緩、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯不宜用第35頁/共56頁心絞痛的治療—緩解期3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀A(yù)→增加心肌血供變異型心絞痛首選適用于有高血壓者硝苯地平、拜新同、維拉帕米副作用：頭痛、頭暈第36頁/共56頁4.抑制血小板聚集：阿司匹林5.抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7、曲美他嗪：20mgpotid7.介入治療（PCI)：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）8.外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)第37頁/共56頁左冠狀動脈前降支近端95％狹窄第38頁/共56頁球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失第39頁/共56頁

嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長患者壽命CABG第40頁/共56頁心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴(kuò)張冠狀動脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓第41頁/共56頁心絞痛發(fā)作期的治療

硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化1-2min起效，約半小時后作用消失長時間反復(fù)用耐受性而效力降低，停用10h以上后，可恢復(fù)有效副作用：頭暈、頭痛、面紅、心悸第一次用宜平臥片刻

硝酸異山梨酯5-10mg，舌下含服，2-5min起效，維持2-3h第42頁/共56頁不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris，UA）定義：穩(wěn)定型勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）①初發(fā)勞力性心絞痛②惡化勞力性心絞痛③臥位型心絞痛④變異型心絞痛⑤中間綜合征⑥梗塞后心絞痛

發(fā)生機(jī)制：動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常臨床上的不穩(wěn)定性，有心梗的高度危險第43頁/共56頁臨床表現(xiàn)

胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1.原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2.一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3.休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高UA與NSTEMI區(qū)別是心肌壞死標(biāo)記物非ST段抬高性ACS心肌壞死標(biāo)志物正常為UA第44頁/共56頁ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高第45頁/共56頁不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發(fā)作時ST段下降幅度（mm）持續(xù)時間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正?；駼:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛第46頁/共56頁不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理第47頁/共56頁UAP治療1.一般處理：休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛（嗎啡）2.抗血小板和抗栓、抗凝治療：阿司匹林、氯吡格雷、肝素降脂藥：他汀類3.緩解癥狀：⑴吸入或含化硝酸酯類藥物，必要時靜脈注射⑵盡早應(yīng)用β受體阻滯劑⑶變異型最好用鈣通道阻滯劑4.介入治療或CABG第48頁/共56頁中醫(yī)病名：胸痹、心痛、厥心痛病因：寒邪內(nèi)侵飲食不節(jié)情志失調(diào)年邁體衰病機(jī)：心失所養(yǎng)，心脈痹阻病位：心，涉及肝脾腎病性本虛：氣虛、陽虛、陰虛標(biāo)實(shí)：寒凝、氣滯、痰濁、血瘀第49頁/共56頁辯證論治心血瘀阻胸痛如刺如絞，痛有定處舌紫暗或有瘀斑活血化瘀血府逐瘀湯入夜加重脈弦澀或結(jié)代通脈止痛痰濁內(nèi)阻胸悶痛如窒，氣短痰多舌苔濁膩通陽瀉濁瓜蔞薤白半夏湯肢體沉重，形體肥胖脈滑豁痰開痹滌痰湯陰寒凝滯卒然胸痛如絞，心痛徹背舌淡紅，苔白辛溫通陽枳實(shí)薤白桂枝湯感寒痛甚，形寒脈沉細(xì)開痹散寒當(dāng)歸四逆湯氣虛血瘀胸痛隱隱，時輕時重舌淡暗，胖有齒痕益氣活血補(bǔ)陽還五湯神疲乏力，心悸自汗苔薄白，脈緩弱無力通脈止痛氣陰兩虛胸悶隱痛，心悸氣短舌紅少津，脈細(xì)弱益氣養(yǎng)陰生脈散心煩多夢，手足心熱活血通絡(luò)炙甘草湯心腎陰虛胸悶痛，心悸盜汗舌紅少苔滋陰益腎左歸丸腰膝酸軟，頭暈耳鳴脈沉細(xì)數(shù)養(yǎng)心安神心腎陽虛心悸痛，畏寒肢冷，下肢浮腫舌白脈沉細(xì)益氣回陽參附湯右歸丸第50頁/共56頁中成藥