醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

楊國(guó)斌欒建鳳

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能1/86主要內(nèi)容備受關(guān)注臨床輸血工作

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)成立

必要性醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能

醫(yī)院推行輸血管理職能監(jiān)督醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能2/86一、備受關(guān)注臨床輸血工作醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能3/86(一）血液緊缺、互助獻(xiàn)血等造成媒體高度關(guān)注血液短缺在不少城市展現(xiàn)長(zhǎng)期化

醫(yī)療增加快于采血量增加[人民日?qǐng)?bào)]

患者和社會(huì)不了解互助獻(xiàn)血引發(fā)社會(huì)高度關(guān)注互助獻(xiàn)血變味兒了嗎？陳倩兒《中國(guó)青年報(bào)》（年04月1日)

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能4/86（二）血液緊缺，等級(jí)評(píng)審造成醫(yī)院高度關(guān)注血液緊缺長(zhǎng)期化，互助獻(xiàn)血開(kāi)展已在一定程度上影響到醫(yī)院原有工作秩序。

擇期手術(shù)有時(shí)被迫延遲

互助獻(xiàn)血醫(yī)務(wù)人員工作量加大等級(jí)醫(yī)院評(píng)審把輸血科建設(shè)和職能發(fā)揮提升到很高位置，而醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）建設(shè)普遍滯后

分值等同于檢驗(yàn)科，而包括面更廣醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能5/86（三）血液緊缺，高風(fēng)險(xiǎn)造成國(guó)家高度關(guān)注血液緊缺長(zhǎng)期化造成社會(huì)影響一樣引發(fā)國(guó)家重視，國(guó)家真致力于尋求處理方法。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)帶頭獻(xiàn)血

調(diào)整了獻(xiàn)血者體檢標(biāo)準(zhǔn)，放寬了獻(xiàn)血年紀(jì)等采供血工作高風(fēng)險(xiǎn)性一樣引發(fā)國(guó)家高度重視

今年又頒布了《血站技術(shù)操作規(guī)程》，把核酸檢測(cè)納入檢測(cè)方法；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又以部長(zhǎng)令頒布了新《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能6/86重視原因-國(guó)家我國(guó)血液管理工作還存在很多問(wèn)題各地血液管理水平和工作進(jìn)展尚不平衡醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用血水平有待深入提升血液安全隱患依然存在且形勢(shì)日益復(fù)雜國(guó)家衛(wèi)生部《深入加強(qiáng)血液管理通知》醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能7/86WHO在年4月7日世界衛(wèi)生日提出口號(hào)是“血液安全，從我做起”

(Safebloodstartswithme)。

世界上大多數(shù)國(guó)家為保證血液安全而制訂了對(duì)應(yīng)法律、國(guó)家政策和計(jì)劃。

血液安全

從我做起醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能8/86二、臨床輸血管理委員會(huì)設(shè)置必要性醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能9/86國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政司綜合處醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理處醫(yī)療管理處血液管理處護(hù)理管理處醫(yī)院管理委員會(huì)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)科學(xué)技術(shù)管理委員會(huì)感染控制管理委員會(huì)倫理管理委員會(huì)臨床輸血管理委員會(huì)藥品管理委員會(huì)器械管理委員會(huì)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能10/86醫(yī)院對(duì)輸血工作主要性開(kāi)源節(jié)流臨床合理用血自體輸血血液安全血液保留質(zhì)量血液配發(fā)準(zhǔn)確血液輸注規(guī)范血液質(zhì)量監(jiān)控輸血療效評(píng)定醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能11/86

輸血治療在醫(yī)院是高頻率發(fā)生一項(xiàng)工作，由于其工作性質(zhì)高風(fēng)險(xiǎn)，使其成為醫(yī)院重大安全隱患之一，分析各種輸血相關(guān)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)，其發(fā)生原因主要有4個(gè)方面：

（一）醫(yī)院輸血工作存在問(wèn)題及原因醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能12/86問(wèn)題：

不能依法開(kāi)展輸血工作，造成無(wú)須要醫(yī)療糾紛發(fā)生。原因：

1、國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)和行規(guī)下發(fā)后，醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)即使認(rèn)識(shí)到其主要性，但因?yàn)楣ぷ鞣彪s，往往輸血相關(guān)法律、法規(guī)和行規(guī)宣傳、學(xué)習(xí)滯后。

2、輸血相關(guān)工作人員主動(dòng)性不夠，一切依賴(lài)機(jī)關(guān)。一是本身不去主動(dòng)學(xué)習(xí)，二是不去宣傳和溝通。

以上造成工作不符合國(guó)家要求而渾然不知！

1、輸血相關(guān)法律、法規(guī)和行規(guī)知識(shí)缺乏醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能13/86例1采血救命受罰２００５年６月１６日昆明東川區(qū)發(fā)生了一件事，注定要在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)引發(fā)廣泛社會(huì)爭(zhēng)論。一個(gè)叫阮懷蓮孕婦臨盆，在東川區(qū)人民醫(yī)院就診，因大出血急需輸血搶救。因東川區(qū)人民醫(yī)院恰巧ＡＢ血型庫(kù)存不足，在向社會(huì)緊搶救助無(wú)果后，該院醫(yī)生盧新華主動(dòng)獻(xiàn)血搶救病人。考慮到東川區(qū)距昆明往返需５、６個(gè)小時(shí)車(chē)程，恐向昆明市血液中心求援耽擱對(duì)患者搶救，在報(bào)請(qǐng)東川區(qū)衛(wèi)生局立案后，東川區(qū)人民醫(yī)院用盧新華醫(yī)生捐獻(xiàn)２００ＣＣ血液，挽救了阮女士母嬰兩命。

摘自案例分析醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能14/86假如此事就此告一段落，那阮懷蓮母女二人確實(shí)是相當(dāng)幸運(yùn)，每一個(gè)人都會(huì)因?yàn)檫@兩個(gè)生命被成功挽救而額手稱(chēng)慶；而盧新華醫(yī)生主動(dòng)獻(xiàn)血之舉，更是對(duì)“白衣天使”這一美譽(yù)最好詮釋。但事情發(fā)展急轉(zhuǎn)直下。事隔數(shù)日，云南省衛(wèi)生廳接匿名舉報(bào)，稱(chēng)東川區(qū)人民醫(yī)院非法自采自供血液。６月１８日，省市兩地衛(wèi)生監(jiān)督人員會(huì)同昆明血液中心相關(guān)人士對(duì)東川區(qū)采供血工作進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果除阮懷蓮這一特例外，還調(diào)查出了該院其它６例血液私采私用事實(shí)，隨即依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》相關(guān)條款要求，對(duì)東川區(qū)人民醫(yī)院處以罰沒(méi)非法收入７３６０元和罰款６００００元處罰。

摘自案例分析醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能15/86醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法（試行）

第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要暫時(shí)采集血液，必須符合以下情況：

（一）邊遠(yuǎn)地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站（或中心血庫(kù)）；

（二）危及病人生命，急需輸血，而其它醫(yī)療辦法所不能替換；

（三）具備交叉配血及快速診療方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在暫時(shí)采集血液后十日內(nèi)將情況匯報(bào)當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門(mén)。

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能16/86醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法（）

第二十七條省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該加強(qiáng)邊遠(yuǎn)地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血保障工作，科學(xué)規(guī)劃和建設(shè)中心血庫(kù)與儲(chǔ)血點(diǎn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該制訂應(yīng)急用血工作預(yù)案。為確保應(yīng)急用血，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠暫時(shí)采集血液，但必須同時(shí)符合以下條件：

（一）危及患者生命，急需輸血；

（二）所在地血站無(wú)法及時(shí)提供血液，且無(wú)法及時(shí)從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑血液，而其它醫(yī)療辦法不能替換輸血治療；

（三）具備開(kāi)展交叉配血及乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體和梅毒螺旋體抗體檢測(cè)能力；

（四）恪守采供血相關(guān)操作規(guī)程和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在暫時(shí)采集血液后10日內(nèi)將情況匯報(bào)縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)。

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能17/86

有些單位在相關(guān)法律、法規(guī)和行規(guī)宣傳、學(xué)習(xí)上是及時(shí)，但在詳細(xì)執(zhí)行過(guò)程中往往是“具體情況詳細(xì)安排”，落實(shí)不夠徹底，出現(xiàn)變相落實(shí)甚至違規(guī)現(xiàn)象,造成輸血科（血庫(kù)）人員設(shè)備等不落實(shí)，輸血管理極不規(guī)范。

2、相關(guān)法律、法規(guī)和行規(guī)落實(shí)不徹底醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能18/86（1）輸血科（血庫(kù)）人員設(shè)備等不落實(shí)表現(xiàn)：國(guó)家要求二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)置輸血科（血庫(kù)），但不少單位配發(fā)血工作崗位任務(wù)仍由檢驗(yàn)科人員輪崗?fù)瓿?。人員專(zhuān)業(yè)素質(zhì)達(dá)不到要求。有些單位血庫(kù)設(shè)備僅一臺(tái)顯微鏡、一臺(tái)離心機(jī)和一臺(tái)非儲(chǔ)血專(zhuān)用冰箱，無(wú)法確保結(jié)果準(zhǔn)確。原因：普通醫(yī)院對(duì)輸血工作要求就是供得上血，不要出事，而忽略了輸血不安全原因已逐步向輸血管理方面問(wèn)題轉(zhuǎn)移，該不該輸血？應(yīng)該輸何種血？血液轉(zhuǎn)運(yùn)是否安全？試驗(yàn)室工作有沒(méi)有到達(dá)要求？輸血相關(guān)統(tǒng)計(jì)是否完整、真實(shí)？等等。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能19/86例2：工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)差男性，45歲。因晚期肝癌而須輸血治療。血庫(kù)工作人員先將血型試劑加錯(cuò)，故將B型血誤報(bào)為A型。當(dāng)做交叉配血時(shí)，曾兩次出現(xiàn)輕度凝集現(xiàn)象，工作人員竟未想到血型錯(cuò)誤，誤認(rèn)為冷凝集現(xiàn)象，或者是腫瘤病人有非特異性假凝集現(xiàn)象。錯(cuò)誤地輸入A型血400ml，患者發(fā)生嚴(yán)重溶血性反應(yīng)而死亡。摘自案例分析醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能20/86財(cái)經(jīng)雜志:中國(guó)血荒解碼：獻(xiàn)血量不足，用血混亂不合理榮昌健康網(wǎng)

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[關(guān)閉]關(guān)鍵提醒：在中國(guó)因不合理及過(guò)量輸血引發(fā)并發(fā)癥病人不在少數(shù)，盡管無(wú)法取得國(guó)內(nèi)更全方面數(shù)字，但中國(guó)醫(yī)院手術(shù)用血不規(guī)范問(wèn)題彰顯無(wú)遺，一些地方濫用血液臨床調(diào)研：年四川省一項(xiàng)針對(duì)199家二級(jí)醫(yī)院和16家三級(jí)醫(yī)院臨床用血情況調(diào)查顯示，不合理用血普遍到達(dá)20％－30％。在相關(guān)輸血知識(shí)調(diào)查中，370名二級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)生正確率僅為67％。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能21/86（2）全方面輸血管理制度不完善

表現(xiàn)：不少醫(yī)院輸血相關(guān)制度、流程和崗位職責(zé)制訂尚不完善，全院輸血工作全方面質(zhì)量管理存在不全方面、不詳細(xì)問(wèn)題，檢驗(yàn)督促制度更是缺乏，使全院輸血工作處于放任狀態(tài)，輸血工作存在極大不安全隱患。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能22/86

原因：

在他們意識(shí)里，輸血就是輸血科(血庫(kù))事，忽略了輸血是一個(gè)包含血液產(chǎn)品、獻(xiàn)血者、受血者安全與服務(wù)等復(fù)雜過(guò)程，輸血管理必須綜合考慮輸血過(guò)程中包括各種原因和各個(gè)方面，而輸血科（血庫(kù)）在規(guī)范其它相關(guān)科室工作方面力度是非常微弱，必須在醫(yī)院統(tǒng)一協(xié)調(diào)下，依照國(guó)家法律、法規(guī)和行規(guī)，利用先進(jìn)管理技術(shù)對(duì)整個(gè)輸血過(guò)程進(jìn)行全方面管理控制和進(jìn)行檢驗(yàn)督促，才能確保輸血工作安全、有效。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能23/86例3：違反操作常規(guī)男性，23歲。因擠壓傷及燒傷行截肢術(shù)后失血過(guò)多而輸血。血庫(kù)匯報(bào)為B型，而病室護(hù)士誤將本科冰箱存放A型血200ml輸入，術(shù)后患者一直沒(méi)有清醒。查對(duì)時(shí)發(fā)覺(jué)血型錯(cuò)誤，雖采取了緊急搶救辦法，終因病情惡化，搶救無(wú)效而死亡。摘自案例分析醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能24/86例4違反操作常規(guī)人血澆花事件

“看看我肥料哈！高蛋白營(yíng)養(yǎng)品哦！”在一個(gè)名為《要入冬了，二老婆們也該補(bǔ)補(bǔ)了》帖子中，“來(lái)往返回”圖文并茂地介紹他用血漿兌水澆灌蘭花過(guò)程，發(fā)帖時(shí)間是11月7日。

在他提供7張照片中，除了給血漿兌水步驟和他自己種蘭花照片外，還有4張是血漿特寫(xiě)照，能夠清楚地看到血漿袋上顯示血漿編號(hào),還有獻(xiàn)血者編號(hào)以及采血日期、失效日期和采血單位。

事件引發(fā)很多網(wǎng)友憤恨和質(zhì)疑，“古有些人血饅頭，今有些人血花肥！”“血漿澆花”事件引爆網(wǎng)絡(luò)。

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能25/86工作人員學(xué)習(xí)主動(dòng)性不夠輸血科（血庫(kù)）和臨床科室之間缺乏溝通橋梁在臨床科室人員思想中輸血科就是一個(gè)服務(wù)科室，不會(huì)主動(dòng)與之溝通，且認(rèn)為輸血不就那點(diǎn)東西，我已經(jīng)足夠用了輸血科不能主動(dòng)深入臨床宣傳新知識(shí)、新技術(shù)和自己工作，更不能全方面了解和掌握各臨床科室輸血特點(diǎn)，使二者在工作中常發(fā)生誤解和脫節(jié)現(xiàn)象。醫(yī)院對(duì)輸血相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)宣傳不重視3、新知識(shí)、新理論學(xué)習(xí)宣傳滯后

和新技術(shù)引進(jìn)不足醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能26/86

輸血工作是高風(fēng)險(xiǎn)工作，任何小疏忽都將以病人生命為代價(jià)，所以輸血工作者形容自己工作慣用如履薄冰，因?yàn)檩斞ぷ鞅妒苊襟w和廣大患者高度關(guān)注，更使其醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)加大。但當(dāng)前部分醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)院管理人員還未認(rèn)識(shí)到該工作高風(fēng)險(xiǎn)性，頻頻在輸血工作各個(gè)步驟發(fā)生不應(yīng)有“疏忽”和差錯(cuò)，給患者生命安全造成威脅，給醫(yī)院造成不良社會(huì)影響和經(jīng)濟(jì)損失。

4、部分醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能27/86臨床工作中一些表現(xiàn)舉例醫(yī)生：用病人信息給非病人本人開(kāi)血型申請(qǐng)單，

輸血科看成病人本人信息錄入，并以此為

據(jù)進(jìn)行配發(fā)血。病人：一個(gè)人醫(yī)療信息兩個(gè)以上人使用，統(tǒng)計(jì)

出現(xiàn)不一樣血型信息。護(hù)士：抽錯(cuò)病人、標(biāo)簽錯(cuò)誤、轉(zhuǎn)送過(guò)程中發(fā)生差錯(cuò)

和從輸液管或其它路徑獲取不合格標(biāo)本等。

標(biāo)本和信息正確是輸血工作根本！

標(biāo)本和信息錯(cuò)誤代價(jià)將是患者生命！醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能28/86（二）臨床輸血管理委員會(huì)設(shè)置必要性

以上存在問(wèn)題包括到醫(yī)院方方面面，機(jī)關(guān)管理人員、臨床醫(yī)生、護(hù)士、檢驗(yàn)人員和醫(yī)院其它相關(guān)工作人員都包括其中，醫(yī)院各個(gè)步驟管理和工作質(zhì)量更成為降低輸血風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)尺，為使輸血工作各步驟符正當(dāng)律法規(guī)和行規(guī)，輸血流程更流暢、合理，病人和醫(yī)院利益得到有效保障，需要一個(gè)管理機(jī)構(gòu)（組織）協(xié)調(diào)各方面工作，醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)由此誕生。

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能29/86三、國(guó)內(nèi)外醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)成立醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能30/86國(guó)外輸血管理委員會(huì)成立

從世界范圍來(lái)看，盡管各國(guó)衛(wèi)生保障體制和相關(guān)法律法規(guī)上存在差異，但大多數(shù)國(guó)家都先后推行了在醫(yī)院成立醫(yī)院輸血委員會(huì)（Hospitaltransfusioncommittees）或血液利用委員會(huì)（Bloodutilizationcommittee）管理模式。美國(guó)自1982起就有類(lèi)似組織成立。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能31/861998年，名為“更加好血液輸注”（BetterBloodtransfusion）組織在英國(guó)創(chuàng)建

宗旨是促進(jìn)輸血工作有效性和安全性工作方法是直接指導(dǎo)和督促醫(yī)院臨床輸血委員會(huì)工作，在統(tǒng)一國(guó)家法律法規(guī)、行規(guī)指導(dǎo)下，幫助醫(yī)院輸血委員會(huì)制訂符合各醫(yī)院特色工作制度。

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能32/86國(guó)內(nèi)輸血管理委員會(huì)成立

我國(guó)在1999年頒布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法（試行）》中第五條中明確要求:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)置由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門(mén)及相關(guān)科室責(zé)任人組成臨床輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開(kāi)展臨床合理用血，科學(xué)用血教育和培訓(xùn)?！贬t(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能33/86

當(dāng)前在國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院都所以要求而設(shè)置了醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)，不少單位臨床輸血管理委員會(huì)也已進(jìn)行了卓有成效工作，使本單位輸血工作邁上了新臺(tái)階。

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能34/86三、醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能35/86

第八條二級(jí)以上醫(yī)院和婦幼保健院應(yīng)該設(shè)置臨床用血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)臨床合理用血管理工作。主任委員由院長(zhǎng)或者分管醫(yī)療副院長(zhǎng)擔(dān)任，組員由醫(yī)務(wù)部門(mén)、輸血科、麻醉科、開(kāi)展輸血治療主要臨床科室、護(hù)理部門(mén)、手術(shù)室等部門(mén)責(zé)任人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門(mén)共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。

其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該設(shè)置臨床用血管理工作組，并指定專(zhuān)（兼）職人員負(fù)責(zé)日常管理工作。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第85號(hào)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能36/86第九條臨床用血管理委員會(huì)或者臨床用血管理工作組應(yīng)該推行以下職責(zé)：1.認(rèn)真落實(shí)臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機(jī)構(gòu)臨床用血管理規(guī)章制度并監(jiān)督實(shí)施2.評(píng)定確定臨床用血重點(diǎn)科室、關(guān)鍵步驟和流程3.定時(shí)監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)定臨床用血情況，開(kāi)展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提升臨床合理用血水平4.分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)辦法5.指導(dǎo)并推進(jìn)開(kāi)展自體輸血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)6.負(fù)擔(dān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交辦相關(guān)臨床用血其它任務(wù)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能37/86（一）審定醫(yī)院輸血相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和工作流程

醫(yī)院輸血相關(guān)規(guī)章制度和工作流程不但僅是指輸血科（血庫(kù)）規(guī)章制度和流程，它包括到輸血工作全部方面，是一條質(zhì)量控制鏈。

培訓(xùn)文件化評(píng)價(jià)體系標(biāo)準(zhǔn)組織管理輸入輸出患者血站輸血科醫(yī)院輸血質(zhì)量體系醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能38/86輸血前適應(yīng)證評(píng)定血液成份選擇血液申請(qǐng)和審批患者標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運(yùn)血液儲(chǔ)存配發(fā)血液輸注療效評(píng)定輸血統(tǒng)計(jì)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能39/86醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)協(xié)調(diào)各步驟關(guān)系，明確各自職責(zé)指導(dǎo)各相關(guān)部門(mén)制訂對(duì)應(yīng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和工作流程審核相關(guān)規(guī)章制度、崗位職責(zé)督促工作有效落實(shí)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能40/86

時(shí)間:1999年地點(diǎn):黑龍江省哈爾濱市基本情況

1、血站員工在站外采血時(shí)，錯(cuò)誤地將A型血標(biāo)簽貼到O型血上;2、血站站內(nèi)驗(yàn)血型時(shí),疏忽大意，再次定為A型血,并發(fā)給了醫(yī)院;3、醫(yī)院在交叉合血時(shí)，錯(cuò)誤地認(rèn)為合格,將此血輸給了A型血病人，致病人死亡。問(wèn)題:為何整個(gè)管理系統(tǒng)失敗，未能將錯(cuò)誤給予發(fā)覺(jué)并更正?-----輸血工作永遠(yuǎn)別把希望寄托在他人身上。例6黑龍江錯(cuò)誤輸血案醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能41/86職責(zé)分工-機(jī)關(guān)成立輸血科并為其配置符合要求人員、設(shè)備和場(chǎng)所（全過(guò)程信息系統(tǒng)和不間斷溫度監(jiān)控）成立臨床輸血管理委員會(huì)，明確其職責(zé)并確保其推行職責(zé)建立全院臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則負(fù)責(zé)全院人員輸血相關(guān)培訓(xùn)、考評(píng)制訂本院輸血相關(guān)工作質(zhì)量要求、考評(píng)方法并負(fù)責(zé)檢驗(yàn)監(jiān)督42醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能42/86職責(zé)分工-機(jī)關(guān)與指定供血單位簽署供血協(xié)議制訂醫(yī)院應(yīng)急用血保障方案，并配置對(duì)應(yīng)保障能力如通訊、人員和交通等制訂控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）預(yù)案制訂緊急搶救配合性輸血管理制度；制訂緊急搶救非同型輸注和管理流程；明確開(kāi)啟緊急搶救配合性輸注同意機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門(mén)職責(zé)43醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能43/86職責(zé)分工-臨床制訂本科室用血計(jì)劃落實(shí)輸血申請(qǐng)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格輸血適應(yīng)證，并將執(zhí)行情況與個(gè)人考評(píng)掛鉤對(duì)準(zhǔn)備輸血患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功效、乙肝五項(xiàng)、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體）相關(guān)檢測(cè)；44醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能44/86職責(zé)分工-臨床輸血方案制訂輸血申請(qǐng)與審批互助獻(xiàn)血?jiǎng)訂T自體輸血醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成份必要性、使用風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇其它方法，并統(tǒng)計(jì)在病歷中45醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能45/86職責(zé)分工-臨床規(guī)范輸血治療病程統(tǒng)計(jì)：（1）輸血治療病程統(tǒng)計(jì)完整詳細(xì)，最少包含輸血原因，輸注成份、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有沒(méi)有輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容；（2）不一樣輸血方式選擇與統(tǒng)計(jì)；（3）輸血治療后病程統(tǒng)計(jì)有輸注效果評(píng)價(jià)描述；（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)統(tǒng)計(jì)、麻醉統(tǒng)計(jì)、護(hù)理統(tǒng)計(jì)、術(shù)后統(tǒng)計(jì)中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致46醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能46/86職責(zé)分工-輸血科建立輸血管理質(zhì)量體系匯總各科室用血計(jì)劃，并以此制訂全院用血計(jì)劃和安全儲(chǔ)血量建立本科臨床輸血管理相關(guān)制度、規(guī)程等并負(fù)責(zé)本科人員培訓(xùn)、考評(píng)等每個(gè)月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)47醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能47/86職責(zé)分工-輸血科輸血申請(qǐng)單審核血液出入庫(kù)管理和臨床配發(fā)血參加室間質(zhì)控，做好科室質(zhì)量控制參加疑難輸血病例診療、會(huì)診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)調(diào)查；指導(dǎo)臨床合理用血48醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能48/86（二）宣傳培訓(xùn)輸血知識(shí)，論證推廣輸血技術(shù)宣傳培訓(xùn)輸血知識(shí)，論證推廣新輸血技術(shù)是醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)另一個(gè)主要職能。宣傳培訓(xùn)成效好壞與形式有親密關(guān)系，當(dāng)前研究表明單靠發(fā)放材料收不到滿(mǎn)意效果可經(jīng)過(guò)繼續(xù)教育和對(duì)其宣傳培訓(xùn)效果進(jìn)行檢驗(yàn)、考評(píng)和不停校正培訓(xùn)內(nèi)容和方式方法來(lái)到達(dá)滿(mǎn)意教育效果。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能49/86第二十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立培訓(xùn)制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)，將臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容。新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該接收崗前臨床用血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)及考評(píng)。

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能50/86

輸血相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度宣傳教育是醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)宣傳教育工作重中之重，因?yàn)橹挥辛私饬讼嚓P(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，才能使自己工作不違法違規(guī)，切實(shí)保護(hù)病人和醫(yī)院利益。1、輸血相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度宣傳醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能51/86中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）建設(shè)管理規(guī)范（暫行）》……醫(yī)院輸血工作相關(guān)主要法律法規(guī)醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能52/862、輸血風(fēng)險(xiǎn)教育培訓(xùn)

在英國(guó)，嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)（SeriousHazardsofTransfusion[SHOT]）不停出現(xiàn)其主要原因是輸錯(cuò)血，這類(lèi)錯(cuò)誤可在輸血鏈任何步驟發(fā)生，所以臨床輸血管理委員會(huì)必須經(jīng)過(guò)宣傳教育，促使全部包括輸血工作人員提升風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。（我國(guó)無(wú)此方面統(tǒng)計(jì)報(bào)道，但可從法律糾紛和媒體報(bào)道中發(fā)覺(jué)一樣存在這類(lèi)問(wèn)題），醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能53/86

日本對(duì)1995～1999年期間床位數(shù)在300張以上777家醫(yī)院進(jìn)行輸血工作中ABO血型差錯(cuò)問(wèn)題專(zhuān)題調(diào)研顯示：20%醫(yī)院發(fā)生過(guò)該類(lèi)差錯(cuò)，且差錯(cuò)率隨用血量和床位數(shù)遞增而遞增。差錯(cuò)主要方面：42.8%血袋血型錯(cuò)誤，15.1%患者血型判定錯(cuò)誤，11.5%患者信息查對(duì)錯(cuò)誤。差錯(cuò)主要發(fā)生在節(jié)假日、晚班和急診。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能54/86差錯(cuò)主要原因：

1、緊急狀態(tài)出現(xiàn)異常情況使工作流程混亂；

2、工作人員之間缺乏交流、溝通；

3、貼錯(cuò)樣本或血袋標(biāo)簽；

4、專(zhuān)業(yè)理論或技術(shù)水平不夠；

5、工作人員缺乏或患者監(jiān)護(hù)不利；

6、工作缺乏自動(dòng)化。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能55/863、合理使用血液資源培訓(xùn)

因?yàn)闆](méi)有正規(guī)輸血培訓(xùn)課程，普通臨床醫(yī)生在大學(xué)教育階段對(duì)科學(xué)、安全、合理用血了解是有限。一項(xiàng)調(diào)查顯示，只有不到50%臨床醫(yī)生能正確評(píng)定輸血風(fēng)險(xiǎn)，31%人能正確判斷輸血適應(yīng)證，所以臨床醫(yī)生急需大量輸血知識(shí)培訓(xùn)。

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能56/86第十九條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，依據(jù)患者病情和試驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)定，制訂輸血治療方案。第二十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)匯報(bào)制度。臨床發(fā)覺(jué)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)該主動(dòng)救治患者，及時(shí)向相關(guān)部門(mén)匯報(bào)，并做好觀察和統(tǒng)計(jì)。

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能57/86例7輸血不良反應(yīng)知識(shí)缺乏男性，50歲。因重復(fù)烙血而急診入院。配血時(shí)，發(fā)覺(jué)B管有散在細(xì)顆粒存在，搖動(dòng)后消失，因經(jīng)驗(yàn)不足，將A型誤報(bào)為B型。輸血后，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、呼吸困難及血紅蛋白尿。當(dāng)初臨床醫(yī)生未認(rèn)識(shí)到是輸血反應(yīng)，直至到院外做人工透析時(shí)才發(fā)覺(jué)血型輸錯(cuò)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能58/86臨床醫(yī)生用血決定與十個(gè)問(wèn)題1、我期望病人臨床情況取得什么樣改進(jìn)？

2、我是否能夠降低失血來(lái)降低病人對(duì)輸血要求？

3、在決定輸血前是否還有其它治療方法，如靜脈替換和氧氣。

4、該病人特定臨床或試驗(yàn)室指標(biāo)是什么？

5、對(duì)該患者來(lái)說(shuō)經(jīng)過(guò)血液產(chǎn)品傳輸HIV、肝炎、梅毒和其它感染因子風(fēng)險(xiǎn)有多大？醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能59/866、對(duì)于這一特定病人好處是否超出了危害？7、假如在此時(shí)沒(méi)有血是否有其它替換方法？8、是否將有一個(gè)受過(guò)培訓(xùn)人員監(jiān)測(cè)病人并在出現(xiàn)急性輸血反應(yīng)時(shí)馬上采取方法？9、我是否已將我輸血決定和輸血理由統(tǒng)計(jì)在病人病歷和血液申請(qǐng)單上？10、最終還猶豫不決時(shí)，再問(wèn)一下自己，假如血液是為我自己或我孩子所用，我會(huì)接收輸血嗎？

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能60/864、推廣新輸血技術(shù)

醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)出現(xiàn)新輸血技術(shù)和新療法進(jìn)行論證，主動(dòng)引進(jìn)和推廣有利于輸血安全和輸血療效且性能穩(wěn)定新技術(shù)和新療法，以降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率，提升輸血有效性。

當(dāng)前新輸血技術(shù)有：白細(xì)胞濾除血漿病毒滅活；血液輻照干細(xì)胞移植；治療性血液成份去除等。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能61/86（三）監(jiān)督、審查輸血工作質(zhì)量

監(jiān)督、審查是檢驗(yàn)和促進(jìn)輸血工作有效伎倆。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)可經(jīng)過(guò)制訂審查、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)實(shí)施輸血工作全過(guò)程監(jiān)督審查功效，并依據(jù)監(jiān)督檢查結(jié)果對(duì)工作進(jìn)行總結(jié)評(píng)價(jià)和布置落實(shí)新工作措施和工作目標(biāo)。但必須明確監(jiān)督審查目標(biāo)是促進(jìn)工作，而不是處罰某人某事。除監(jiān)督審查外，醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)人員還應(yīng)定時(shí)傾聽(tīng)各方面意見(jiàn)，尤其是臨床人員意見(jiàn)。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能62/86第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公告制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考評(píng)指標(biāo)體系。

禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或者血庫(kù)工作考評(píng)指標(biāo)。醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能63/86依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《江蘇省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科（血庫(kù)）建設(shè)管理規(guī)范（暫行）》三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（

年版）

本院情況制訂本醫(yī)院臨床用血管理考評(píng)方法醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能64/86考評(píng)質(zhì)量目標(biāo)輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)和制度知曉率100%，實(shí)際工作與制度要求符合率100%臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度落實(shí)率100%輸血前檢測(cè)率100%（肝功效、乙肝五項(xiàng)、HCV\HIV\梅毒抗體）輸血治療知情同意書(shū)簽署率100％65醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能65/86考評(píng)質(zhì)量目標(biāo)輸血前評(píng)定指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合要求用血適應(yīng)證合格率100%自體輸血率到達(dá)30%以上輸血治療病程統(tǒng)計(jì)100%符合規(guī)范要求輸血申請(qǐng)單審核率為100%大量用血報(bào)批審核率100%輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果反饋率100%66醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能66/86考評(píng)質(zhì)量目標(biāo)配發(fā)血正確率100%配發(fā)血標(biāo)本正確率100%血液出入庫(kù)統(tǒng)計(jì)完整率100%血液使用期內(nèi)使用率為100%……67醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能67/86機(jī)關(guān)應(yīng)落實(shí)工作和應(yīng)有統(tǒng)計(jì)臨床輸血管理委員會(huì)成立文件、職責(zé)和活動(dòng)統(tǒng)計(jì)。其職責(zé)最少應(yīng)包含：（1）推行對(duì)本機(jī)構(gòu)臨床用血規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；（2）監(jiān)測(cè)、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；（3）推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識(shí)教育培訓(xùn)督導(dǎo)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，并有對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評(píng)價(jià)68醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能68/86機(jī)關(guān)應(yīng)落實(shí)工作和應(yīng)有統(tǒng)計(jì)全院輸血管理定時(shí)總結(jié)分析匯報(bào)，連續(xù)改進(jìn)輸血工作統(tǒng)計(jì)有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則有些人員培訓(xùn)、考評(píng)相關(guān)制度及相關(guān)活動(dòng)統(tǒng)計(jì)（臨床合理用血、無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)、輸血相關(guān)法律法規(guī)、輸血相關(guān)制度等）臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公告制度并有按季度落實(shí)統(tǒng)計(jì)69醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能69/86機(jī)關(guān)應(yīng)落實(shí)工作和應(yīng)有統(tǒng)計(jì)輸血科成立文件及科主任任命文件與供血單位簽署供血協(xié)議應(yīng)急供血保障方案有輸血前推行通知相關(guān)要求和輸血治療知情同意書(shū)（同意書(shū)中須明確其它輸血方式選擇權(quán)；同意書(shū)中可明確同意輸血次數(shù)）有輸血病程統(tǒng)計(jì)相關(guān)要求，有輸血治療病程統(tǒng)計(jì)質(zhì)量督導(dǎo)檢驗(yàn)和改進(jìn)辦法70醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能70/86機(jī)關(guān)應(yīng)落實(shí)工作和應(yīng)有統(tǒng)計(jì)有依據(jù)患者病情和試驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)定指標(biāo)；有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求；醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理要求，定時(shí)評(píng)價(jià)與分析用血趨勢(shì)有開(kāi)展本身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理要求；醫(yī)院具備開(kāi)展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)設(shè)備條件有輸血治療病程統(tǒng)計(jì)相關(guān)規(guī)范71醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能71/86機(jī)關(guān)應(yīng)有文件和統(tǒng)計(jì)有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度，定時(shí)提出總結(jié)分析和案例分析匯報(bào)，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改有采集血標(biāo)本流程，并有檢驗(yàn)監(jiān)督和改進(jìn)統(tǒng)計(jì)有輸血全過(guò)程血液管理制度，并有檢驗(yàn)監(jiān)督和改進(jìn)統(tǒng)計(jì)72醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能72/86機(jī)關(guān)應(yīng)落實(shí)工作和應(yīng)有統(tǒng)計(jì)有緊急用血預(yù)案，有詳細(xì)保障辦法有控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）預(yù)案，有相關(guān)調(diào)查和處理規(guī)范和對(duì)應(yīng)統(tǒng)計(jì)有輸血前檢測(cè)管理制度73醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能73/86臨床應(yīng)落實(shí)工作和應(yīng)有統(tǒng)計(jì)對(duì)輸血存在問(wèn)題有改進(jìn)辦法并得到落實(shí)統(tǒng)計(jì)臨床用血計(jì)劃有輸血治療病程統(tǒng)計(jì)質(zhì)量督導(dǎo)檢驗(yàn)和改進(jìn)辦法統(tǒng)計(jì)有采集血標(biāo)本檢驗(yàn)監(jiān)督和改進(jìn)統(tǒng)計(jì)依據(jù)患者病情和試驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)定，制訂輸血治療方案。有輸血全過(guò)程檢驗(yàn)監(jiān)督和改進(jìn)統(tǒng)計(jì)74醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能74/86輸血科應(yīng)落實(shí)工作和應(yīng)有統(tǒng)計(jì)臨床用血計(jì)劃每個(gè)月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)室設(shè)置和人員分工統(tǒng)計(jì)有工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程咨詢(xún)臨床對(duì)輸血管理工作意見(jiàn)和提議統(tǒng)計(jì)定時(shí)對(duì)科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行總結(jié)分析，連續(xù)改進(jìn)管理工作統(tǒng)計(jì)科室人員基本情況匯總表75醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)職能75/86輸血科應(yīng)落實(shí)工作和應(yīng)有統(tǒng)計(jì)科室設(shè)備檔案科室人員培訓(xùn)和考評(píng)統(tǒng)計(jì)有年用血量和人均用血量統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)有庫(kù)存預(yù)警方案有按緊急用