新版圍手術(shù)期處置專家講座

YuJiangDept.ofGeneralSurgery,NanfangHospital,InstituteofMinimallyInvasiveSurgicalAnatomy,SouthernMedicalUniversityE-mail:balbc@163.comPerioperativeManagement新版圍手術(shù)期處置第1頁(yè)MiddleAgesEurope

barber=surgeon新版圍手術(shù)期處置第2頁(yè)TheodorKocher(1841——1917)1909NobelPrizewinner新版圍手術(shù)期處置第3頁(yè)新版圍手術(shù)期處置第4頁(yè)新版圍手術(shù)期處置第5頁(yè)Tobeanartificer?Tobeamaster?新版圍手術(shù)期處置第6頁(yè)Theoperationissuccessful,butthepatientsdieSo,operationisnotall!Perioperativemanagementalsoveryimportant!新版圍手術(shù)期處置第7頁(yè)概述手術(shù)是一柄雙刃劍以往手術(shù)在戰(zhàn)場(chǎng)、剪發(fā)椅中進(jìn)行1920s，術(shù)前患者生理、心理準(zhǔn)備得到了重視1950s以后，伴隨設(shè)備及理論完善術(shù)后處理也愈加有效新版圍手術(shù)期處置第8頁(yè)某醫(yī)院1995年至1997年手術(shù)病人死亡62例其中

20例晚期癌腫全身衰竭

42例死于圍手術(shù)期其中大部分死于術(shù)后并發(fā)癥新版圍手術(shù)期處置第9頁(yè)定義從病人因需要手術(shù)治療而入院到出院為止

——Doland’s醫(yī)學(xué)詞典從確定手術(shù)治療起，到與手術(shù)相關(guān)治療結(jié)束

——第一屆全軍普外科會(huì)議新版圍手術(shù)期處置第10頁(yè)內(nèi)涵手術(shù)前處理：使病人和手術(shù)組以最正確心理生理狀態(tài)迎接手術(shù)手術(shù)中處理：安全承受手術(shù)手術(shù)后處理：盡早順利康復(fù)新版圍手術(shù)期處置第11頁(yè)第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前診療再明確二、手術(shù)耐受性評(píng)定三、患者病理狀態(tài)糾正新版圍手術(shù)期處置第12頁(yè)第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備一、術(shù)前診療再明確：

(一)原發(fā)?。ǚ制诜旨?jí)及有沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥）

(二)合并癥（高血壓、糖尿病等）

新版圍手術(shù)期處置第13頁(yè)第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備二、手術(shù)耐受性評(píng)定：

全身情況（營(yíng)養(yǎng)和內(nèi)環(huán)境）主要臟器功效（心、肺、腎、肝等）

1.耐力很好

2.耐力較差新版圍手術(shù)期處置第14頁(yè)第一節(jié)手術(shù)前準(zhǔn)備三、病理狀態(tài)糾正（提升手術(shù)耐受性）：

營(yíng)養(yǎng)不良高血壓心臟病呼吸功效不全肝臟疾病腎疾病糖尿病

新版圍手術(shù)期處置第15頁(yè)

術(shù)前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備身體準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備身體準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備新版圍手術(shù)期處置第16頁(yè)

術(shù)前準(zhǔn)備患者心理準(zhǔn)備UnderstandthediseaseUnderstandthenecessityforsurgeryUnderstandthedangersofsurgery新版圍手術(shù)期處置第17頁(yè)

術(shù)前準(zhǔn)備患者身體普通性準(zhǔn)備

適應(yīng)性訓(xùn)練預(yù)防感染胃腸道準(zhǔn)備（12h、4h）水電平衡維持和營(yíng)養(yǎng)支持輸血其它特殊準(zhǔn)備（術(shù)前留置胃、尿管等）新版圍手術(shù)期處置第18頁(yè)

Adaptiveexercise新版圍手術(shù)期處置第19頁(yè)

PreventionofinfectionInfectedoperationIntestinalandcolorectaloperationsLargeoperationneedinglongperiodContaminatedtraumaCancersurgeryBloodvesseloperationOrgantransplantationImplantssurgery新版圍手術(shù)期處置第20頁(yè)

Gastro-intestinaltractpreparation新版圍手術(shù)期處置第21頁(yè)

BloodtransfusionHb＜100g/Lmorebleedinginsurgery新版圍手術(shù)期處置第22頁(yè)

MalnutritionHypertentionHeartdiseaseImpairmentofrespiratoryfunctionsDiseasesoftheliverDiseasesofthekidneyDiabetesCoagulopathy術(shù)前準(zhǔn)備患者身體特殊準(zhǔn)備（內(nèi)環(huán)境及主要臟器功效）新版圍手術(shù)期處置第23頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功效異常嚴(yán)重后果組織水腫，影響傷口愈合抵抗力低，輕易并發(fā)感染糾正方法

術(shù)前一周口服富含蛋白質(zhì)食物或靜脈補(bǔ)充白蛋白＞30g/L新版圍手術(shù)期處置第24頁(yè)高血壓血壓160/100mmHg以下無(wú)須處理不需將血壓降至正常水平以下如控制不力應(yīng)停手術(shù)以策安全新版圍手術(shù)期處置第25頁(yè)心臟病不一樣類型心臟病耐受力良好較差極差（心臟危險(xiǎn)指數(shù)）禁忌證包含

六個(gè)月內(nèi)心梗

不穩(wěn)定心絞痛

心衰失代償術(shù)前準(zhǔn)備注意事項(xiàng)糾正水、電解質(zhì)失衡主動(dòng)處理心律失常急性心肌梗死患者新版圍手術(shù)期處置第26頁(yè)呼吸系統(tǒng)疾病術(shù)前查胸片、血?dú)夥治龊头喂π厥鉁?zhǔn)備禁煙訓(xùn)練 擴(kuò)張支氣管（COPD）稀化痰液 減輕粘膜水腫應(yīng)用抗生素 選擇麻醉方式新版圍手術(shù)期處置第27頁(yè)肝臟疾病全部病人均應(yīng)行肝功效、凝血項(xiàng)檢驗(yàn)Child分級(jí)（膽紅素、白蛋白、腹水、肝性腦病）特殊準(zhǔn)備保肝治療 改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)維生素 降低腹水新版圍手術(shù)期處置第28頁(yè)Child分級(jí)ABCBIL<2020~30>30ALB>3530~35<30腹水無(wú)易控難控神經(jīng)癥狀無(wú)輕重營(yíng)養(yǎng)情況佳可差新版圍手術(shù)期處置第29頁(yè)糖尿病控制血糖在5.6~11.2mmol/L控制尿糖在＋左右圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖及時(shí)復(fù)查血糖，調(diào)整胰島素量新版圍手術(shù)期處置第30頁(yè)其它疾?。ㄗ詫W(xué)）腎功效損害：輕度、中度、重度確保灌注防止腎毒性藥品必要時(shí)透析新版圍手術(shù)期處置第31頁(yè)

術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生心理準(zhǔn)備（重點(diǎn)是診療再明確及手術(shù)耐受性確認(rèn)）3“?”Surgicalindications（needornot？）Surgicaltolerance（candoornot？）Surgicalrisk（howtoavoid？）新版圍手術(shù)期處置第32頁(yè)

術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生心理準(zhǔn)備Surgicalindications（needornot？）==Re-cleardiagnosisPrimarydisease（Classification&Stages）Complications新版圍手術(shù)期處置第33頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生心理準(zhǔn)備Surgicaltolerance（candoornot？）==PreoperativeEvaluationLocalconditionWholebodyconditionPhysicalenvironmentFunctionofimportantorgans新版圍手術(shù)期處置第34頁(yè)P(yáng)reoperativeEvaluation——Physicalenvironment

Anemia

Low-proteinWaterelectrolyteimbalancePreoperative

Preparation新版圍手術(shù)期處置第35頁(yè)CardiovascularPulmonaryRenalHepatobiliaryPreoperative

PreparationPreoperativeEvaluation——importantorgansEndocrineImmunologicHematologic新版圍手術(shù)期處置第36頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生心理準(zhǔn)備Surgicalrisk（howtodo？）

establishsurgeryprogram

Difficulties

Fatalness新版圍手術(shù)期處置第37頁(yè)

術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)生身體準(zhǔn)備新版圍手術(shù)期處置第38頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

一、生命征監(jiān)護(hù)二、輸液與營(yíng)養(yǎng)三、并發(fā)癥觀察四、引流物管理五、傷口處理六、飲食和活動(dòng)七、出院前指導(dǎo)“生熟并飲傷飲出”新版圍手術(shù)期處置第39頁(yè)術(shù)后處理體位：麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉手術(shù)部位：顱腦手術(shù)、頸胸手術(shù)、腹部手術(shù)、脊柱或臀部手術(shù)患者病情：休克病人新版圍手術(shù)期處置第40頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

一、生命征監(jiān)護(hù)神智、體溫、血壓、心率、呼吸率、脈氧飽和度

廣義監(jiān)護(hù)還包含內(nèi)環(huán)境及主要臟器功效依據(jù)麻醉和手術(shù)需要新版圍手術(shù)期處置第41頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

二、輸液與營(yíng)養(yǎng)局麻和小手術(shù)無(wú)需限制飲食及輸液其它麻醉6小時(shí)內(nèi)不宜進(jìn)食以免誤吸6小時(shí)后：腹部手術(shù)/非腹部手術(shù)凡術(shù)后不能馬上進(jìn)食需靜脈補(bǔ)液，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)給予支持新版圍手術(shù)期處置第42頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

三、并發(fā)癥觀察不一樣手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥不一樣一樣手術(shù)術(shù)后不一樣時(shí)期并發(fā)癥不一樣新版圍手術(shù)期處置第43頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

四、引流物管理橡皮引流條、引流管等觀察事項(xiàng)引流是否通暢引流液量、性狀引流管、條位置拔除時(shí)機(jī)和指征新版圍手術(shù)期處置第44頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

五、傷口處理切口分類I類切口（清潔切口）II類切口（可能污染切口）III類切口（污染切口）愈合分級(jí)甲級(jí)愈合（愈合良好）乙級(jí)愈合（有炎癥，但未化膿）丙級(jí)愈合（已經(jīng)化膿）新版圍手術(shù)期處置第45頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

五、傷口處理頭、面、頸部：4~5天下腹、會(huì)陰部：6~7天胸臀、上腹部：7~9天四肢：10~12天關(guān)節(jié)處適當(dāng)延長(zhǎng) 青年人縮短老年人適當(dāng)延長(zhǎng) 減張線14天新版圍手術(shù)期處置第46頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

六、飲食和活動(dòng)手術(shù)大小體表或四肢手術(shù)：術(shù)后即可進(jìn)食手術(shù)大、影響大：觀察2~3天麻醉方式局部麻醉：無(wú)不適即可進(jìn)食脊柱麻醉：術(shù)后3~6hrs進(jìn)食全身麻醉：麻醉清醒后進(jìn)食新版圍手術(shù)期處置第47頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

六、飲食和活動(dòng)拔除胃管：腸蠕動(dòng)恢復(fù)胃管引

流量少，肛門(mén)排氣非胃腸道手術(shù)：半流－－普食胃腸道手術(shù)：愈加嚴(yán)格過(guò)渡禁食、少食期間，應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液新版圍手術(shù)期處置第48頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

六、飲食和活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)上早期活動(dòng)降低肺部并發(fā)癥預(yù)防下肢DVT促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)降低尿潴留發(fā)生限制活動(dòng)情況新版圍手術(shù)期處置第49頁(yè)

第二節(jié)手術(shù)后處理

七、出院前指導(dǎo)

原發(fā)疾病后續(xù)治療飲食及鍛煉事項(xiàng)隨訪新版圍手術(shù)期處置第50頁(yè)術(shù)后處理各種不適處理：發(fā)燒疼痛惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留新版圍手術(shù)期處置第51頁(yè)術(shù)后發(fā)燒多為吸收熱所致，連續(xù)2~3天如長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)發(fā)燒，應(yīng)查原因處理標(biāo)準(zhǔn)物理降溫退熱藥品排查原因新版圍手術(shù)期處置第52頁(yè)術(shù)后疼痛24h內(nèi)最猛烈，2~3天逐步緩解連續(xù)疼痛，或緩解后加劇查原因處理標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)體位、活動(dòng)口服、肌注止痛藥緩釋止痛泵應(yīng)用新版圍手術(shù)期處置第53頁(yè)惡心、嘔吐麻醉反應(yīng)，顱內(nèi)壓增高水電解質(zhì)紊亂急性胃擴(kuò)張或腸梗阻等處理標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥品查明原因、胃腸減壓新版圍手術(shù)期處置第54頁(yè)術(shù)后腹脹腹部手術(shù)后胃腸蠕動(dòng)受抑制

需排除腹膜炎，腸梗阻等處理標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)胃腸減壓置肛管、灌腸藥品、針灸，若有感染或梗阻可能需再次手術(shù)新版圍手術(shù)期處置第55頁(yè)術(shù)后呃逆多為暫時(shí)性，偶為頑固性神經(jīng)中樞或膈肌受到刺激處理標(biāo)準(zhǔn)壓眶法、吸入CO2胃腸減壓，用藥警覺(jué)膈下感染發(fā)生新版圍手術(shù)期處置第56頁(yè)術(shù)后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛，不習(xí)慣等處理標(biāo)準(zhǔn)下床排尿，下腹熱敷，聽(tīng)滴水聲等應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥品，用氨甲酰膽堿無(wú)菌技術(shù)下導(dǎo)尿新版圍手術(shù)期處置第57頁(yè)

第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥防治

一、切口并發(fā)癥二、出血（切口、體腔、消化道）三、感染（切口、手術(shù)區(qū)域、肺部等）四、消化道重建并發(fā)癥（瘺、狹窄等）五、損傷并發(fā)癥六、其它（不一樣手術(shù)、術(shù)后不一樣時(shí)間）新版圍手術(shù)期處置第58頁(yè)

第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥防治

一、切口并發(fā)癥(一)切口感染原因：消毒不嚴(yán)，血腫形成，異物局部血供不良，抵抗力弱診療：3--4日后，切口疼痛加重，體溫高局部紅腫熱痛，白細(xì)胞高防治：無(wú)菌技術(shù)、操作精準(zhǔn)

敞開(kāi)引流新版圍手術(shù)期處置第59頁(yè)

第三節(jié)手術(shù)后并發(fā)癥防治

(二)切口裂開(kāi)

原因：全身原因——營(yíng)養(yǎng)不良

局部原因——切口縫合缺點(diǎn)，腹內(nèi)壓突然增高診療：一周左右，腹部突然用力時(shí)切口痛和突然松開(kāi)腸或網(wǎng)膜膨出,流淡紅血水防治:減張縫合,無(wú)張力縫合,解除腹脹咳嗽時(shí)平臥,腹部加壓包扎

新版圍手術(shù)期處置第60頁(yè)切口裂開(kāi)新版圍手術(shù)期處置第61頁(yè)切口裂開(kāi)預(yù)防應(yīng)用減張縫合 及時(shí)處理腹脹注意縫合技術(shù) 咳嗽時(shí)應(yīng)保護(hù)應(yīng)用腹帶包扎治療

立刻無(wú)菌敷料覆蓋及時(shí)重新縫合新版圍手術(shù)期處置第62頁(yè)減張縫合層次示意新版圍手術(shù)期處置第63頁(yè)術(shù)后出血

原因:止血不徹底,創(chuàng)面滲血,痙攣小動(dòng)脈端舒張,結(jié)扎線脫落或全身性出血原因診療:切口/腹腔/消化道治療:保守治療無(wú)效后再次手術(shù)止血

新版圍手術(shù)期處置第64頁(yè)術(shù)后出血切口出血輕易診療體腔內(nèi)出血不易