危重病人的評估

危重癥患者評定廣州醫(yī)學(xué)院第四從屬醫(yī)院急診科肖磊危重病人的評估1/43傳統(tǒng)處理程序

采集病史體格檢驗(yàn)調(diào)查研究診療處理危重病人的評估2/43傳統(tǒng)處理程序

采集病史體格檢驗(yàn)調(diào)查研究診療處理時(shí)間危重病人的評估3/43傳統(tǒng)處理程序

不適合重癥病人采集病史體格檢驗(yàn)調(diào)查研究診療處理時(shí)間危重病人的評估4/43病史體查可能危及生命問題可能診療處理病史檢驗(yàn)存在問題治療反應(yīng)可能診療體格檢驗(yàn)病史深入研究深入處理治療反應(yīng)最終診療危重病人的評估5/43病史采集與體檢同時(shí)進(jìn)行馬上處理可能危及生命問題同時(shí)初步判斷病因?qū)ξＶ鼗颊咧委煼磻?yīng)評定時(shí)間可能只有數(shù)分鐘危重病人的評估6/43病史采集患者主要問題患者生理貯備：心肺功效貯備

運(yùn)動(dòng)耐量

既往主要疾病

既往處理

基礎(chǔ)疾病處理

治療支持力度

危重病人的評估7/43病史采集患者主要問題患者生理貯備：心肺功效貯備

運(yùn)動(dòng)耐量

既往主要疾病

既往處理

基礎(chǔ)疾病處理

治療支持力度

對治療支持反應(yīng)遲鈍

病情惡化

危重病人的評估8/43病史采集經(jīng)過對治療反應(yīng)，取得最終完整病史危重病人的評估9/43體格檢驗(yàn)最初目標(biāo)初步評定病理生理上受損程度，決定適當(dāng)復(fù)蘇方案與病史采集同時(shí)從有限制初步檢驗(yàn)到最終全方面檢驗(yàn)

危重病人的評估10/43評定機(jī)體代償評定患者代償反應(yīng)失代償表示病情重危重病人的評估11/43調(diào)查研究輔助臨床資料有用常規(guī)檢驗(yàn)電解質(zhì)、肝腎功效、血常規(guī)、凝血功效、血?dú)夥治?、胸片危重病人的評估12/43氣道評定關(guān)鍵點(diǎn)氣道阻塞而沒有哮鳴音提醒病情危重氧飽和度正常不能排除氣道病變氣道阻塞患者血氧飽和度下降提醒病情加重氣道阻塞患者心率下降往往提醒心跳呼吸停頓迫在眉睫交感神經(jīng)反應(yīng)差提醒病情加重危重病人的評估13/43呼吸評定關(guān)鍵點(diǎn)顯著呼吸困難是病情危重標(biāo)志代謝性酸中毒可造成非呼衰患者出現(xiàn)呼吸困難高碳酸血癥與意識(shí)混亂提醒呼吸代償功效已耗竭呼吸頻率減慢提醒呼吸停頓危險(xiǎn)危重病人的評估14/43呼吸評定注意是否出現(xiàn)以下特征：呼吸>30次/分或<8次/分不能連續(xù)說一句話激動(dòng)不安、言語混亂、昏迷發(fā)紺、SPO2<90%提醒病情危重惡化危重病人的評估15/43循環(huán)評定關(guān)鍵點(diǎn)休克早期血壓正?；蚵陨咴u定患者代償反應(yīng)評定組織灌注情況意識(shí)水平末梢循環(huán)尿量酸中毒評定休克原因危重病人的評估16/43低血壓依據(jù)患者日常血壓決定患者可接收最低血壓意識(shí)狀態(tài)如無中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病意識(shí)狀態(tài)變差提醒嚴(yán)重全身性疾病危重病人的評估17/43含有以下特征病人應(yīng)該注意，尤其是急性發(fā)作或者加重，特征越多病情往往越重意識(shí)狀態(tài)改變低血壓心動(dòng)過速呼吸困難紫紺少尿酸中毒危重病人的評估18/43CASE165歲男性，既往糖尿病史，無呼吸系統(tǒng)疾病史因氣促一天來診，氣促顯著且連續(xù)不緩解，但能完整說完一個(gè)句子。血壓：150/70mmhg，心率：110次/分肢端冷血氧飽和度監(jiān)測穩(wěn)定于99-100%血糖：9.6mmol/L電解質(zhì)、肝腎功檢驗(yàn)無顯著異常血?dú)夥治觯篎iO2：50%，PH：7.20PACO2：10mmhg，PAO2：315mmhg危重病人的評估19/43CASE1思索：病情嚴(yán)重？應(yīng)該得到什么水平治療？危重病人的評估20/43CASE1PH=7.2，嚴(yán)重代謝性酸中毒PACO2=10mmhg，已經(jīng)到達(dá)最大呼吸代償假如代謝狀態(tài)惡化PH更低，而呼吸已經(jīng)不能再代償危重病人的評估21/43CASE1評定患者危重程度，患者存在主要異常與代償反應(yīng)一樣主要患者病情危重，應(yīng)在有條件ICU監(jiān)護(hù)治療危重病人的評估22/43CASE235歲男性，因哮喘連續(xù)發(fā)作就診心率：115次/分，神志清，能正確對答，可連續(xù)說完一句話心電監(jiān)測：spo2：100%，血壓140/70mmhg血?dú)夥治觯篎IO2：35%,PH：7.25，PACO2：58mmhg，PAO2：95mmhg危重病人的評估23/43CASE2患者病情？需要考慮氣管插管么？還需要知道患者其它資料么？危重病人的評估24/43CASE2決定原因：判定是否能快速恢復(fù)（既往治療、起病急緩、誘發(fā)原因）衰竭癥狀體征PACO2上升速度加強(qiáng)治療可能性親密監(jiān)測患者能力及條件危重病人的評估25/43CASE2患者有強(qiáng)直性脊柱炎頸伸展受限插管決定？危重病人的評估26/43CASE2存在插管困難及早判斷，及時(shí)插管防止危急狀態(tài)下緊急插管危重病人的評估27/43CASE325歲女性，白血病史血壓：80/60mmhg神志清，呼吸急促氣道通暢馬上處理？危重病人的評估28/43CASE3馬上液體復(fù)蘇確定休克類型首先依據(jù)心率，JVP，肢端觸診危重病人的評估29/43JVP(JugularVenousPressure)頸靜脈壓間接提供了中心靜脈壓（CVP）水平右頸內(nèi)靜脈病人體位45度，頭稍向左健康人頸靜脈充盈最高點(diǎn)應(yīng)該在胸骨角水平垂直距離3-4cm內(nèi)。危重病人的評估30/43危重病人的評估31/43CASE3HR：120次/分，JVP：1cm，肢端暖休克原因？首要處理？危重病人的評估32/43CASE3SepticShock補(bǔ)充500ml晶體或膠體，必要時(shí)繼續(xù)中心靜脈、動(dòng)脈置管親密監(jiān)測，每10min檢測CVP危重病人的評估33/43容量負(fù)荷試驗(yàn)每10min測CVP(PAWP)增加數(shù)值（mmhg）CVPPAWP<2<3繼續(xù)液體復(fù)蘇2-53-7暫停并觀察，10min后再試驗(yàn)>5>7終止試驗(yàn)并限制液體輸入危重病人的評估34/43CASE3液體復(fù)蘇過程中血壓繼續(xù)下降至50/30mmhg，神志不清怎樣處理？危重病人的評估35/43靜脈推注0.1mg腎上腺素，必要時(shí)重復(fù)接著去甲腎上腺素輸注維持（0.01~2ug/kg.min）同時(shí)繼續(xù)液體復(fù)蘇危重病人的評估36/43復(fù)蘇后患者生命體征平穩(wěn)下一步？危重病人的評估37/43休克原因病史，體格檢驗(yàn)提醒SepticShock，判斷感染起源確定感染是否醫(yī)院取得性，評定免疫功效近期血常規(guī)，緊急CXR血培養(yǎng)，生化檢驗(yàn)，尿常規(guī)抗感染：1小時(shí)內(nèi)危重病人的評估38/43四天前開始有咳嗽T：37.8℃，呼吸：24次/分，心率：110次/分，頸軟，雙下肺少許吸氣相濕羅音，腹部平軟。血常規(guī)：白細(xì)胞：11.0×109/L,中性分類：78%胸片：左下葉少許斑片影尿常規(guī)無異常危重病人的評估39/43SepticShock感染部位

肺？危重病人的評估40/43免疫抑制患者對感染反應(yīng)遲鈍感