治療失眠的藥物專家講座

治療失眠藥品.5治療失眠的藥物第1頁

失眠是指對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白日社會功效一個主觀體驗。在社會節(jié)奏加緊、競爭加劇今天,失眠發(fā)生率逐年上升，可見失眠既是醫(yī)學問題,也是社會問題,已經(jīng)引發(fā)國內(nèi)外高度重視。治療失眠的藥物第2頁當前臨床對需就醫(yī)失眠患者治療仍以藥品為主。這些藥品主要包含γ－氨基丁酸A(GABAA)復合體激動藥、褪黑素受體激動藥、抗抑郁藥、非經(jīng)典抗精神病藥、抗組胺藥。不過，取得美國食品藥品管理局(FDA)失眠適應(yīng)證同意為數(shù)不多，僅包含GABAA復合體激動藥(苯二氮卓類5種、非苯二氮卓類4種)、拉邁酮(褪黑素受體激動藥)和小劑量多塞平(抗抑郁藥)。。

治療失眠的藥物第3頁失眠治療藥品選擇標準

對于失眠治療藥品選擇，普通主要綜合患者癥狀、年紀、特殊狀態(tài)、工作性質(zhì)、共病情況、經(jīng)濟情況以及藥品半衰期、不良反應(yīng)和安全性等幾個方面。普通半衰期短藥品可用于入睡困難患者，對早醒無效;半衰期長藥品可用于睡眠維持困難患者，但常有殘留鎮(zhèn)靜效應(yīng)和重復用藥后蓄積作用。治療失眠的藥物第4頁急性失眠藥品選擇1.1苯二氮卓類該類藥品可結(jié)合α亞單位1、2、3和5亞型，故除含有鎮(zhèn)靜催眠作用外還有抗焦慮、抗驚厥、致共濟失調(diào)和肌肉松弛作用，且飲酒可能增強這些作用。即使其中有些藥品被FDA同意可用于治療失眠，但在使用中發(fā)覺問題較多，現(xiàn)不推薦作為催眠藥品使用。治療失眠的藥物第5頁1.1苯二氮卓類

這類藥品不良反應(yīng)有耐藥、成癮、中樞性呼吸抑制作用、晨起宿醉反應(yīng)、認知損害、撤藥反應(yīng)(焦慮、易激、靜坐不能)、反跳失眠(多見于短效及中效制劑)和致老年人跌倒等不良反應(yīng)。孕婦、哺乳期婦女、嚴重肝腎功效損害、呼吸睡眠暫停綜合征及有嚴重通氣功效障礙患者禁用。治療失眠的藥物第6頁1.1苯二氮卓類三唑侖和咪噠唑侖即使半衰期短，但極易耐藥及成癮，咪噠唑侖還可造成顯著記憶損害，故提議慎用于急性失眠，不提議用于慢性失眠。治療失眠的藥物第7頁1.2非苯二氮卓類這類藥品包含唑吡坦、扎來普隆、佑佐匹克隆和艾司佐匹克隆。其中唑吡坦和扎來普隆可選擇性作用于α1，故僅單純催眠。而佑佐匹克隆和艾司佐匹克隆對α亞單位作用選擇性不強。它們鎮(zhèn)靜催眠作用與苯二氮卓類相近，且治療劑量內(nèi)不易產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征，濫用和發(fā)生記憶損害風險小。治療失眠的藥物第8頁1.2非苯二氮卓類

它們鎮(zhèn)靜催眠作用與苯二氮卓類相近，且治療劑量內(nèi)不易產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征，濫用和發(fā)生記憶損害風險小。在慢性阻塞性肺病臨床試驗表明這類藥品安全性高于苯二氮卓類。少數(shù)患者有頭痛、頭暈、夢魘、逆行性遺忘。治療失眠的藥物第9頁2、鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥

此類藥品慣用有多塞平、曲唑酮、米氮平和阿米替林。

多塞平是一個三環(huán)類抗抑郁藥，能起到抗抑郁作用劑量為天天75～300mg，在此大劑量下，會引發(fā)顯著抗膽堿能效應(yīng)，尤其在老年患者易造成便秘、尿潴留，甚至青光眼。而低劑量(1～6mg)時，多塞平對H1受體含有相當高選擇性，可作為催眠藥品應(yīng)用。

治療失眠的藥物第10頁2、鎮(zhèn)靜類抗抑郁藥

多塞平用于治療成人原發(fā)性失眠和老年原發(fā)性失眠研究顯示，在1mg、3mg、6mg劑量有良好耐受性，可有效改進主客觀睡眠質(zhì)量，延長總睡眠時間、降低覺醒次數(shù)及時間。不良反應(yīng)與撫慰劑相當，沒有顯著殘留效應(yīng)和記憶缺損、睡眠行為異常、抗膽堿能效應(yīng)、體重增加等。

年FDA同意了3mg和6mg劑型用于睡眠維持困難為特征短期或長久失眠治療。治療失眠的藥物第11頁3、抗組胺藥

最慣用于治療失眠是苯海拉明，作用于H1受體，有鎮(zhèn)靜效應(yīng)，可使患者較快入睡、改進睡眠，但不延長睡眠時間，伴隨有認知缺損、精神混亂、白日困倦和抗膽堿能效應(yīng)，老年人和有閉角型青光眼患者應(yīng)盡可能防止使用。此藥從未被同意用于治療失眠。治療失眠的藥物第12頁伴隨新型鎮(zhèn)靜催眠藥品不停推出,逐步處理了傳統(tǒng)催眠藥品不良反應(yīng),給失眠病人帶來了福音,不過到當前為止,尚無一個能夠完全滿足臨床需要鎮(zhèn)靜催眠藥物。所以,臨床上應(yīng)該綜合考慮病人詳細情況個體化選擇使用。治療失眠的藥物第13頁不一樣形式失眠鎮(zhèn)靜催眠藥品選擇1、入睡困難

選取誘導入睡作用快速藥品,其中絕大多數(shù)為短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥,如三唑侖、咪達唑侖、扎來普隆、佐匹克隆、水合氯醛等。假如入睡困難與焦慮相關(guān),應(yīng)選取抗焦慮藥品。治療失眠的藥物第14頁不一樣形式失眠鎮(zhèn)靜催眠藥品選擇2、夜間易醒

選擇能夠延長非REM睡眠第3、4期和REM睡眠時間催眠藥,如替馬西泮、硝西泮、氟西泮、艾司唑侖等。治療失眠的藥物第15頁不一樣形式失眠鎮(zhèn)靜催眠藥品選擇3、早醒早醒多見于抑郁癥病人,在治療原發(fā)病同時,可選取長期有效或中效鎮(zhèn)靜催眠藥,如地西泮、硝西泮、氯硝西泮等。治療失眠的藥物第16頁鎮(zhèn)靜催眠藥品治療標準

1、用藥劑量個體化,盡可能使用最低有效劑量催眠藥有效劑量存在顯著個體差異,應(yīng)該在極短時間內(nèi)探索出適合于個體最低有效劑量,在適當范圍內(nèi)量/效呈正比關(guān)系。兒童與老年人治療劑量可為成年人l3/一1/2。肝、腎功效不全病人,藥品劑量要對應(yīng)降低。有些病人即使到達較高治療劑量,效果仍不好時,可在確保安全基礎(chǔ)上,慎重增加劑量。治療失眠的藥物第17頁鎮(zhèn)靜催眠藥品治療標準2、短期用藥安眠藥僅作為輔助治療伎倆,普通只需暫時用藥。對于需要長久藥品治療病人,從安全性角度考慮,提倡短期、間斷用藥。普通連續(xù)用藥不超出3-4周,不然部分病人輕易出現(xiàn)療效下降或產(chǎn)生依賴。對于一些鎮(zhèn)靜催眠藥品輕易產(chǎn)生療效下降病人,亦選擇2種有效藥品定時交替使用,能夠連續(xù)改進癥狀。治療失眠的藥物第18頁鎮(zhèn)靜催眠藥品治療標準3、減量與停藥突然停藥可能產(chǎn)生撤藥反應(yīng)和反跳性失眠,尤其是在停用半衰期短催眠藥品時。所以在準備停藥之前,應(yīng)該有一段逐步減量過程。反跳性失眠和撤藥反應(yīng)是臨床治療中常見問題,也是影響病人服藥依從性主要原因。治療失眠的藥物第19頁鎮(zhèn)靜催眠藥品治療標準當前處理反跳性失眠和撤藥反應(yīng)方法是恢復給藥,待癥狀好轉(zhuǎn)后再逐步降低藥量、直至停藥;因為短半衰期苯二氮卓類藥品戒斷癥狀較重,出現(xiàn)較快,長半衰期苯二氮卓類藥品則出現(xiàn)較慢、較輕。所以,能夠用長半衰期苯二氮革類藥品替換,或替換后再逐步減量。逐步減、停藥方法能夠是每日服藥,但劑量逐步降低,也能夠劑量不變,但間斷服藥。治療失眠的藥物第20頁鎮(zhèn)靜催眠藥品治療標準5、注意不良反應(yīng)

催眠藥品可能產(chǎn)生耐受性,依賴性,宿醉作用和對肝、腎功效影響,以及抗抑郁藥胃腸道反應(yīng)等。同時應(yīng)注意有些藥品禁忌癥,如艾司唑侖肌肉松弛與影響心臟傳導不良反應(yīng),而禁用于重癥肌無力和心臟傳導功效異常病人,氯硝西泮禁用于青光眼和肝、腎功效不全者,單胺氧化酶抑制藥禁止與抗抑郁藥適用等。治療失眠的藥物第21頁原發(fā)性失眠治療藥品種類選擇

非苯二氮卓類藥品為當前治療失眠首選藥品,治療過程中應(yīng)及時監(jiān)測并評定治療反應(yīng)。臨床合并有輕微焦慮癥狀病人,能夠考慮選擇中、長半衰期苯二氮卓類藥品,利用其在夜間服藥后高濃度和白日殘留效應(yīng),而分別發(fā)揮催眠與抗焦慮雙重作用。對于經(jīng)過各種方法治療無效慢性原發(fā)性失眠病人,能夠考慮使用含有鎮(zhèn)靜作用抗抑郁藥治療,但應(yīng)注意服藥時間應(yīng)安排在晚上。治療失眠的藥物第22頁常見疾病伴隨失眠時鎮(zhèn)靜催眠藥品選擇

軀體或精神疾病伴隨失眠治療,首先應(yīng)該針對原發(fā)病治療,作為改進失眠癥狀性治療,催眠藥品只能短期使用。焦慮癥常以入睡困難為主,抑郁癥則以早醒多見,除分別使用抗焦慮、抗抑郁藥外,在早期可配合使用中效或中長期有效苯二氮卓類藥,如氯硝西泮、阿普唑侖、艾司唑侖等,治療失眠的藥物第23頁常見疾病伴隨失眠時鎮(zhèn)靜催眠藥品選擇注意防止使用短效藥品(尤其是三唑侖)和長期有效氟西泮,因前者可能加重抑郁,后者可使抑郁慢性化。澹妄或癡呆病人伴隨失眠,防止使用鎮(zhèn)靜催眠藥物,不然可能加重精神錯亂與認知障礙,可使用小劑量抗精神病藥,如氟呱陡醇、氯丙嗪等,可同時控制激越、攻擊行為等精神癥狀。治療失眠的藥物第24頁常見疾病伴隨失眠時鎮(zhèn)靜催眠藥品選擇

癡呆病人失眠能夠使用褪黑素治療,其它非藥品治療有利于癡呆相關(guān)失眠癥狀改進,如集中于改進日間活動、提供充分日光照射和確保適當夜間睡眠環(huán)境等。。治療失眠的藥物第25頁常見疾病伴隨失眠時鎮(zhèn)靜催眠藥品選擇

因為心衰、心絞痛發(fā)作多發(fā)生在REM睡眠階段,尤其是凌晨04:00-05:00,此時心率會突然加緊或不規(guī)則,血壓上升不穩(wěn)定。所以,心臟疾病病人失眠應(yīng)選擇能縮短REM睡眠時間并能降低心率催眠藥品,如苯巴比妥、硝西泮或使用對心血管系統(tǒng)影響較小藥品,如勞拉西泮。應(yīng)注意艾司唑侖對心臟傳導阻滯病人不利。治療失眠的藥物第26頁常見疾病伴隨失眠時鎮(zhèn)靜催眠藥品選擇

皮膚疹癢癥或?qū)ぢ檎畹仍斐墒呖墒褂卯惐夯蛄u嗪。

各種疼痛引發(fā)失眠,可選擇苯巴比妥,該藥可加強解熱鎮(zhèn)痛藥效應(yīng),降低其用量。阿司匹林可減輕關(guān)節(jié)炎夜間疼痛及過分疲勞后肌肉酸痛引發(fā)失眠,該藥本身也可能含有中樞抑制作用。。治療失眠的藥物第27頁常見疾病伴隨失