PiCCO臨床價(jià)值以及護(hù)理

2.PiCCO技術(shù)的臨床價(jià)值內(nèi)容1.什么是PiCCO2.PiCCO技術(shù)的臨床價(jià)值1.什么是PiCCO3.PiCCO應(yīng)用中的護(hù)理cemma現(xiàn)在是1頁\一共有31頁\編輯于星期一什么是PiCCO技術(shù)?3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW*

肺血管通透性指數(shù)PVPI*

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP

心率HR

每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR

左心室收縮力指數(shù)dPmx*血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理對(duì)心肺功能進(jìn)行評(píng)價(jià)＋兩部分參數(shù)PiCCOcemma現(xiàn)在是2頁\一共有31頁\編輯于星期一什么是PiCCO技術(shù)?同時(shí)進(jìn)行心肺功能監(jiān)測(cè)！cemma現(xiàn)在是3頁\一共有31頁\編輯于星期一中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109什么是PiCCO技術(shù)?cemma現(xiàn)在是4頁\一共有31頁\編輯于星期一實(shí)時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)CO獨(dú)有容量參數(shù)管理心臟前負(fù)荷獨(dú)有床邊量化血管外肺水PiCCO的臨床價(jià)值cemma現(xiàn)在是5頁\一共有31頁\編輯于星期一

什么是前負(fù)荷？心臟前負(fù)荷指心肌纖維開始收縮時(shí)的初長度，即心室舒張末期容積，是表達(dá)前負(fù)荷的實(shí)際指標(biāo)。劉大為.高級(jí)醫(yī)師案頭叢書：危重病醫(yī)學(xué).北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000,70-96.前負(fù)荷有什么意義？前負(fù)荷不足或過度，均可導(dǎo)致心搏量減少心臟前負(fù)荷監(jiān)測(cè)在臨床治療中具有重要指導(dǎo)意義王玲玲,徐世元對(duì)胸腔內(nèi)血容量作為心臟前負(fù)荷的評(píng)價(jià)<<臨床麻醉學(xué)雜志>>2008年第24卷第05期我們需要什么？一個(gè)有效監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的方法PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷cemma現(xiàn)在是6頁\一共有31頁\編輯于星期一前負(fù)荷灌注壓CVP/PCWP容量的前負(fù)荷參數(shù)

容量反映值和灌注壓容量反映值SVV/PPV容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV7PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷cemma現(xiàn)在是7頁\一共有31頁\編輯于星期一Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-6998灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷cemma現(xiàn)在是8頁\一共有31頁\編輯于星期一Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-6999肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)MeasuringPreload灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷cemma現(xiàn)在是9頁\一共有31頁\編輯于星期一灌注壓CVP/PCWP不能正確的評(píng)估心臟前負(fù)荷相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75).

壓力不是容量！

影響因素:心室順應(yīng)性導(dǎo)管的位置(PAC)機(jī)械通氣腹腔內(nèi)高壓

灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷cemma現(xiàn)在是10頁\一共有31頁\編輯于星期一Totalvolumeofbloodinall4heartchambersLeftheartRightHeartPulmonaryCirculationLungsBodyCirculation全心舒張末期容積

GEDV

=GlobalEnddiastolicVolume容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷cemma現(xiàn)在是11頁\一共有31頁\編輯于星期一GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷cemma現(xiàn)在是12頁\一共有31頁\編輯于星期一

相比較灌注壓力，能更好的評(píng)估心臟前負(fù)荷 (GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同，容量反映前負(fù)荷不會(huì)因?yàn)闄C(jī)械通氣，腹腔內(nèi)高壓等因素產(chǎn)生誤差容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBVPiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)前負(fù)荷cemma現(xiàn)在是13頁\一共有31頁\編輯于星期一ExtravascularwatercontentofthelungPulmonarycirculationLeftHeartRightHeartLungs血管外肺水EVLW在管理前負(fù)荷中的作用EVLW=ExtravascularLungWaterBodycirculation分辨以及量化肺水腫僅有的一個(gè)在床邊獲得肺水量化值的方法對(duì)容量過度補(bǔ)充有預(yù)警功能PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水cemma現(xiàn)在是14頁\一共有31頁\編輯于星期一

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評(píng)估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrangePiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水cemma現(xiàn)在是15頁\一共有31頁\編輯于星期一

101位肺水腫病人隨機(jī)分成兩組，分別依據(jù)PCWP和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人住ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。22天15天9天**住ICU天數(shù)機(jī)械通氣天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組7天Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水cemma現(xiàn)在是16頁\一共有31頁\編輯于星期一在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139>

肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過70%時(shí)都伴隨EVLW的升高PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水cemma現(xiàn)在是17頁\一共有31頁\編輯于星期一PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水*notavailableintheUSA(p63)肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水cemma現(xiàn)在是18頁\一共有31頁\編輯于星期一EVLWI

解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下問題:綜上可以對(duì)有效治療提供有價(jià)值的幫助！肺水有多少?為什么會(huì)有這些量的肺水?PiCCO的臨床價(jià)值－監(jiān)測(cè)肺水cemma現(xiàn)在是19頁\一共有31頁\編輯于星期一PiCCO技術(shù)適用于所有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及循環(huán)狀態(tài)復(fù)雜的病人早期使用PiCCO技術(shù)，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生推薦：Applications適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域cemma現(xiàn)在是20頁\一共有31頁\編輯于星期一文本文本ICU能有效檢測(cè)：休克膿毒血癥肺損傷器官衰竭嚴(yán)重?zé)齻中g(shù)室能有效檢測(cè)：高危病人，高風(fēng)險(xiǎn)介入移植手術(shù)心臟手術(shù)能防止：圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺水腫PiCCO技術(shù)的參數(shù)可以對(duì)病人的心血管狀況(CO)，前負(fù)荷(GEDV)，后負(fù)荷(SVR)，心臟收縮能力(GEF)，肺狀況(EVLW)進(jìn)行監(jiān)測(cè)同樣使用于兒童及新生兒病人適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域cemma現(xiàn)在是21頁\一共有31頁\編輯于星期一PiCCO沒有絕對(duì)的禁忌癥！哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？cemma現(xiàn)在是22頁\一共有31頁\編輯于星期一全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動(dòng)脈瘤會(huì)造成數(shù)值偏高左向右分流時(shí)，無法進(jìn)行測(cè)量數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時(shí)血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時(shí)候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時(shí)，無法進(jìn)行測(cè)量每博量變異（SVV）只能用在完全機(jī)械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg)，并且沒有心率失常脈搏輪廓分析所得參數(shù)當(dāng)病人使用IABP時(shí)皆不可測(cè)得嚴(yán)重心率不齊哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？cemma現(xiàn)在是23頁\一共有31頁\編輯于星期一PiCCO技術(shù)可能造成的并發(fā)癥和一般動(dòng)脈穿刺所能引發(fā)的并發(fā)癥類似：PiCCO技術(shù)可能引發(fā)的并發(fā)癥?穿刺造成的傷害? 感染? 灌注收到影響PULSION建議PiCCO導(dǎo)管最多放置10天cemma現(xiàn)在是24頁\一共有31頁\編輯于星期一CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg(4-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？Apatientwithheadinjury,severeARDSandsepticshock積極的利尿+去甲腎上腺素!Xcemma現(xiàn)在是25頁\一共有31頁\編輯于星期一如何利用PiCCO技術(shù)來管理病人？

利用PiCCO的治療決策樹+可以很方便地管理病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

正常值范圍和治療決策樹來源于日常臨床工作的實(shí)踐，已經(jīng)在超過250,000個(gè)病人上成功運(yùn)用（到2004年1月）+不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐cemma現(xiàn)在是26頁\一共有31頁\編輯于星期一PiCCO的治療決策樹cemma現(xiàn)在是27頁\一共有31頁\編輯于星期一PiCCO的相關(guān)護(hù)理病情觀察觀察生命體征變化，病人意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖變化并記錄觀察股動(dòng)脈壓力波形變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理穿刺側(cè)肢體護(hù)理病人取平臥位，術(shù)側(cè)肢體保持伸直、制動(dòng)，必要時(shí)予約束帶約束或藥物鎮(zhèn)靜觀察穿刺局部有無滲血、滲液、腫脹或淤斑，保持穿刺部位清潔、干燥，發(fā)現(xiàn)滲血、滲液及時(shí)更換敷料動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管通路需要連續(xù)給予肝素鹽水沖洗管道,保持管道暢通,肝素配比為2-4u/ml,加壓袋壓力維持在300mmHg(1mmHg=0.133kPa)cemma現(xiàn)在是28頁\一共有31頁\編輯于星期一PiCCO的相關(guān)護(hù)理連續(xù)心排量校準(zhǔn)CCO監(jiān)測(cè)每8個(gè)小時(shí)進(jìn)行一次校準(zhǔn)校準(zhǔn)方法為連續(xù)打三次冰水進(jìn)行熱稀釋測(cè)量,并保存CO校準(zhǔn)CCO撤機(jī)后護(hù)理按壓病人股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)15