消化道出血專業(yè)知識(shí)講座

消化道出血中南大學(xué)湘雅醫(yī)院冷愛民消化道出血專業(yè)知識(shí)講座1/86消化道消化道出血專業(yè)知識(shí)講座2/86任何病因致消化道病變引發(fā)出血（除外口腔），主要表現(xiàn)為嘔血和便血，輕者可無任何自覺癥狀，重者可危及生命。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座3/86依據(jù)解剖部位可將消化道出血以屈氏韌帶為界分為上消化道出血和下消化道出血。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座4/86消化道出血專業(yè)知識(shí)講座5/86上消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以上消化道，包含食道、胃、十二指腸及肝、胰腺、膽道等病變引發(fā)出血，包含胃腸吻合術(shù)后空腸病變出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。

消化道出血專業(yè)知識(shí)講座6/86下消化道出血是指任何病因致屈氏韌帶以下消化道病變引發(fā)出血。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座7/86依據(jù)病因可將上消化道出血分為靜脈曲張性和非靜脈曲張性。上消化道出血死亡率在最近40年中仍維持在8%-10%。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座8/86病因：病因很多，最常見是消化性潰瘍，食管靜脈曲張破裂出血，,急性胃粘膜病和胃腫瘤。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座9/86（一）食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管異物、食管炎（反流性、憩室炎）、食管癌、食管損傷（物理損傷；食道賁門粘膜撕裂；器械檢查；異物或放射性損傷；化學(xué)損傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其它化學(xué)劑損傷等）。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座10/86食管疾病食管靜脈曲張出血約占急性上消化道出血10%，死亡率占急性上消化道出血15%。假如不治療，再出血率占50%，1年死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人20%。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座11/86胃底食管靜脈曲張破裂出血消化道出血專業(yè)知識(shí)講座12/86食管炎消化道出血專業(yè)知識(shí)講座13/86（二）胃及十二指腸疾病潰瘍病、糜爛出血性胃炎、腫瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、MALT瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周圍癌等）、血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病消化道出血專業(yè)知識(shí)講座14/86（二）胃及十二指腸疾病十二指腸憩室炎、糜爛性十二指腸炎、胃術(shù)后病變（吻合口潰瘍、殘胃潰瘍、殘胃癌等）、其它病變?nèi)纾恒^蟲病、胃及十二指腸克隆病、胃及十二指腸結(jié)核、胃及十二指腸異位胰腺等。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座15/86胃、十二指腸球部潰瘍：占上消化道出血50%，占急性上消化道出血死亡率6%。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座16/86球部潰瘍消化道出血專業(yè)知識(shí)講座17/86胃潰瘍

消化道出血專業(yè)知識(shí)講座18/86胃癌

消化道出血專業(yè)知識(shí)講座19/86MAIT淋巴瘤消化道出血專業(yè)知識(shí)講座20/86胃粘膜下恒徑動(dòng)脈綜合征又稱Dieulafoy病消化道出血專業(yè)知識(shí)講座21/86（三）肝及膽道出血罕見，感染、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、手術(shù)后。胃底及食管靜脈曲張破裂出血，肝臟及膽道疾病引發(fā)出血，大量血液流入十二指腸，造成嘔血或便血。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座22/86（三）肝及膽道出血如:肝癌,肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血；膽囊及膽道結(jié)石，膽道寄生蟲(蛔蟲)，膽囊癌，膽管癌及壺腹癌均可引發(fā)出血。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座23/86（四）胰腺疾病胰腺炎、癌等慢性胰腺炎→腫大胰腺壓迫脾靜脈→脾靜脈血栓→累及門靜脈及門靜脈高壓→胃食管靜脈曲張破裂出血。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座24/86（四）胰腺疾病急性胰腺炎→急性胃粘膜病變→出血。胃泌素瘤（胰腺非β細(xì)胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁細(xì)胞分泌大量鹽酸→潰瘍→出血。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座25/86（五）全身性疾病血液系統(tǒng)疾病、尿毒癥、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、抗凝藥過量、應(yīng)急性病變?nèi)顼B內(nèi)疾病與嚴(yán)重?fù)p傷：Cushing潰瘍、燒傷Curling潰瘍、多器官功效衰竭等。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座26/86（六）急性傳染病流行性出血熱、鉤體病、登革熱、暴發(fā)性肝炎。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座27/86上消化道出血病因以消化性潰瘍最為多見，占上消化道出血50%，占急性上消化道出血死亡率6%。其次為胃底或食道靜脈曲張破裂，約占急性上消化道出血10%，消化道出血專業(yè)知識(shí)講座28/86死亡率占急性上消化道出血15%，假如不治療，再出血率占50%，1年死亡率占60%，門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人20%，再次為急性胃粘膜病變。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座29/86臨床表現(xiàn)

一）消化道局部癥狀：惡心→嘔血→黑便

1上消化道出血是否嘔血取決于

1)量：胃內(nèi)存血大于300ml左右。

2)部位：幽門以上部位。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座30/86非絕對(duì)：如出血量小或速度較慢可不嘔血，而幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座31/86

2上消化道出血嘔血顏色取決于：量和時(shí)間。量小、時(shí)間長(zhǎng)為咖啡色；量大時(shí)間短為鮮紅色。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座32/863紅細(xì)胞中血紅蛋白經(jīng)胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋（hematin）而致嘔吐物為咖啡色。

4嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座33/86二）全身癥狀：

1貧血和血象改變：量不大但重復(fù)或連續(xù)小量出血。頭暈、頭痛、眼黑、耳鳴、乏力、心悸、氣短、食欲不振。面色蒼白、心率快、心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座34/86急性大量出血早期可無顯著改變，3～4小時(shí)后才出現(xiàn)貧血，為正細(xì)胞正血色素性貧血，24小時(shí)后網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，4～7天可達(dá)5～10%，2～5小時(shí)白細(xì)胞升高達(dá)10～20×109/L，2～3天后恢復(fù)正常。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座35/862周圍循環(huán)衰竭：短時(shí)間內(nèi)大量出血可引發(fā)循環(huán)衰竭，造成失血性休克，血壓小于70mmHg、皮膚蒼白、四肢厥冷、出冷汗。

消化道出血專業(yè)知識(shí)講座36/86上消化道出血臨床表現(xiàn)與出血量之間關(guān)系：一次出血量

500ml±------頭暈、眼黑、脈稍快、舒張壓升高1000ml±-----不安、口渴、面色蒼白四肢厥冷、出冷汗，收縮壓降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表現(xiàn)為輕度失血性休克消化道出血專業(yè)知識(shí)講座37/861500ml±-----冷淡、口渴重、面色蒼白、末端紫紺，心率100-120次/分、收縮壓降至70-60mmHg、靜脈下陷、尿量極少，表現(xiàn)為中度失血性休克消化道出血專業(yè)知識(shí)講座38/86ml±-----意識(shí)含糊甚至昏迷，皮膚花斑樣，紫紺重、呼吸困難，心率120次/分、收縮壓小于60mmHg、無、尿，表現(xiàn)為重度失血性休克消化道出血專業(yè)知識(shí)講座39/863、發(fā)燒24小時(shí)后出現(xiàn)，3～5天降致正常。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座40/864、氮質(zhì)血癥：①腸源性氮質(zhì)血癥②腎性氮質(zhì)血癥在嚴(yán)重失水和血壓降低情況下，因?yàn)槿毖⑷毖鹾偷脱萘?腎血流量、腎小球?yàn)V過率腎排泄功效均降低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥出現(xiàn)急性腎功效衰竭，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天降致正常。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座41/86診療及判別診療一）定性：確定是否上消化道出血。1排除消化道以外出血原因⑴排除來自呼吸道出血：大量咯血時(shí)，可吞咽入消化道，而引發(fā)嘔血或黑便。⑵排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史問詢和局部檢驗(yàn)。⑶排除進(jìn)食引發(fā)黑便：如動(dòng)物血，炭粉，含鐵劑藥品或含鉍劑藥物。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座42/862判斷是上消化道出血還是下消化道出血：嘔血提醒上消化道出血，血便大多來自下消化道出血。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座43/86判斷上消化道還是下消化道出血判別關(guān)鍵點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝,膽疾患病史或有嘔血史多曾有下腹部疼痛包塊及排便異常病史或便血史.出血先兆上腹部悶脹,疼痛或絞痛,嘔心、反胃中、下腹不適下墜,欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便

便血,無嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或成形,無血塊暗紅或鮮紅,稀多不成形,大量出血時(shí)可有血塊消化道出血專業(yè)知識(shí)講座44/86二）定量：出血量預(yù)計(jì)，每日消化道出血＞5～10ml糞便隱血試驗(yàn)陽性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑便。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座45/86三）定因：確定出血原因。1、臨床表現(xiàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)。2、胃鏡。3、X線檢驗(yàn)。4、其它：如DSA，SPECT等。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座46/86四）出血是否停頓判斷：以下情況提醒出血未止或再出血：1、重復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)；2、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補(bǔ)液而未見顯著改進(jìn)，或雖好轉(zhuǎn)又惡化；消化道出血專業(yè)知識(shí)講座47/863、Hb、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞連續(xù)升高；4、補(bǔ)液或尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再升高。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座48/86治療上消化道出血時(shí)大出血病情危急、改變快，必須爭(zhēng)分搶秒，采取主動(dòng)有效辦法。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座49/86一）普通辦法：臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，禁食。嚴(yán)密觀察病情改變。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座50/86二）維持有效循環(huán)血容量：快速建立有效靜脈通道，主動(dòng)輸血補(bǔ)液，確保主要臟器血氧供給。以下情況為緊急輸血指征：1、改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加緊；2、失血性休克；3、血紅蛋白低于70克/升或紅細(xì)胞比容低于25%。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座51/86三）止血辦法1、靜脈曲張性上消化道出血1）藥品：①垂體后葉素：0.2～0.4U/Min,副作用：腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗塞?？捎孟跛岣视蜕嘞潞?，每次一片，30分鐘一次。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座52/86②生長(zhǎng)抑素：施他寧：首劑250μg靜脈注射，然后250μg/小時(shí)維持。善寧：首劑100μg靜脈注射，然后25～50μg/小時(shí)維持。③止血敏立止血等。④口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座53/862）三腔二囊管壓迫止血。3）內(nèi)鏡止血：①注射硬化劑；②套扎。4）外科手術(shù)。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座54/862、非靜脈曲張性上消化道出血1）藥品：①抑酸藥品：PPI奧美啦唑

40mg/次靜脈注射使胃內(nèi)Ph值大于6為目標(biāo)。②口服去甲腎上腺素或凝血酶，甚至云南白藥。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座55/862）內(nèi)鏡治療：微波、激光、電凝、止血鋏等。3）外科手術(shù)。4）介入治療。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座56/86消化道消化道出血專業(yè)知識(shí)講座57/86下消化道

任何病因致屈氏韌帶以下消化道病變引發(fā)出血消化道出血專業(yè)知識(shí)講座58/86病因

小腸疾病:腸結(jié)核，腸傷寒，急性出血性壞死性小腸炎，小腸腫瘤,Crohn病,小腸血管瘤，小腸血管畸形，小腸憩室炎或潰瘍，腸套疊，淋巴瘤，基質(zhì)瘤，寄生蟲，過敏性紫癜。

消化道出血專業(yè)知識(shí)講座59/8642歲男性便血1周回腸中上段腫塊有潰瘍少許滲血經(jīng)口消化道出血專業(yè)知識(shí)講座60/86美藍(lán)染色后消化道出血專業(yè)知識(shí)講座61/8621歲,男性重復(fù)黑便1年半,再發(fā)5天回腸中下段憩室經(jīng)肛消化道出血專業(yè)知識(shí)講座62/86回腸中下段憩室消化道出血專業(yè)知識(shí)講座63/86憩室開口旁潰瘍消化道出血專業(yè)知識(shí)講座64/86回腸鮮血經(jīng)肛44歲男性重復(fù)便血16天消化道出血專業(yè)知識(shí)講座65/8644歲男性重復(fù)便血16天空腸鮮血消化道出血專業(yè)知識(shí)講座66/8644歲男性重復(fù)便血16天空腸距屈氏韌帶15cm腫塊經(jīng)口消化道出血專業(yè)知識(shí)講座67/86小腸基質(zhì)瘤

消化道出血專業(yè)知識(shí)講座68/8661歲男性間黑便臍周痛10月,再發(fā)7天回腸中下段血管畸形經(jīng)肛消化道出血專業(yè)知識(shí)講座69/86回腸中下段血管畸形消化道出血專業(yè)知識(shí)講座70/8661歲男性重復(fù)黑便1年空腸中上段鉤蟲腫塊經(jīng)口消化道出血專業(yè)知識(shí)講座71/86小腸鉤蟲消化道出血專業(yè)知識(shí)講座72/86小腸鉤蟲消化道出血專業(yè)知識(shí)講座73/86結(jié)腸疾病

急性細(xì)菌性痢疾，阿米巴性痢疾，非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸憩室炎，結(jié)腸癌，結(jié)腸息肉病，缺血性腸炎，結(jié)核，Crohn病，血管瘤，血管畸形，過敏性紫癜。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座74/86直腸肛管疾病

直腸肛管損傷，非特異性直腸炎，直腸息肉，直腸癌，痔，肛裂，肛瘺。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座75/86感染性出血

腸傷寒，副傷寒，鉤端螺旋體病，流行性出血熱，重癥肝炎，敗血癥，血吸蟲病，鉤蟲病等。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座76/86全身性疾病

白血病，血小板降低性紫癜，過敏性紫癜，血友病，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，維生素C及K缺乏癥，肝臟疾病等。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座77/86臨床表現(xiàn)

1便血下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅，若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則為暗紅色。肛門或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直腸腫瘤引發(fā)出血，表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座78/86出血量不多則全身癥狀不顯著，如短期內(nèi)出血量多，則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀。消化道出血專業(yè)知識(shí)講座79/86